Koag?laz Negatif Stafilokoklar?n Neden Oldu?u Hastane ?nfeksiyonlar?

Dr. Kemal Y?CE*

* Ege ?niversitesi T?p Fak?ltesi, Klinik Bakteriyoloji ve ?nfeksiyon Hastal?klar? Anabilim Dal?, ?zmir.

Koag?laz negatif stafilokoklar (KNS) insan v?cudunun d?? ortamla temasta olan y?zeylerinde, ?zellikle deride, normal flora bakterisi olarak bulunur. 1970?lere kadar KNS olarak sadece Staphylococcus epidermidis (albus) bilinir ve hastal?k ?rneklerinden izole edildi?inde kontaminasyon olarak de?erlendirilirdi. Son 20-25 y?ldan beri bu bakteriler bir?ok hastal?k ?rne?inden izole edilmi? ve bunlar?n bir k?sm?, insanlar i?in ?nemli bir patojen grup olu?turmu?tur.

KNS?ler ?zellikle S. epidermidis, insanda ?ok ciddi infeksiyonlara neden olmaktad?r. Bu infeksiyonlar?n ?ok b?y?k bir b?l?m? hastanede geli?ir. KNS?lere ba?l? hastane infeksiyonlar?n?n ?nemi, hem artan s?kl?kla kar??m?za ??kmas?ndan hem de bir?ok antibiyoti?e diren?li olmas?ndand?r.

KNS?lerin 30 kadar t?r? vard?r ve bunlardan ?imdilik 12 tanesi insanda hastal?k ?rneklerinden izole edilmi?tir (1,2). Bunlar? novobiosine olan duyarl?l?klar?na g?re iki gruba ay?rmak m?mk?nd?r.

Organ ve sistemleri normal ?al??anlarda kolay kolay infeksiyon olu?turmazlar. Bununla beraber, imm?nyetmezlik, n?tropeni, malignite, premat?re do?um, hastanede uzun s?re yatma, bir cerrahi giri?im veya prostetik ama?l? ameliyatlardan sonra geli?en infeksiyonlar?n bir ?o?unda etken olarak kar??m?za ??karlar (3). Bu yaz?n?n konusu i?ine girmeyen, KNS?lerin neden oldu?u hastane d??? infeksiyon olarak do?al kapak endokarditleri (%2-10), eroin ba??ml?lar?nda geli?en trikuspit endokarditleri ve cinsel y?nden aktif durumda olan gen? kad?nlarda Staphylococcus saprophyticus?un neden oldu?u ?riner sistem infeksiyonlar?n? sayabiliriz.

EP?DEM?YOLOJ?

KNS?lere ba?l? hastane infeksiyonlar?nda etken kayna?? olarak ?o?unlukla hastan?n kendisini g?r?yoruz. Deri ?zerinde ve folik?ller i?inde kommensal olarak bulunan s?zkonusu bakteriler intraven?z kateter, ?shunt?, ?pace-maker?, vb. uygulamalarla yarat?lan ortamda infeksiyon olu?turabilirler (4). Hastan?n kendisinden ba?ka, hastane personeli, kontamine dezenfektanlar ve baz? cans?z materyalde infeksiyon kayna?? olabilir. Hastane k?kenli su?lar?n ?nemli bir ?zelli?i antibiyotiklerin ?o?una diren?li olmas?d?r. ?rne?in hastanede izole edilen S. epidermidis?lerde Metisilin direnci %40-60 aras?nda de?i?mektedir (1). KNS i?inde zaman zaman ciddi hastane infeksiyonlar?na neden olabilen Staphylococcus heamolyticus seyrek de olsa glikopeptid direnci de g?r?l?r (5). Hastane personeli S. epidermidis?in hastane i?inde yay?lmas?nda arac? olurlar. Bu su?lar ?nce hastan?n derisi veya mukozas?nda kolonize olup yerle?ir ve uygun ortam geli?ti?inde de infeksiyona neden olur.

PATOGENEZ

V?cudunda yabanc? cisim bulunmayan hastalarda geli?en KNS infeksiyonlar?n?n patogenezinde hastaya ve etkene ait fakt?rler rol oynar. Hastaya ait fakt?rler daha ?nce belirtildi?i gibi savunma sistemini zay?flatan durumlard?r. Bu nedenler ki?iyi virulans? ?ok az olan mikroplara kar?? bile duyarl? hale getirir. ?rne?in yenido?anlarda ve premat?relerde S. epidermidis?e kar??, eri?kinde olan opsonik aktivitenin bir b?l?m? hen?z geli?memi?tir (6). Ayr?ca do?um kilosunun ve hastanede kal?? s?resinin de infeksiyon olu?umunda rol? vard?r. Yap?lan ?al??malar do?um a??rl??? 700 gr. olan bebeklerin, do?um a??rl??? 2000 gr. olandan 44.5 kez fazla KNS bakteremisi olu?ma riski ta??d???n? g?stermi?tir (Tablo 1) (7).

KNS?de virulans fakt?rleri S. aureus?taki gibi fazla de?ildir. Bununla beraber S. epidermidis?te de bunlar?n birka?? saptanm??t?r (Tablo 2).

Yabanc? cisimlere ba?l? infeksiyonlar?n geli?iminde de yine hastaya ve mikroba ait fakt?rler rol oynar.

?nsan plazmas?nda ve intersell?ler aral?kta bulunan ve matriks proteinleri dedi?imiz baz? proteinler (laminin, transferrin, thrombosidon, kollagen, fibronektin, vitronektin, vb.) herhangi bir yabanc? cisimle temasa gelirse ona yap???r, ve ?zerini kaplar (8). Bu olay ?ok k?sa bir s?rede, dakikalar i?inde olu?ur (9). S. epidermidis?in d?? y?zeyinde b?yle proteinler ?zellikle fibronektin ve transferrin i?in resept?rler vard?r (1). Bu resept?rler arac?l??? ile yabanc? cisme yap???r (5). Yabanc? cisim infeksiyonlar?n?n olu?umunda en ?nemli olaylardan biri bu yap??mad?r (Adherence). Bundan sonra ikinci devre ba?lar. Bu devrede cismin y?zeyine yap??an stafilokoklar orada katmanlar halinde ?remeye ba?lar (Accumulation). Salg?lad?klar? s?m?ks? madde (Slime) i?inde ?o?alarak kal?n bir katman olu?tururlar. Glikokaliks de dedi?imiz bu olu?um hem bakterinin ?remesini kolayla?t?r?r, hem de onu organizman?n savunma sisteminden ve antibiyotiklerin etkisinden korur. Yap??ma ve ?o?alma iki ayr? gen taraf?ndan kodlan?r. Baz? mutantlarda ?rne?in M7 su?unda yap??ma ?zelli?i oldu?u halde, ?o?alma olmaz ve bunlar organizman?n savunma sistemine kar?? ?ok duyarl?d?rlar. Hemen elimine edilirler (10). ?reme ile ilgili olarak 140 kdaltonluk ekstrasell?ler bir protein saptanm??t?r (10). AAP (Accumulation-Associated Protein) ad? verilen bu madde stafilokok taraf?ndan sentez edilir. Ayr?ca bakterinin sentez etti?i biyomateryal i?inde yara iyile?mesini engelleyen fibroblast inhibit?rleri de vard?r (11).

Bakteri b?ylece yabanc? cisim ?zerinde ?rerken, hem onun ?zerinde hem de graft etraf?ndaki dokuda erozyona ve inflamasyona neden olarak infeksiyon ba?lat?r (12).

KNS?LER?N HASTANEDE NEDEN OLDU?U ?NFEKT?F TABLOLAR

? Yapay Kalp Kapak???? Endokarditi: Bu tip infeksiyonlar de?i?ik kurumlardan elde edilen verilere g?re %48-80 aras?nda S. epidermidis taraf?ndan olu?turulur. Daha seyrek olarak, S. hominis, S. haemolyticus, S. capitis?te endokardit etken olarak kar??m?za ??kar (2,13). Etken b?y?k bir olas?l?kla metisiline diren?li olaca??ndan tedaviye glikopeptidle ba?lamak gerekir. Do?al kapak endokarditlerinde ise antistafilokoksik penisilinlerle tedaviye ba?lanabilir. ??nk? b?yle durumlarda etken genellikle metisiline duyarl?d?r (14). Yapay kalp endokarditinin tedavisinde ilk haftada glikopeptide bir aminoglikozid kombinasyonu k?sa s?rede vejetasyonlarda sterilizasyonu sa?lar. Tedavi 4-6 hafta s?rmelidir.

? Nozokomiyal Sepsis: Ba????kl??? bask?lanm?? hastada geli?en sepsis ve katetere ba?l? sepsis ?eklinde ortaya ??kar. IV kateter uygulamalar?n?n %1-3??nde sepsis geli?ir (15). Kateterin ??kar?lmas? ve antistafilokoksik tedavi ba?lanmas? gerekir. E?er t?nel infeksiyonu yoksa seyrek olarak kateterin ??kar?lmas? ile durum d?zelebilir (16,17). Tedavi s?resi 2 haftad?r. Bu tedavi uygulamas? katetere ba?l? olmayarak geli?en sepsis i?in de ge?erlidir. ?ntraven?z uygulamalarda sepsisten ba?ka komplikasyonlarda geli?ir, tromboflebit, deri ve yumu?ak doku infeksiyonlar? bunlara ?rnektir. Tedavide antistafilokoksik sistemik tedavi, gerekiyorsa cerrahi ve yara temizli?i uygulan?r. E?er sepsis geli?mezse tedavi s?resi olarak bir hafta bile yeterli olabilir.

? Shunt ?nfeksiyonlar?: Vertik?lo-atriyal ve ventrik?lo-peritoneal ?shunt?larda infeksiyon geli?ebilir. Etkenlerin ba??nda S. epidermidis gelir. Geli?en infeksiyonda merkezi sinir sistemi tutulumuna g?re tedavi 3-4 hafta veya daha fazla s?rebilir.

? Deri-Yumu?ak Doku ?nfeksiyonlar?: Daha ?ok postoperatif yara infeksiyonlar? ve ?pace-maker? yerle?tirildi?inde, aletin yerle?ti?i cep i?inde %6 s?kl?kla infeksiyon geli?ebilir. ?Pace-maker? ??kar?l?r ve sistemik antistafilokoksik tedavi uygulan?r. Ayr?ca epidural blokaj giri?imlerinden sonra bazan S. epidermidis?e ba?l? epidural abseler geli?ir (18).

? Eklem Protezleri ile ?lgili ?nfeksiyonlar: Burada etken olarak ba?? S. aureus ?eker. ?kinci s?rada S. epidermidis vard?r. Tedavide protezin ??kar?lmas?, dolgu maddesinin temizlenmesi gerekir. Kom?u dokularda da debridman yap?l?r ve sistemik antistafilokoksik tedaviye ba?lan?r. ?nfeksiyon s?nd?kten sonra protez yenilenir. Tedavi genelde 6 haftad?r fakat 6 aya kadar uzayabilir.

? Vask?ler Graft ?nfeksiyonlar?: Daha ?ok aorta-femoral graft uygulanmaktad?r. Bir g?zleme g?re infeksiyon geli?me s?resi 29 ay? bulmaktad?r ve etken %32 s?kl?kla S. epidermidis?tir (19). Graft?n ??kar?larak yenilenmesi gerekir. Son zamanlarda so?ukta korunmu? aorotik allograflar?n insitu replasman? da vask?ler graft infeksiyonlar?n?n tedavisinde ba?ar?yla kullan?lmaktad?r (20).

? Endoftalmit: Katarakt ameliyatlar?ndan sonra yerle?tirilen lens implant?nda infeksiyon geli?ebilmektedir. Bu tip infeksiyonlarda da ba?l?ca etken S. epidermidis?tir. Burada bakteri y?zeyi ile polimerin y?zeyi aras?nda varolan hidrofobisite bakteri yap??mas? ile parelellik g?stermektedir (21). Bakteri lensi olu?turan polimer ?zerinde kolonize olarak infeksiyon ba?lat?r (22). Lensin ??kar?lmas? ile beraber lokal ve genel antistafilokoksik tedavi ba?lan?r. Ayn? durum estetik ama?la v?cudun ba?ka yerlerine yerle?tirilen slikon ameliyatlar?ndan sonra da g?r?l?r ve ayn? ?ekilde tedavi edilir (23).

? Pediatrik ?nfeksiyonlar: Yenido?an kliniklerinde, premat?relerde S. epidermidis ?nemli bir sepsis etkenidir ve ?o?unlukla metisiline diren?lidir (24). Bu nedenle tedaviye glikopeptidle ba?lanmal?d?r.

Devaml? ayaktan peritoneal diyaliz uygulanan hastalarda da zaman zaman S. epidermidis?e ba?l? peritonitler olu?abilmektedir. Tedavi antistafilokoksik antibiyotik uygulamas?d?r ve genellikle tedaviye iyi yan?t al?n?r.

? Koruma: Baz? ?nlemler al?p bunlar? uygulamakla KNS?ye ba?l? hastane infeksiyonlar?n?n insidans?n? azaltabiliriz:

? Bakteri genelde deride oldu?undan herhangi bir invaziv giri?imden ?nce lokal antisepsi, etkili bir antiseptikle ve deneyimli ki?iler taraf?ndan yap?lmal?d?r. Antiseptik olarak klorhekzidin alkol sol?syonu, povidon iyota tercih edilmelidir (18).

? Bakteri hastane personeli taraf?ndan bula?t?r?labilir. Bunu ?nlemek i?in personel aras?nda el antisepsisi uygulamas? ?d?ns?z takip edilmeli ve gerekti?i yerlerde eldiven kullan?lmal?d?r.

? Yabanc? cisim infeksiyonunu azaltmada, kullan?lacak graft?n yap?s?n? bilmemizde yarar vard?r. ?rne?in Dacron graftlar, lokal h?cresel imm?niteyi bask?lad??? halde polytef graftlarda bu aktivite yoktur (25). Ayr?ca kateterlere, graftlara ve prostetik cihazlara bakteri kolonizasyonunu ?nlemek veya en aza indirmek i?in bu maddelerin antibiyotik veya dezenfektanlarla kaplanmas? olduk?a iyi sonu?lar vermi?tir (26,27,28).

KAYNAKLAR

  1. Peter G, Erft Cvan, Herman M. ?nfeksiyon patojeni olarak koag?laz negatif stafilokoklar?n de?i?en paterni. ?nfeksiyon Hastal?klar? G?ndemi. Eyl?l 1995;13.
  2. Howard BJ, Kloss WE. Staphylococci in clinical and pathogenic Microbiology edited by Howard BJ, Tilton RC, et al. The CV Mosby Comp. St. Louis. 1987;238.
  3. Friedman LE, Broon AE, et al. Staphylococcus epidermidis septisemia in children with Leukemia and Lymphoma. Am Jou Dis Child 1984;138:715.
  4. Oppenheim BA. Infection in the Intensive Care Unit? Management of Bacterial Infectious: Hospital Acquired Infection Part 2. Current Med Literature 1995;18.
  5. Veach LA, et al. Vancomycin Resistance in Staphylococcus haemolyticus Causing Colonisation and Bloddstream Infection. J Clin Micr 1990;28:2064.
  6. Fleer A, Gerards LJ, Aerts P, et al. Opsonic Defense to Staphylococcus epidermidis in the Premature Neonate Jon. Inf Dis 1985;152:930.
  7. Freman J, Platt R, Epstein ME, et al. Birth weight and length of stay as Determinants of Nosocomial Coagulase Negative Staphylococcal Bacteremia in Neonatal Intensive Care Unit Populations Potential for Confounding. Am Jour Epidemiology 1990;132:1130.
  8. Lundbey F, Schliamsen S, Ljungh A. Vitronectin may mediate staphylococcal adhesion to polymer surface in perfusing human cerebrospinal fluid. J Med Microb 1997;46:285.
  9. Peters G. The changing clinical pattern of staphylococcal Infection and the role of Clindamycin as an anti staphylococcal agent 7th ECM?D Congress, Vienna Austria, 1995.
  10. Peters G, Hussain M, Herrman M, et al. A 140 kilodalton extraselluler protein is essantial for the accumulation of Staphylococcus epidermidis strains on surfaces. Infec Immun 1997;65:519.
  11. Henke PK, et al. Bacterial products primarily mediate fibroblast inhibition in biomaterial Infection. J Surg Res 1998;74:17.
  12. Peters G, Locci R, Pulverer G. Adherence and growth of coagulase-negative staphylococci on surfaces of intravenous catheters. J Inf Dis 1982; 146:479.
  13. Bandres JC, Daroviche RD. Staphylococcus capitis endocarditis: A new cause of an old disease CID 1992;14:366.
  14. Caputo GM, Archer GL, et al. Native valve endocarditis due to coagulase-negative staphylococci. A J Med 1987;83:619.
  15. Akan ?A. ?ntravask?ler Kateter ?nfeksiyonlar Hastane ?nfeksiyonlar? Dergisi. 1997;1(3):121.
  16. Sanz AM. Staphylococcus epidermidis Infectious in acut myeloblastic leukemia patients fitted with Hickman catheters. The Lancet 1983, Nov 19, 1191.
  17. Garath J. Gram positive infectious in the ICU 7th Europan Congr. Of clinical Microbiology+Infec Diseases Vienne Austria 26-30 March 1995.
  18. Sato S, Sahuragi T, Dank K. Human skin flora as a potential source of epidural abssces. Anesthesiology 1996;85:1276.
  19. Henke PK, Bergamini TM, Rose SM, et al. Current options in prosthetic vascular graft ?nfection. Am Surg 1998;64:39.
  20. Kwasalla G, Goeau-Brissoniere O, Leflonvetal Tretment of vascular graft ?nfection by insitu replacement with cryopreserved aortic allografts: An experimental study. J Vasc Surg 1998;27:89.
  21. Schloricke E, et al. Adherence of staphylococci of different hydrophobicity. Study of various intraocular lenses. Ophthalmology 1997;94:785.
  22. Jansen B, Hartmann C, et al. Late onset of endophtholmitis associated with intraocular lens: A case of molecularly proved S. epidermidis aetiology. Br J Oph 1991;75:440.
  23. Ahn CY, Ko CY, Wogen EA, et al. Microbial evaluation: 139 implants removed from symptomatic patients. Plas Recorstr Surg 1996;98:1225.
  24. Baumgart S, Hall SE, et al. Sepsis with coagulase-negative staphylococcci in critically ill newborns. Am Jr Dis Child 1983;137:451.
  25. Henke PK, et al. Staphylococcus epidermidis graft infection is associated with locally suppressed major histocompatibility complex Class II and elevated MAC-1 expression. Arch Surgery 1997;132:894.
  26. Daroviche RO, Green G, Mansomi. Antimicrobial activity of antiseptic-coated orthopaedic devices. ?nternational. Jour of Antimicrobial Agent 1998;10:83.
  27. Whalen RL, Caic, Thompson LM, et al. An infection inhibitory urinary catheter material. ASAIOJ 1997;43:842.
  28. GD Kamal, DD Divishek, Kumar GG, et al. Red?ced intravascular catheter-related infection by routin use of antibiotic bonded catheters on a surgical intensive care unit. Diagnotic Microbiology and Inf Diseases 1998;30:145.

YAZI?MA ADRES?:

Prof. Dr. Kemal Y?CE

Ege ?niversitesi T?p Fak?ltesi

Klinik Bakteriyoloji ve ?nfeksiyon

Hastal?klar? Anabilim Dal?

?ZM?R