Sa�l�k Personeli ve El Y�kama Uygulamalar�

Dr. G�ler KANRA*, Dr. Selim �NCEL**

� *� Hacettepe �niversitesi T�p Fak�ltesi, �ocuk Sa�l��� ve Hastal�klar� Anabilim Dal�, �nfeksiyon Hastal�klar� BD.

**� Sa�l�k Bakanl��� Ankara Hastanesi �ocuk Sa�l��� ve Hastal�klar� Klini�i, Ankara.

El y�kama, toplumda infeksiyonlar�n fekal-oral bula� yolunu k�rmak i�in ya�amsal �neme sahip bir uygulamad�r. Bu yolla Shigella gibi gastroenterit etkenlerinin aile i�i yay�l�m� �nlenebilmektedir (1). Son zamanlarda el y�kaman�n solunum yolu patojenlerinin (�rne�in �respiratory syncytial virus�) yay�l�m�n� da azaltt��� anla��lm��t�r (2). Hastanede belli kurallara g�re yap�lmas� gereken el y�kama, sa�l�k personelinin �ok iyi bilmesi gereken bir konudur; ��nk� el y�kama, bug�n hastane infeksiyonlar�n�n �nlenmesinde en �nemli tek uygulama olarak d���n�lmektedir (3).

TAR�H�E

El y�kaman�n hastane infeksiyonlar�n�n �nlenmesinde ne kadar �nemli oldu�u, ilk kez 150 y�l kadar �nce do�um hekimi Semmelweis taraf�ndan ortaya konmu�tur. Semmelweis, Viyana�da �al��t��� hastanede mortalite oran�n�n, do�umu hekimler taraf�ndan yapt�r�lan kad�nlarda do�umu ebeler taraf�ndan yapt�r�lanlara oranla �ok daha fazla oldu�unu (s�ras� ile %22.5 ve %2.7) saptad�. Eylem s�ras�ndaki pozisyon ya da servislerdeki hava ak�m� gibi de�i�kenlerden hi�biri, bu mortalite fark�n� a��klam�yordu. Meslekta�lar�ndan birinin postmortem muayeneyi takip eden bir yara infeksiyonu nedeni ile �lmesi, Semmelweis��, infeksiy�z bir ajan�n kadavralardan kad�nlara ta��nd��� sonucuna g�t�rd�. Bu ise ebelerin yapt�rd��� do�umlarda mortalitenin neden d���k oldu�unu a��kl�yordu; ��nk� ebeler hi�bir zaman postmortem muayene yapm�yorlard�. Semmelweis, s�k� bir el y�kama rejimi uygulad� ve maternal mortalite, �� hafta i�inde %22�den %3�e d��t� (4,5).

EL YIKAMANIN AMACI

Price taraf�ndan yap�lan ara�t�rmalar sonucu ellerde iki bakteri pop�lasyonunun bulundu�u anla��lm��t�r: Ge�ici flora ve kal�c� flora. Ge�ici flora, �evreden al�n�r ve eller �zerinde ge�ici bir s�re ta��n�r. Ge�ici floray� olu�turan mikroorganizmalar, sa�l�k personelinden hastaya ya da hastan�n v�cudunun bir b�lgesinden di�er b�lgesine aktar�labilir. Hasta bak�m�nda el y�kaman�n amac�, elin �zerinde mevcut olan ge�ici bakterilerin miktar�n�, duyarl� hastalarda infeksiyon meydana getirmeyecek d�zeye indirmektir. Kal�c� floray� olu�turan mikroorganizmalar, derinin �stratum corneum�unda bulunurlar ve giderilmeleri, f�r�alamayla bile zordur; bu nedenle �apraz infeksiyonlar�n geli�iminden sorumlu tutulmazlar (4).

Su ve sabunla ellerin y�kanmas� ile eller �zerindeki bakterilerin %90-100�� temizlenmektedir (6).

EL YIKAMA ve SA�LIK PERSONEL�NDEN HASTALARA M�KROORGAN�ZMA GE����

El y�kama ile sa�l�k personelinin elleri �zerindeki mikroorganizma say�s�n�n azalt�lmas�n�n hastalara mikroorganizma ge�i�ini azaltt���, bir �ok bilimsel ara�t�rma ile ortaya konmu�tur: Mortimer�in 1996�da yapt��� bir �al��mada bir yenido�an �nitesinde stafilokok ve streptokok ile kolonize olmu� bebeklerle, kolonize olmam��lar aras�ndaki mikroorganizma ge�i�i incelenmi�, hem�ireler kolonize gruptan kolonize olmam�� gruba ge�erken ellerini y�kamad�klar�nda mikroorganizma ge�i� oran� %43 olurken el y�kama ile bu ge�i�in minimal oldu�u g�zlenmi�tir. Case well ve Phillips�in 1977�de bir yo�un bak�m �nitesinde yapt�klar� �al��mada hem�irelerin ellerinde ve hastalar�n derisinde ayn� serotipte Klebsiella spp. saptanm��, s�k� bir el y�kama rejimi ile ta��y�c� hem�irelerin ve kolonize hastalar�n say�lar� azalm��t�r (4).

EL YIKAMA ve HASTANE �NFEKS�YONLARI

Amerika Birle�ik Devletleri�nde (ABD) hastaneye yatan her 100 hastadan be�inde hastane infeksiyonu g�r�lmekte ve bu infeksiyonlar, hastanede kal�� s�resini ortalama d�rt g�n uzatarak milyonlarca dolarl�k ek maliyet getirmektedir. Hastane infeksiyonlar�, ABD�de y�lda tahminen 60.000 �l�me neden olmaktad�r (7). Hastane infeksiyonlar�na neden olan mikroorganizmalardan en �nemlileri antibiyoti�e �o�ul diren�li gram-negatif basiller, stafilokoklar, enterokoklar ve Candida t�rleridir ve bunlar�n bir�o�u, duyarl� hastalara, yukar�da anlat�ld��� gibi, sa�l�k personelinin elleri yoluyla ge�mektedir. Patojenik gram negatif basiller, ellerde iki saati a�k�n bir s�re canl� kalabilmektedirler. Semmelweis�tan bu yana hastane infeksiyonlar�n�n s�kl���n�n el y�kama ile azalt�labilece�i g�sterilmi�tir.

SA�LIK PERSONEL�N�N EL YIKAMA SIKLI�I

Belirtilen �nemine kar��n el y�kamaya sa�l�k personeli taraf�ndan gerekli �zenin g�sterilmedi�i �al��malarla ortaya konmu�tur. Bu �al��malarda sa�l�k personelinin el y�kamaya g�sterdi�i uyum (kompliyans), ortalama %40 olarak bulunmu�tur (7). Uyumun d���k olmas�n�n olas� nedenleri aras�nda i� y�k� fazlal���, bilgi azl���, gere� yetersizli�i, �al���lan klinik, personelin infeksiyon kontrol� hakk�ndaki g�r��leri ve s�k el y�kaman�n deriye zarar verdi�i d���ncesi say�labilir; ancak bu de�i�kenlerin uyumu etkileme dereceleri tart��mal�d�r (4).

Hem�ireler, ellerini hekimlerden daha s�k y�kamaktad�rlar (8). Acil yard�m b�l�m�nde yap�lan bir �al��mada hem�irelerin ellerini 146 temas�n %58.2�sinde y�kad�klar�, asistan hekimlerde ise bu oran�n 129 temasta %18.6 oldu�u saptanm��t�r. Bu fark�n nedeni olarak, hem�irelik e�itiminde el y�kaman�n daha s�k vurgulanmas� g�sterilmi�tir (9).

EL YIKAMA SIKLI�INI ARTIRMAYA Y�NEL�K G�R���MLER

El y�kama, yaz�l� levhalarla te�vik edilmelidir. Lavabolar; odan�n i�inde veya hemen d���nda bulunmak �zere her hastan�n odas�nda, arabezi de�i�tirilen yerlerde ve tuvalette bulunmal�d�r. Kirlendi�inde veya g�nde bir kez dezenfekte edilmelidir. Otomatik lavabolar ve �disposable� havlular, daha iyi bir infeksiyon kontrol� sa�larlar (10). El kurutma makinalar�, filtrelerinin zamanla mikroorganizmalarla doyarak bunlar� d��ar� verebilmesi riski nedeni ile tercih edilmemelidir (11).

Sa�l�k personeline e�itim verilmesi, performans geribeslemesi (�feedback�) ve otomatik lavabolar gibi giri�imler; el y�kama s�kl���n� arzu edilen d�zeye ��karamamaktad�r. Bunlardan en etkilisi performans geribeslemesidir. Performans geribeslemesi, g�zlemi yap�lan sa�l�k personeline, el y�kama -ve y�kamama- s�kl���n�n d�zenli periyodlarla duyurulmas�d�r. Tibbal�s taraf�ndan pediatrik yo�un bak�m �nitesinde yap�lan bir �al��mada bariz g�zlem ile sa�l�k personelinin hasta ile temas etmeden �nceki el y�kama oran� %12.4�ten %32.7�ye ��km��, performans geribeslemesi s�ras�nda %68.3�e kadar y�kselmi�, ancak geribeslemenin kesilmesinden sonra %54.6�ya gerilemi�tir (12).

Bir ba�ka y�ntem olarak subliminal stim�lasyon d���n�lm��, bu ama�la iki ayr� yo�un bak�m �nitesinden birindeki sa�l�k personeline �evresel bir sesin gizledi�i ve ancak bilin�alt� d�zeyinde alg�lanabilecek kadar az �iddette el y�kama telkinleri yap�lmas�, di�er �nitenin ise yaln�zca �evresel ses yay�n� ile kontrol olarak b�rak�lmas� planlanm��, ancak ara�t�rma, ara�t�rmay� planlayanlarca t�bbi eti�e uygun olmad���na karar verilerek uygulamaya konmam��t�r (7).

El y�kama uyumunun 1.5-2 kat�na ��kmas� ile hastane infeksiyonu s�kl��� %25-50 oran�nda azalt�labilecektir (7).

EL YIKAMA TEKN���

El y�kama sabun, deterjan veya dezenfektan ile olmal�d�r; yaln�zca su ile yeterli dekontaminasyon sa�lanamayabilir (6).

Eller y�kan�rken kol saati ve b�t�n tak�lar ��kar�lmal�d�r. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), el y�kamay� �ellerin t�m y�zeylerinin k�p�kle kaplanarak en az 10 saniye boyunca ovalanmas�� olarak tan�mlamaktad�r. El y�kaman�n standart prosed�r�nde (�ekil 1) eller

(A) Avu�lar birbirine de�ecek �ekilde,

(B) Sa� avu� sol el s�rt�n�n �zerinde, sol avu� sa� el s�rt�n�n �zerinde,

(C) Parmaklar birbirine ge�mi� olarak avu�lar birbirine de�ecek �ekilde,

(D) Parmaklar birbirine biti�ik olacak �ekilde parmak s�rtlar� di�er elin avucunun i�inde,

(E) Sa� ba�parma��n sol avu� i�inde rotasyonel hareketlerle ovalanmas�, sol ba�parma��n sa� avu� i�inde rotasyonel hareketlerle ovalanmas�,

(F) Sa� elin parmak u�lar�n�n sol avu� i�inde rotasyonel hareketlerle ovalanmas�, sol elin parmak u�lar�n�n sa� avu� i�inde ratosyonel hareketlerle ovalanmas� �eklinde be�er kez ileri ve geri hareket ettirilmelidir (13).

El y�kama s�resinin ne kadar olmas� gerekti�i tart��mal�d�r. Meengs ve arkada�lar�n�n �al��malar�nda bulunan 9.5 saniyelik ortalama s�renin yeterli olmad��� d���n�lmektedir. CDC�ye g�re elleri, g�r�n�r derecede kirli olmad�k�a, 10 saniye boyunca iyice y�kamak ve sonra iyice �alkalamak yeterlidir (9). El y�kama s�resi olarak 20 sa- niyeyi ve 30 saniyeyi �neren yazarlar da vard�r (14,15). Musluk, ellerin yeniden kontaminasyonunu �nlemek i�in tercihen bir ka��t havlu par�as� ile kapat�lmal�d�r. Otomatik, dirsek veya ayakla a��l�p kapat�lan musluklar tercih edilmelidir.

Eldiven; y�ksek maliyeti, mikroorganizmalar i�in �l�k ve nemli bir ortam yaratmas� ve vir�sleri ge�irebilmesi nedeniyle el y�kaman�n yerine de�il, sadece endike oldu�u durumlarda kullan�lmal�d�r. �drar, d��k�, kusmuk, g�zya��, nazal sekresyon, oral sekresyon ile temasta ve bebek alt� de�i�tirmede yaln�zca el y�kama yeterlidir. Kan ve kan ile kontamine s�v�larla temasta, ent�basyon, endoskopi, dental giri�imler, yara irigasyonu, flebotomi, arteriyel giri�im, vask�ler kateter konmas�, trakeostomi bak�m�, kullan�lm�� aletlerin temizlenmesi, lomber ponksiyon, plevra ve periton gibi bo�luklar�n ponksiyonu yap�l�rken mutlaka eldiven giyilmelidir (10,11). Eller, eldiven giyilip giyilmedi�ine bak�lmaks�z�n, hasta ile temas �ncesinde ve sonras�nda y�kanmal�d�r (8).

Bir �al��mada aseptik el y�kama ile, y�kanmam�� ellerin �zerine giyilmi� steril olmayan eldivenin mikroorganizma say�s�n� benzer oranda azaltt�klar� g�r�lm��t�r. Aseptik eldiven giyme tekni�inin, daha �nce antiseptik olarak el y�kaman�n veya steril eldivenin sa�lad��� bir katk� yoktur (14).

EL YIKAMADA KULLANILACAK MADDELER

�zel bir endikasyon yoksa eller, sade sabun ve su ile y�kanmal�d�r (16). S�v� sabunlar, gram negatif basillerle kontamine olma riskleri az oldu�undan, tercih edilmelidirler (11). Klorheksidin gibi antimikrobiyal �r�nler, ancak y�ksek riskli hastalar i�in (�rne�in yo�un bak�m �nitelerinde ve n�ropenik hastalar�n bak�m�nda) kullan�lmal�d�r (10).

KAYNAKLAR

  1. Gilman RH, Marquis GS, Ventura G, et al. Water cost and availability: Key determinants of family hygiene in a Peruvian shantytown. Am J Public Health 1993;83:1554-8.
  2. Hornstrup Mk, Trommer B, Siboni K, et al. Nosocomial respiratory syncytial virus infections in a paediatric department. J Host Infesc 1994;26:173-9.
  3. Zimakoff J, Ston-nark M, Larsen SO. Use of gloves and handwashing behaviour among health care workers in intensive care units. A mttlticentre in- vestigation in four hospitals in Denmark and Norway. J Hosp Infect 1993;24:63-7.
  4. Gould D, Wilson-Bamett J, Reani E. Nurses� infection-control practice: Hand decontamination, the use of gloves and sharp �instruments. Int J Nurs Stud 1996;33:143-60.
  5. Pritchard RC, Raper RF. Doctors and handwashing- instilling Semmelweis�message. MJA 1996; 164:389-90.
  6. Khin-Mating-U, Myo-Khin, NYLIRt-Nyunt-Wal et al. Risk factors for persistent diarrhoea and malnutrition in Bunnese children II- behaviour raleted to feeding and washing. J Trop Pediatr 1994;40:44-6.
  7. Edmond Nffl, Wenzel RP. Ethical considerations in the use of subliminal stimulation to improve handwashing compliance- scientific utility versus autonomy of the individual. Infect Control Hosp Epidemiol 1993;14:107-9.
  8. Turner J. Hand-washing behavior versus hand washing guidelines in the ICU. Heart Lung 1993;22:275-7.
  9. Meengs MR, Giles BK, Chisholm CD, et al. Hand washing frequencyin an emergency department. Ann Emerg Med 1994;23:1307-12.
  10. Kanra G. �ocukluk �a��nda hastane enfeksiyonlar�n�n �nlenmesi. In: Akal�n HE (ed). Hastane �nfeksiyonlar�. Ankara: G�ne� kitabevi 1993:214-23.
  11. Marcil WM. Handwashing practices amogn occupational therapy personnel. Am J Occup Their 1993;47:523-8.
  12. Tibbals J. Teaching hospital medical staff to hand- wash. MJA 1996;164:395-8.
  13. Bellamy K, Alcock R, Babb JR et al. A test for the assesment of �hygienic� hand disinfection using rotavirus. J Hosp Infect 1993;24:201-10.
  14. Rossoff LJ, Borenstein M, Isenberg RD. Is hand- washing really needed in an intensive care unit? Crit Care Med 1995;23:1211-6.
  15. Field EA (ed). Hand hygiene, hand care and hand protection for clinical dental practice. Recommendations of the European Panel for Infection Control in Dentistry (EPICD) (Working Group on Clinical Practice). Br Dental J 1994;176:129-34.
  16. Davies JG, Babb JR, Bradley CR, Ayliffe AJ. Preliminary study of test methods to assess the virucidal activity of skin disinfectants using poliovirus and bacteriophages. J Hosp Infect 1993;25:125-31.

YAZI�MA ADRES�:

Prof. Dr. G�ler KANRA

Hacettepe �niversitesi T�p Fak�ltesi

�ocuk Sa�l��� ve Hastal�klar� Anabilim Dal�

�nfeksiyon Hastal�klar� Bilim Dal�

Hacettepe - ANKARA