Hastane K?kenli Pn?moni: Korunma

Dr. Dilek ARMAN*

* Gazi ?niversitesi T?p Fak?ltesi, Klinik Bakteriyoloji ve ?nfeksiyon Hastal?klar? Anabilim Dal?, Ankara.

Hastane k?kenli pn?moni (HKP)?lerin ?nlenebilmesi ya da daha do?ru bir ifade ile s?kl???n?n azalt?lmas? i?in ?ok de?i?ik kontrol y?ntemlerinin birarada uygulanmas? gerekebilir. Etkin olabilecek stratejiler geli?tirilebilmesi i?in epidemiyolojinin, ?zellikle de risk fakt?rlerinin bilinmesi gereklidir. HKP ?o?unlukla sekonder endojen floradan kaynaklan?r. Sekonder endojen floran?n geli?iminde, bunlara ba?l? infeksiyon ve epidemilere yol a?an ekzojen ?apraz bula? kaynaklar?n? di?er hastalar, kolonize sa?l?k personeli, kontamine yiyecek ve hastane ekipman? olu?turur. Patogenez kar???k oldu?undan hastaya bak?m veren t?m personelin hastane k?kenli pn?moni geli?mesi i?in bilinen risk fakt?rlerini elimine edecek ?ekilde ?al??mas? gereklidir. HICPAC??n (Hospital Infection Control Practices Advisory Committee) ?nerilerinde de hastane personeli e?itiminin etkin bir infeksiyon kontrol program?n?n?n ana yap?s?n? olu?turaca?? belirtilmektedir (1). El y?kama al??kanl???n?n geli?tirilmesi ile HKP s?kl???n?n %57 oran?nda azalt?labilece?i belirlenmi?tir (2). Ancak ba?l?ca ?o?ul diren?li bakteriler ile infekte veya kolonize hastalar?n izolasyonu, asepsi ve dezenfeksiyona ?zen g?sterilmesi, antibiyotik kontrol?, ?evredeki mikrobiyal rezervuarlar?n kald?r?lmas?ndan olu?an infeksiyon kontrol ?nlemleri nozokomiyal pn?monilerin ?nlenmesinde yetersiz kalmaktad?r (1,3).

GENEL PRENS?PLER

Hastan?n pn?moni riskini artt?ran altta yatan hastal?k, gerekli medikal tedavi ve invaziv tan?sal giri?im gibi pek ?ok fakt?r tamamen ortadan kald?r?lamaz. Ancak risk gruplar?na pn?mokok ve influenza a??lar?n?n yap?lmas? hospitalizasyonu ve bu etkenlerle meydana gelebilecek HKP s?kl???n? azaltacakt?r (1,4).

Hastanede ve yo?un bak?mda kal?? s?resinin HKP riskini artt?ran ba?l?ca fakt?r oldu?u bilinmektedir (5,6). Bu nedenle gereksinimi kalmayan hasta yo?un bak?mda tutulmamal?d?r. HKP?nin en aza indirilmesi i?in her biri ba?l? ba??na infeksiyon i?in risk fakt?r? olabilecek mekanik ventilasyon, ent?basyon, invaziv giri?im, parenteral veya enteral t?p ile besleme gibi do?al bariyerlerin hasarlanmas?na yol a?abilecek prosed?rler m?mk?n olan en k?sa s?rede sonland?r?lmal?d?r (1,7). Oral ent?basyon ile kar??la?t?r?ld???nda istatistiksel olarak anlaml? olmasa da nazotrakeal ent?basyon ile sin?zit s?kl???n?n artt??? saptanm??t?r (8). Sin?zit HKP?ye ?nc?l?k edebilece?inden orotrakeal ent?basyon tercih edilebilir.

Antibiyotik kullan?m?n?n ventilat?r ile ili?kili pn?moni i?in risk fakt?r? oldu?u bilinmektedir. Bu nedenle gereksiz antibiyotik uygulamalar?ndan ka??n?lmal?d?r.

HASTANIN BESLENMES?

Maln?trisyon da HKP geli?mesi i?in risk fakt?rlerindendir. Bu nedenle hastan?n beslenme ko?ullar?n?n sa?lanmas? gereklidir.

Parenteral beslenen hastalarda yo?un bak?m ?nitesindeki izlem s?ras?nda enteral yolla beslenen hastalara oranla pn?moninin daha k?sa s?rede geli?ti?i belirlenmi?tir (9). Jejunostomi t?p? ile veya distal enteral beslenen hastalara g?re de parenteral beslenme ile HKP s?kl??? artmaktad?r. Gastrik t?p ile beslenen hastalarda gastrik pH ve hacim art???, kolonizasyon riskini artt?raca??ndan ayn? farkl?l?k s?zkonusu olmayabilir. Bu nedenle devaml? veya intermittan bolus ?eklinde beslemenin bu ko?ullar ?zerine etkisi de?erlendirilmelidir. Ancak bu konuda fikir birli?i yoktur (4,10). HICPAC verilecek g?da hacim ve h?z?n?n hastan?n barsak sesleri dinlenerek ve rezid?el gastrik hacim ?l??lerek, reg?rjitasyonu ?nleyecek ?ekilde belirlenmesini ?nermektedir (1).

Orogastrik ya da nazogastrik yerle?tirilen t?m t?pler ?zofagogastrik bariyerin bozulmas?na, sonu? olarak refl? ve gastrik i?eri?in aspirasyonuna zemin haz?rlar. T?p?n ?ap? aspirasyon riskini belirleyici bir fakt?r olabilir ve k???k ?apl? t?plerle daha d???kt?r (10). Bu nedenle ?apl? t?plerle besleme tercih edilirse de bu konuda kesin bir ?neri yoktur (1,11). Dar ?apl?, fleksible t?plerle gastrik besleme 8 haftaya kadar g?venle uygulanabilir bir y?ntem olarak genellikle kabul edilir. Perkutan endoskopik gastrostomi (PEG) ya da jejunostomi (PEJ) daha uzun s?reli t?p ile beslenmesi gereken hastalarda uygulanan y?ntemler olup aspirasyon riski de nazogastrik t?p ile beslemeye oranla daha d???kt?r. Ancak yara infeksiyonu ba?ta olmak ?zere %3-29 oran?nda komplikasyon geli?imi kullan?mlar?n? k?s?tlay?c? fakt?r olabilir (10).

HASTANIN V?CUT POZ?SYONU

Torres ve arkada?lar?n?n ent?be hastalarda radyoaktif i?aretli madde ile yapt??? kar??la?t?rmal? ?al??mada hastan?n yar? oturur pozisyonda tutulmas?n?n aspirasyonu azaltt???n?, supin pozisyonda tutuldu?u s?re ile aspire edilen hacim aras?nda direkt ili?ki bulundu?unu saptam??lard?r (12). Ayn? ?al??mada mide, farinks ve bron?iyal sekresyonlardan ayn? mikroorganizman?n izole edilme oran? supin pozisyonda %68, yar? oturur pozisyonda %32 olarak belirlenmi?tir. ?zellikle oral ya da gastroenterik t?p ile beslenme s?ras?nda hastan?n supin pozisyonda tutulmas? aspirasyon riskini artt?r?c? fakt?rlerdendir. Bu nedenle hastan?n en az 30?- 45? a?? sa?layarak ba??n?n yukar?da veya yar? oturur pozisyonda tutulmas? ?nerilir (1). Ayr?ca hastan?n yatak i?inde ?evrilmesi ve m?mk?n olan her f?rsatta tam oturur pozisyona getirilmesi sekresyon birikimi, staz ve hipoventilasyonu ?nlemek i?in yararl? olabilir. Lateral ?evirmeyi sa?layan yataklar ?zellikle cerrahi travma hastalar?nda HKP?nin ?nlenmesinde yararl? bulunmu?tur (13).

VENT?LAT?R EK?PMANI

G?n?m?zde kullan?lmakta olan ve filtrelerle korunan ventilat?rler HKP i?in mikroorganizma kayna?? olu?turmasa da bu durum ventilat?r ekipman? i?in s?zkonusu olabilir. Bu nedenle solunum yolu mukozas? ile temas edecek, tekrar kullan?labilir t?m alet ve gere?ler sterilize veya dezenfekte edilmeli; kimyasal dezenfeksiyon uyguland?ktan sonra mutlaka steril su ile ?alkalanmal?d?r (1). Ge?mi?te salg?nlardan sorumlu oldu?u bilinen neb?liz?r kullan?m? bug?n genellikle gerekli g?r?lmemektedir. Gerekti?i nadir durumda da her kullan?mdan sonra y?kan?p temizlenmeli, dezenfeksiyonu sa?lanmal? ve i?ine konan suyun steril olmas?na ?zen g?sterilmelidir.

Ekipman?n t?p de?i?imi s?ras?nda sa?l?k personeli taraf?ndan kontaminasyonu s?zkonusu olabilir. S?k man?plasyonun HKP s?kl???nda art?? ile birlikte olmas? nedeni ile 48 saatten ?nce t?p de?i?imi yap?lmamas? ?nerilmektedir (1). Hess ve arkada?lar?, bu s?renin 7 g?ne ??kar?lmas? ile pn?moni s?kl???n?n artmad???n?; hatta yedi g?nden k?sa s?reli ventilasyon uygulanan hastalarda hi? t?p de?i?imi yap?lmad??? takdirde azalabilece?ini g?stermi?lerdir (14). Hastan?n sekresyonlar? nedeni ile t?p?n kontamine olmas? m?mk?nd?r ve en belirgin kontaminasyon t?p?n hastaya yak?n ucunda olu?maktad?r (15). Bu nedenle gerekli halde t?p de?i?imi s?ras?nda man?plasyona hastaya yak?n u?tan ba?layarak u?ta biriken kontamine sekresyonlar?n trakeaya ka?mas? ?nlenmelidir. Son y?llarda kullan?lan ?s?-nem de?i?tirici filtreler t?p i?inde sekresyon birikimini ?nleyebilmektedir ve kendisinin infeksiyon kayna?? olmad??? d???n?lmektedir.

Kaf ?zerinden a??lan bir arka l?men arac?l??? ile glottis alt?ndaki sekresyonun aspirasyonunu sa?layan ?zel ?ift l?menli endotrakeal t?pler kullan?larak aspirasyon ve erken HKP olgular?n?n %50 oran?nda ?nlenebildi?i saptanm??t?r. Bu y?ntemin devaml? aspirasyonun sa?land??? durumda ve ?zellikle erken HKP?lerin ?nlenmesinde etkili oldu?u belirlenmi?tir (16).

STRES ?LSER PROF?LAKS?S?

Mide hacmi ve pH?s?n?n art??? bakteri kolonizasyonuna zemin haz?rlayan fakt?rlerdir. Midede pH< 3.5 iken %40, pH4 iken %69 oran?nda gram negatif bakteri kolonizasyonu geli?mektedir (17). Midedeki kolonizasyona ikincil olarak geli?en trakeobron?iyal kolonizasyon ise %30-40 olarak belirlenmi?tir. Bu ?ekilde pn?moni geli?imi zamana ba?l? bir olayd?r ve ortalama 9 g?nl?k bir s?re gerektirir (Tablo 1). Uygun zaman dilimini i?erecek ?ekilde yap?lan ?al??malarda stres ?lser profilaksisi yap?lmayan olgularda saptanan %8 HKP s?kl???, simetidin ile %37, simetidin + antasit ile %38?e y?kselmektedir (17). Antasit kullan?m? hem mide hacmi ve hem de pH?s?n? artt?rarak kolonizasyona zemin haz?rlar. Histamin resept?r antagonistleri ise mide vol?m?n? de?i?tirmeden mide pH?s?n? artt?rarak etki g?sterir. H?cre koruyucu bir ajan olan s?kroz al?minyum s?lfat (sukralfat) enteral beslenme t?p? arac?l??? ile mideye verilmesi sonucu hasarlanm?? mide mukozas?n?n y?zeyini kaplayarak ve mukozada prostaglandin olu?umunu stim?le ederek, mide pH?s?n? etkilemeksizin koruyucu etkisini g?sterir (18). Plasebo kontroll? ?al??malarda H2 resept?r antagonistlerinin HKP s?kl???n? artt?r?c? etkileri saptanmam??t?r, ancak sukralfat plasebo ile kar??la?t?r?ld???nda ?zellikle ge? (5 g?n) HKP s?kl???n?n azald??? saptanm??t?r (19). Bunda sukralfat?n antibakteriyel etkisinin de rol oynayabilece?i d???n?lmektedir (15). ?ok say?da prospektif, randomize ?al??mada antasit, histamin (H2) resept?r antagonisti ile sukralfat aras?nda kar??la?t?rma yap?lm??t?r. Sukralfat ile profilaksi uygulanan hastalarda trakeobron?iyal salg?lardaki bakteri yo?unlu?unun %32-35 oran?nda daha az oldu?u saptanm??t?r. H2 resept?r antagonisti ile sukralfat aras?nda HKP insidans?nda belirgin farkl?l?k g?stermeyen ?al??malar?n yan?s?ra sukralfat kullan?m? ile pn?moni s?kl???n?n istatistiksel olarak anlaml? oranda azald???n? g?steren ?al??malar da mevcuttur (20-22).

T?m bu bilgiler ?????nda mide pH?s?n?n art???na neden olan ajanlar?n stres ?lser profilaksisi amac? ile kullan?lmamas? esast?r (1). Sukralfat bu ama?la g?venle uygulanabilir ancak mideye verilmelidir. Distal jejunal besleme s?ras?nda sukralfat i?in ikinci bir gastrik t?p yerle?tirmek yerine H2 resept?r antagonisti uygulamas? ?nerilmi?tir (4).

PROF?LAKT?K ANT?B?YOT?K KULLANIMI ve SELEKT?F BARSAK DEKONTAM?NASYONU (SBD)

Farkl? ?al??malarda oran? de?i?mekle birlikte HKP orofarengeal ve/veya mide kolonizasyonuna ikincil olarak geli?mektedir (9). Ge?mi? y?llarda trakeobron?iyal kolonizasyona y?nelik olarak solunum yollar?na aminoglikozidlerin topikal uygulamas? ile HKP s?kl???nda belirgin azalma sa?lanmad??? gibi bu uygulamalar?n diren? geli?imine neden oldu?u saptanm??t?r.

Orofarengeal ve gastrik kolonizasyonu azaltmak amac?yla a??z ve mide-barsak kanal?na absorbe olmayan antimikrobiyaller uygulanarak HKP s?kl???n?n azalt?labilece?ini g?steren ?al??malar mevcuttur (19,23). Polimiksin/aminoglikozid/amfoterisin-B ?o?unlukla denenen kombinasyon olup ilk 4 g?n ek olarak sistemik florokinolon veya 3. ku?ak sefalosporin uygulanabilmektedir. Ancak y?ntemin HKP ?nlenmesinde etkili olmad???n? g?steren ?al??malar da mevcuttur (24-26). Az say?daki randomize, kontroll? ?al??ma SBD?nin toplam mortaliteye etkisi olmad???n? g?stermektedir (26,27). Ek olarak gram pozitif kok ve kullan?lan ajanlara diren?li bakteri kolonizasyonuna veya infeksiyonuna neden olabilmektedir. Ayr?ca diren? geli?imine yol a?mas? konusunda da birbiri ile ?eli?en sonu?lar mevcuttur (23,28). SBD'nin rutin uygulanmamas? ancak di?er kontrol ?nlemlerinin etkisiz kald??? durumlarda ve yarar/zarar oran? g?z?n?ne al?narak uygulanmas? d???n?lebilir.

HASTANE K?KENL? V?RAL PN?MON?LERDEN KORUNMA

?nfluenza vir?s?, RSV, adenovir?s ve parainfluenza vir?s?, viral HKP?lerin %70?inden sorumludur. RSV bula??nda infekte hasta ile yak?n temas s?ras?nda solunum sekresyonlar? esas bula?ma yolunu olu?turursa da kontamine eller ve mobilyalar da bula?ta ?nemli rol oynayabilir. RSV pn?monilerinin ?nlenmesi i?in el y?kama, eldiven ve ?nl?k giyme gibi uygulamalar?n etkin oldu?u bilinmektedir. Ek olarak infekte hastan?n ?zel odada izlenmesi, hastalar?n ve personelin h?zl? testlerle infeksiyon y?n?nden taranmas?, ziyaret?i k?s?tlamas?, ?st solunum yolu infeksiyonu bulgular? olan personelin RSV infeksiyon riski ta??yan hastalara bak?m vermesinin ?nlenmesi ve bu hastalar?n hastaneye yat???n?n ertelenmesi de etkili olabilir (1). ?nfluenza i?in kontamine el ve mobilya arac?l??? ile bula?man?n HKP?nin geli?imindeki rol? tam bilinmemekle birlikte benzer ?nlemlerin yan?s?ra kardiyak ve pulmoner cerrahi giri?imlerin ertelenmesi eklenebilir (1). ?nfluenza epidemisi s?zkonusu oldu?u durumda kemoprofilaksi de d???n?lebilir.

?NFEKS?YON KONTROL ?NLEMLER? (1)

Mikroorganizma bula??n?n ?nlenebilmesi i?in sterilizasyon, dezenfeksiyon ko?ullar?n?n yan?s?ra, el y?kama ve di?er temas ?nlemleri ?nemli noktalar? olu?turmaktad?r. Esasen bunlar hastane personel e?itiminin de ana konular?n? olu?turur.

Eldiven giyilsin ya da giyilmesin mukoza; solunum sekresyonu veya solunum sekresyonu ile kontamine maddelere; endotrakeal veya trakeostomi t?p? olan hastaya ve bu hastada kullan?lan herhangi bir solunum gereci ile temas sonras?nda eller mutlaka y?kanmal?d?r.

Solunum sekresyonlar? veya bununla kontamine madde ile temas s?zkonusu ise eldiven giyilmeli; hasta temas?ndan sonra, solunum sekresyonu veya solunum sekresyonu ile kontamine madde ya da y?zey temas?ndan sonra ve ayn? hastada daha sonra solunum sistemine ait bak?m yap?lacaksa kontamine v?cut b?lgesi temas?ndan sonra eldiven de?i?tirilerek eller y?kanmal?d?r. Bu ama?la kullan?lacak eldivenin steril olmas? gereklili?i yoktur.

Bir hastan?n solunum sekresyonlar? ile kontaminasyon s?zkonusu olabilecekse ?nl?k giyilmeli ve ba?ka bir hastaya bak?m vermeden ?nce de?i?tirilmelidir.

Dikkat edilmesi gereken bir di?er konu gerekli halde trakeostominin aseptik ko?ullarda a??lmas?, t?p de?i?iminin aseptik ko?ullarda ve steril edilmi? t?ple yap?lmas? ve aspirasyon i?in a??k sistemlerin kullan?ld??? durumlarda her defas?nda kullan?lacak t?p?n steril olmas?, ayn? hasta i?in tekrar kullan?lacaksa steril su ile temizlenmesi, hastalar aras?nda t?m aspirasyon t?p sistemlerinin de?i?tirilmesi gerekir.

?zetle; hastane k?kenli pn?monilerin s?rveyans? tan? g??l??? nedeni ile problem yaratmaktad?r; bu da infeksiyon kontrol ?nlemlerinin etkinli?inin de?erlendirilmesini g??le?tirir. Pek ?ok ?nlemin etkinli?i bu nedenle kesin de?ildir veya tart??mal?d?r. Etkinli?i bilinen ve her hastane ve servis i?in ge?erli olabilecek ?nlemlerin yan?s?ra lokal epidemiyolojik (etken patojenler, antimikrobiyal diren?, antibiyotik se?im e?ilimleri, epidemi varl???, vb) veriler do?rultusunda her kurum kendisi i?in yararl? olabilecek uygulamalar? de?erlendirmeli ve belirlemelidir.

KAYNAKLAR

  1. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia. MMWR 46 (RR-1), Jan 1997.
  2. Wiblin RT. Nosocomial pneumonia. In Wenzel RP, (Ed.) Prevention and Control of Nosocomial Infections,3rd ed,1997, Williams & Wilkins, Pennsylvania, 806-19.
  3. Weinstein RA. Failure of infection control in intensive care units: Can sucralfate improve the situation? Am J Med 1991;91(suppl 2A):132-4.
  4. Medical Section of the American Lung Association. Hospital acquired pneumonia in adults: Diagnosis, assesment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement. Am Respir Crit Care Med 1995;153: 1711-25.
  5. Kollef MH. Ventilator associated pneumonia: a multivariate analysis. JAMA 1993;270:1965-70.
  6. Beck-Sague CM, Sinkowitz RL, Chin RY, et al. Risk factors for vantilator-associated pneumonia in surgical intensive care unit patients. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:374-6.
  7. Chetchotisakd P, Phelps CL, Harstein AI. Assessment of bacterial cross-transmission as a cause of infections in intensive care units. Clin Infect Dis 1994;18:929-37.
  8. Holzapfel L, Chevret S, Madinier G, et al. Influence of long term oro-or nasotracheal intubation on nosocomial maxillary sinusitis and pneumonia: result of a prospective, randomized, clinical trial. Crit Care Med 1993;21:1132- 8.
  9. Garrouste-Orgeas M, Chevret S, Arlet G, et al. Oropharyngeal or gastric colonization and nosocomial pneumonia in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1647-55.
  10. Chandler C, Passaro E. Gastrointestinal intubation: an overwiev of complications and current role. Comp Surg 1996;13(4):22-5.
  11. Pingleton SK, Hinthorn DR, Liu C. Enteral nutrition in patients receiving mechanical ventilation. Am J Med 1986;80:827-32.
  12. Torres A, Serra-Batlles J, Ros E, et al. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: the effect of body position. Ann Intern Med 1992;116(7):540-3.
  13. Sahn SA. Continuous lateral rotational therapy and nosocomial pneumonia. Chest 1991;99:1263-7.
  14. Long MN, Wickstrom G, Grimes A, et al. Prospective, randomized study of vantilator-associated pneumonia in patients with one versus three vantilator circuit changes per week. Infect Cotrol Hosp Epidemiol 1996;17:14-9.
  15. Inglis TJJ. Pulmonary infection in intensive care units. Br J Anesthesia 1990;65:94-109.
  16. Valles J, ArtigasA, Rello J, et al. Continuous aspiration of subglottic secretions in preventing ventilator associated pneumonia. Ann Intern Med 1995; 122:179-86.
  17. Tryba M. The gastropulmonary route of infection-Fact or fiction? Am J Med 1991;91(suppl 2A):135-46.
  18. Brunton LL. Agents for control of gastric asidity and treatment of peptic ulcers. In: Goodman Gilman A, Rall TW, Nies AS, Taylor P(eds) The Pharmacological Basis of Therapeutics, 8th ed. Pergamon Press, New York,1990;897-913.
  19. Cook DJ, Laine LA, Guyatt GH, RaffinTA. Nosocomial pneumonia and the role of gastric pH: a meta-analysis. Chest 1991;100:7-13.
  20. Ben-Menachem T, Fogel R, Patel RV, et al. Prophylaxis for stress related gastric hemorrhage in the medical intensive care unit. A randomised, controlled, single blind study. Ann Int Med 1994;121(8):568-75.
  21. Driks MR, Craven DE, Celli BR, et al. Nosocomial pneumonia in intubated patients given sucralfate as compared with antacids or histamin type2 blockers: the role of gastric colonization. N Engl J Med 1987;317(22):1376-82.
  22. Kappstein I, Chulgen G, Friedrich T, et al. Incidence of pneumonia in mechanically ventilated patients treated with sucralfate or cimetidine as prophylaxis for stress bleeding: Bacterial colonization of the stomach. Am J Med 1991;91(Suppl 2A):125-31.
  23. Pugin J, Auckenthaler R, Lew DP, et al. Oropharyngeal decontamination decreases incidence of ventilator-associated pneumonia. A randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial. JAMA 1991;265(20):2704-10.
  24. Ferrer M, Torres A, Gonzales J, et al. Utility of selective digestive decontamination in mechanically ventilated patients. Ann Int Med 1994;120 (5):389-95.
  25. Brun-Buisson C, Legrand P, Rauss A, et al. Intestinal decontamination for control of nosocomial multiresistant gram negative bacilli: Study of an outbreak in an intensive care unit. Ann Int Med 1989;110(11):873-81.
  26. Gastinne H, Wolff M, Delatour F, et al. A controlled trial in intensive care units of selective decontamination of the digestive tract with nonabsorbable antibiotics. The French Study Group on Selective Decontamination of the Digestive Tract. N Engl Med 1992;326(9):594-9.
  27. Godard J, Guillaume C, Reverdy ME, et al. Intestinal decontamination in a polyvalent ICU: a double-blind study. Intensive Care Med 1990:16:307-11.
  28. Webb CH. Antibiotic resistance associated with selective decontamination of the digestive tract. J Hosp Infect 1992;22:1-5.

YAZI?MA ADRES?:

Do?. Dr. Dilek ARMAN

Gazi ?niversitesi T?p Fak?ltesi

Klinik Bakteriyoloji ve ?nfeksiyon

Hastal?klar? Anabilim Dal?

ANKARA