Nozokomiyal Fungemiler

Dr. Salih HO?O?LU*

* Dicle ?niversitesi T?p Fak?ltesi, Klinik Bakteriyoloji ve ?nfeksiyon Hastal?klar? Anabilim Dal?, Diyarbak?r.

Nozokomiyal infeksiyonlar i?inde fungal infeksiyonlar morbidite ve mortalitenin ?nemli bir nedenidirler. Son onbe? y?l i?inde fungal infeksiyonlar?n ve buna ba?l? olarak fungemilerin nozokomiyal infeksiyonlar i?indeki pay? artm??t?r. Yatan hastalar?n hastal?klar?n?n ciddiyeti, invaziv prosed?rlerin, aletlerin ve antimikrobiyal ajanlar?n kullan?m?ndaki art??lar bu art???n nedenidir (1). Fungal infeksiyonlar?n ?o?una tan? ancak otopsiyle konulabilmektedir (2).

ABD?de ?National Nosocomial Infectious System (NNIS)?in bildirdi?i bir ?al??mada yakla??k d?rt y?l boyunca toplanan verilere g?re nozokomiyal infeksiyon etkenleri i?inde kandida t?rleri hastane genelindeki nozokomiyal infeksiyon nedenleri aras?nda alt?nc? s?kl?k s?ras?nda yer al?rken yo?un bak?m ?nitelerinde d?rd?nc? s?rada yer almaktad?rlar. Kandida t?rleri sepsis etkenleri i?inde koag?laz negatif stafilokoklar, Staphylococcus aureus ve enterokoklardan sonra d?rd?nc? s?rada yer almaktad?r (3). ?lkemiz verilerini yans?tacak geni? ?apl? ?al??malar yap?lmam??t?r ve bu konuda yeterli veri bulunmamaktad?r. Bu derlemede nozokomiyal sepsisler i?inde funguslar?n yapt??? infeksiyonlar g?zden ge?irilmektedir. Ama?, dikkatlerin bu infeksiyonlara ?ekilerek verilerinin daha iyi toplanmas? ve dolay?s?yla korunma, tan? ve tedaviye katk?da bulunmakt?r.

ETYOLOJ?

Nozokomiyal fungemi (NF) etkenleri i?inde Candida t?rleri en s?k kar??la??lan etkenlerdir. C. albicans, C. parapsilosis, C. lusitaniae ve C. tropicalis en s?k g?r?lenleridir. Bunlar?n yan?nda C. guillermoondii ve C. krusei?de g?r?lmektedir. Torulopsis glabrata ve di?er Torulopsis t?rleri, Trichosporon t?rlerinden T. capitatum, T. beigelii, Cryptococcus t?rlerinden C. neoformans ve Aspergillus t?rleri etken patojenler olarak g?r?lmektedir. Aspergillus t?rleri aras?nda en ?nemlileri A. fumigatus, A. flavus ve A. terreus?tur. Katetere ba?l? sepsis olgular?nda nonalbicans kandidalar?n yan?nda Hansenula anomala ve Malassezia furfur gibi nadir funguslar?n da izole edildi?i bildirilmektedir. Fusarium t?rlerinden F. solani, F. moniliforme, F. dimerum ve F. oxysproum bildirilmi?tir (4-8).

EP?DEM?YOLOJ?

Nozokomiyal fungemilerin s?kl??? ve etkenlerin da??l?m? b?lgesel farkl?l?klar g?stermektedir. NF s?kl??? son y?llarda belirgin bir art?? g?stermi?tir. Beck-Sague ve arkada?lar?n?n NNIS verileriyle 1980-1990 aras?n? kapsayan 115 hastanenin kat?ld??? bu ?al??mada, nozokomiyal fungal infeksiyonlar?n s?kl??? 11 y?l i?inde 1000 hastada 2.0?den 3.8 infeksiyon s?kl???na y?kselmi?tir (9). Nozokomiyal fungal infeksiyonlar aras?nda fungemiler ?riner sistem infeksiyonlar?ndan sonra ikinci s?rada yer almaktad?rlar. Bu de?i?imin as?l nedeni risk fakt?rlerindeki de?i?melerdir. Bu d?nem i?inde fungemilerin pay? maj?r alan infeksiyonlar? i?inde 1980?de %5.4 iken 1990?da %9.9?a y?kselmi?tir.

ABD?de bir hastanede be? y?ll?k s?rveyans ?al??mas?nda kandida t?rleri b?t?n sepsislerin %6.5?inde etkendi. Kandida t?rleri i?inde C. albicans d???ndaki t?rlerin oran? da %25-30 civar?ndad?r. Kandida t?rleri aras?nda C. albicans??n pay?n?n gittik?e azald??? kabul edilmektedir. Bu oran 1980?li y?llar?n ba??nda %80?lerdeyken g?n?m?zde baz? hastanelerde %50?lere inmi?tir (9,10). NNIS, 1980?li y?llarda nozokomiyal kandideminin ABD?deki e?itim hastanelerinde %219 ile %487, e?itim hastanesi olmayan hastanelerde ise %75 ile %370 oranlar?nda artt???n? bildirmektedir (11).

Weinstein eri?kinlerdeki nozokomiyal sepsislerde funguslar?n %10.7 etken oldu?unu g?sterdi (12). Bu oran Avustralya?dan %7.1, Slovakya?dan kanserli hastalarda %9.5 olarak bildirildi (13,14). Katetere ba?l? fungemi ve bakteriyemi oran?n?n 1985 y?l?nda %7.7 iken 1991?de %28.8?e ??kt??? bildirildi (15). Pittet nozokomiyal septisemiler i?inde fungemilerin yerini %10 olarak bildirmektedir (16). Bunlar?n ??te ikisinde etken kandida t?rleriydi. Ba?ka bir ?al??mada fungemi olgular? i?inde C. parapsilosis ile olu?anlar?n pay?n?n %28 oldu?u bildirilmektedir (17).

D?rt aydan k???k infantlar ve yenido?anlar?n %0.9?unda ve 1500 gram?n alt?ndaki infantlar?n %4.5?inde fungemi geli?mektedir (18). Do?um a??rl??? 1500 gram?n alt?nda olan yenido?anlarda fungemi insidans?n?n %3-4 kadar oldu?u bilinmektedir (19,20). Funguslar salg?n tarz?nda nozokomiyal fungemilere de neden olabilmektedirler (4).

Hastane kliniklerine g?re da??l?ma bak?ld???nda olgular?n yakla??k %25?i cerrahi yo?un bak?m ?nitesinden, %25?i kemik ili?i transplantasyon ?nitesinden, %20?si dahili yo?un bak?m ?nitelerinden, %10?u hematoloji/onkoloji ?nitelerinden ve geri kalan %20?si de di?er kliniklerden bildirilmi?tir (21). NNIS?nin ?al??mas?nda ABD hastanelerinde fungal infeksiyonlar?n s?ras?yla en s?k olarak yan?k/travma, kardiyak cerrahi, onkoloji, y?ksek riskli bak?m, genel cerrahi, n?roloji, n?ro?ir?rji, i? hastal?klar? kliniklerinde g?r?ld??? bildirilmektedir (4).

T?rkiye?de Antalya?dan Mam?ko?lu ve arkada?lar? nozokomiyal infeksiyonlar i?inde fungemilerin oran?n? %3.6 olarak bildirdiler (22). Sani? ve arkada?lar? nozokomiyal infeksiyonlar?n %2.3??n?n nozokomiyal fungemi oldu?unu saptam??lard?r ve bu sepsisemi saptanan dokuz olgunun ikisini olu?turmaktad?r (23). Dicle ?niversite Hastanesi?ndeki nozokomiyal sepsisler i?inde fungemilerin pay? %6 kadard?r (yay?nlanmam?? veri).

R?SK FAKT?RLER? ve BULA?MA KAYNAKLARI

Nozokomiyal infeksiyonlardaki genel risk fakt?rleri nozokomiyal fungemiler i?in de ge?erlidir. Ancak nozokomiyal fungemilerde baz? fakt?rler fazla ?nem kazanmaktad?r. Nozokomiyal fungemi i?in en ?nemli ba??ms?z belirleyici fakt?rler olarak; infeksiyonlar i?in ?nceden antibiyotik kullan?lmas?, santral ven?z ya da ?ok l?menli kateter varl???, ba?ka bir anatomik alandan fungus izolasyonu, hastan?n hemodiyalize girmesi ve azoteminin olmas? say?labilir. Onkoloji ve kemik ili?i transplantasyonu yap?lan hastalarda bu risk fakt?rlerinin yan?nda n?tropeninin varl??? ?nemli bir fakt?r olmaktad?r. Bu hastalarda daha s?k olarak kandida t?rleri, Aspergillus t?rleri ve Fusarium t?rlerinin yapt??? infeksiyonlar ve fungemiler g?r?lmektedir (24,25).

Beck-Sague?ye g?re risk fakt?rleri aras?nda en ?nemlileri; santral ven?z kateter varl???, total paranteral beslenme uygulanmas? ve yo?un bak?m ?nitesinde yatmad?r (9). Santral ven?z kateterlerin y?zeyinde cilt floras? kolonizasyonu olmakta ve kullan?lan sistemik antibiyotikler di?er mikroorganizmalar? bask?larken fungal infeksiyonlar?n geli?mesini kolayla?t?rmaktad?r. Ba?ka bir ?al??mada hiperalimentasyon alan hastalar?n kateterleri, ??kar?ld?ktan sonra elektron mikroskobuyla incelendi?inde plastik y?zeyde C. parapsilosis?in olu?turdu?u biofilm ile fibr?z materyalin varl??? g?r?lmektedir. Ba?ka bir ?al??mada da C. parapsilosis?in etken oldu?u endokarditli hastalar?n prostetik kalp kapaklar?ndan al?nan kandidal h?crelerin incelenmesinde intrasell?ler fibrial matrikslerin varl??? dikkat ?ekmekteydi (27).

L?semili olmayan eri?kin hastalarda olgu-kontrol ?al??mas? ?eklindeki bir ?al??mada santral ven?z kateter varl???, ?riner kateter varl???, iki veya daha fazla antibiyotik kullan?m?, azotemi, hastan?n ba?ka hastaneden transfer edilmi? olmas?, ishal ve kandid?rinin varl??? nozokomiyal kandidemi i?in en ?nemli risk fakt?rleri olarak g?r?lmektedir (28).

Eri?kin hastalarda bula?ma kayna?? olarak C. albicans?da IV ya da peritoneal kateterler, C. tropicalis?te bunlara ek olarak genito?riner sistem, T. glabrata?da tek ba??na genito?riner sistem g?r?lmektedir. Fungemi olgular? transplantasyon yap?lan hastalar aras?nda daha y?ksektir (11). Yenido?an ve erken infant d?nemindeki ise; hiperalimentasyon, intraven?z ya? em?lsiyonlar?n?n kullan?lmas?, endotrakeal t?p ve/veya trakeostominin varl??? ve antibiyotik kullan?m? risk fakt?rleri olarak bildirilmektedir. Bu fakt?rlerin i?inde en ?nemlisi antibiyotik kullan?m s?resi olarak g?r?lmektedir (24). Wey ve arkada?lar?n?n ?al??mas?nda ilgin? olan her ayr? antibiyotik kullan?m?n?n kandidemi riskini artt?ran bir fakt?r olarak kar??m?za ??kmas?d?r (29). Sekiz farkl? antibiyotik kullanm?? olan bir hasta hi? antibiyotik kullanmayan bir hastaya g?re 79 kat fazla kandidemi riskine sahiptir. Ayn? hastan?n cerrahi yara infeksiyonundan kandida izole edilmi?se bu risk 814 kat fazla olmaktad?r. Bundan dolay? negatif kan k?lt?r? olan predispoze hastalarda fungemi d???n?lmelidir. Kolonizasyonun oldu?u durumlarda kolonizasyondan infeksiyona kadar ge?en s?re ortalama 8 g?nd?r (30).

K?L?N?K BULGULAR

Nozokomiyal fungemiler altta yatan ciddi bir hastal??? olan, klinik durumu a??r olgular olmaktad?r. Fungemilerin klinik belirtileri genellikle bakteriyel sepsislerle ayn?d?r ve bunlar bakteriyemi veya fungemiye spesifik de?ildir. Fungemi tablosuna piyelonefrit, peritonit, artrit, hepatosplenik apseler, pn?moni, miyozit, maronod?ler cilt lezyonlar?, osteomiyelit, endoftalmit, menenjit ve/veya multi organ tutulumu e?lik edebilir. Fungemi olgular? hemen her zaman yukar?da say?lan predispozan hastal?klarla birlikte olmaktad?r. Erken d?nem belirtileri nonspesifik olarak halsizlik, yorgunluk, konf?zyon, bulant?, kusma ve/veya hiperventilasyondur. Hipotermi olabilir ve bu genellikle k?t? prognozun g?stergesidir. Subjektif bir bulgu olarak hastan?n huzursuzluk hissetmesi olabilir (31,32).

Ate? ?zellikle ya?l?lar, yenido?anlar ve imm?ns?presif ila? alanlarda olmayabilir. Septik ?ok geli?memi?se ta?ikardi ve takipne olabilir veya olmayabilir. Ciltte ra?lar, embolizasyon belirtileri, kanama ve anormal koag?lasyon belirtileri g?r?lebilir. Bunun yan?nda gastrointestinal semptomlar mental konf?zyon, motor ve mental fonksiyonlarda kay?plar olabilir. B?brek belirtileri akut ve subakut d?nemde geli?ebilir. ?nfeksiyonun kaynakland??? yerdeki belirtileri ?n planda olabilir. ?nfeksiyon, ?riner sistem, cerrahi yara ya da gastrointestinal sistem kaynakl? olabilir ve bunun belirtileri g?r?lebilir (33,34).

Laboratuvarda l?kositoz ve n?trofilinin varl??? tipik olabilir. Bu hastalarda ba?lang??ta hi?bir anormal bulgu olmayabilir. L?kopeni ve n?tropeni olmas? hastan?n altta yatan hastal???na ba?l? olarak s?kl?kla kar??m?za ??kabilir. Klinikte en s?k kar??la??lan durum hastalar?n genel durumunda mevcut hastal?klarla izah edilemeyen bozukluklard?r. Antibiyoti?e ra?men d??meyen ate? fungemiyi destekler (21).

TANI

Bu olgular?n fungemi tan?s? almas? her zaman kolay olmamaktad?r. ??nk? bakteriyel infeksiyonlar?n e?lik etti?i d???n?lmektedir. Bu bakteriyel hastal?klar ortadan kald?r?lmaya ?al???lmakta ve bunun i?in yo?un antibiyotik kullan?lmaktad?r. Klinik tabloyla tan? koymak adeta imkans?zd?r. Ancak yukar?da say?lan risk fakt?rlerinin varl??? fungemiden ??phelendirebilir ve buna y?nelik ara?t?rmalara yo?unla?may? sa?layabilir. V?cutta yapay kalp kapa??, ?ant, protez gibi yabanc? cisimlerin varl??? fungemi riskini artt?r?rlar. Hastalar?n kilo kayb? subkonjuktival pete?ilerinin varl???, eritemat?z lezyonlar tarz?nda cilt d?k?nt?leri g?r?lebilir. Kalp kapak replasman?ndan birka? g?n ile birka? ay aras?nda geli?en fungemi olgular? bildirilmi?tir (26,28,35).

Tan?da en temel yakla??m hastalar?n kan k?lt?rlerinden mikroorganizman?n izole edilmesidir. Bunun i?in funguslar?n iyi ?reyebildi?i ?e?itli vasatlar kullan?lmaktad?r. Ayn? zamanda infeksiyonun kaynaklanmas? olas? v?cut b?lgelerinden uygun materyallerin (balgam, apse i?eri?i ve eks?da gibi) k?lt?rlerinin al?nmas? gerekmektedir. K?lt?rlerin antifungal tedavi uygulamas?ndan ?nce al?nmas? ve daha sonra sonu?lar negatif ise uygun aral?klarla tekrarlanmas? ?nerilir. Otomatize kan k?lt?r y?ntemleriyle funguslar?n izolasyonu i?in yap?lan ?al??malarda olduk?a iyi sonu?lar al?nmaktad?r. Bu sistemler funguslar?n izolasyonunu kolayla?t?rd? ve izolasyon oran?n? artt?rd? (36).

Karaci?er daha yo?un olmak ?zere, akci?er, ?izgili kaslar ve b?breklerin funguslar? kandan temizledi?i bilinmektedir. Bundan dolay? ?zellikle periferik venlerden fungus izolasyonu g??le?mektedir. Arterial kan al?narak yap?lan k?lt?rlerde ve lizis sentrifugasyonu ile funguslar?n kan k?lt?rlerinden izolasyonu daha kolay olmaktad?r. Dissemine kandidiyaz? olan hastalarda ortalama %40-60 oranlar?nda k?lt?rlerin negatif olabilece?i bildirilmektedir. E? zamanl? olarak bakteriyemi ve fungeminin olmas? kandida t?rlerinin izolasyonunu zorla?t?rmaktad?r. G?n?m?zde hematojen dissemine fungemilerde yayg?n kullan?lan serodiagnostik testler geli?tirilmi?tir. Bunlardan lateks y?nteminin duyarl?l??? d???kt?r. Serumda fungal D-arainitol ara?t?ran sistemler daha duyarl? olmakla beraber hen?z geli?tirilme a?amas?ndad?rlar. Serumda dola?an kandidal enolaz?n g?sterilmesine dayanan imm?nassay y?ntemi de yalanc? pozitif ve negatifleri ?ok olan bir y?ntemdir. Fungal elementlerdeki kitin ve sell?loza olan afiniteye dayal? nonspesifik ba?ka teknikler geli?tirildi ve bir?ok mikrobiyoloji laboratuvar?nda kullan?ma girdi. En son teknikler olarak DNA proplar? ve PCR kullan?m? fungal infeksiyonlar?n erken tan?s? ve epidemiyolojik ara?t?rmalar i?in yo?un olarak kullan?ma girmi? bulunmaktad?r (37).

KORUNMA ve TEDAV?

Nozokomiyal fungemilerden korunma genel hastane infeksiyonlar?ndan korunmadan farkl? de?ildir. ?zellikle risk gruplar?na temas eden personelin bu konuda e?itilmesi ve bula??n ?nlenmesi gerekmektedir. Ba?ta n?tropenik hastalar olmak ?zere risk grubundaki hastalar?n korunmas? i?in antifungal ila? kullan?m? yayg?nd?r. G?n?m?zde infeksiyon hastal?klar?n? tedavi eden hekimlerin b?y?k ?o?unlu?u d?rt ya da yedi g?nl?k geni? spektrumlu antibiyotik tedavisinden sonra hala ate?i olan n?tropenik hastalara empirik olarak amfoterisin B tedavisi ba?lamaktad?rlar. Amfoterisin B tedavisinin s?resi, klinik iyile?me ve gran?lositopeniye g?re ayarlanmaktad?r. Fungemisi olan ba?ka fokal infeksiyonu olmayan gran?lositopenik hastalara 15 mg/kg total doz ?nerilir. Gran?lositopeni yoksa doz 7 mg/kg olarak hesaplan?r. Derin yerle?iminde 22 mg/kg?dan hesaplanmal?d?r (7,37).

Amfoterisin B tedavisinin yan etkileri ve komplikasyonlar? ?nemlidir. Nefrotoksisite, elektrolit imbalans?, preksi ve bazen titremeler ?nemli yan etkileridir. Hastan?n hidrasyonunun ve renal fonksiyonlar?n?n yak?ndan takip edilmesi gerekmektedir. Yan etkileri ?nlemede antipiretik ve antihistaminikler kullan?labilir. Lipozomal amfoterisin B kullan?lan olgularda bu komplikasyonlar?n g?r?lme s?kl??? ?ok azd?r (37).

Hepatosplenik kandidiyaz klinik olarak amfoterisin B?ye diren?lidir ve genellikle doz ayarlamas? yapmay? gerektirir. Endokarditte fungal ajanlar ancak cerrahi olarak infekte dokular?n rezeke edilmesiyle ba?ar?l? olabilir. Santral ven?z kateter, diyaliz kateteri gibi kateterler varsa bunlar?n ?ekilmesi gerekebilir.

Flusitozin; persistan fungemisi, endoftalmiti, renal tutulumu ve merkezi sinir sistemi tutulumu olan hastalarda amfoterisin B ile birlikte kullan?lmaktad?r. Barsaktan iyi emilir ve % 90?? de?i?meden idrarla at?l?r. B?brek yetmezli?inde doz ayarlamas? gerekmektedir.

Son on y?l i?inde bir?ok antifungal ajan kullan?ma girdi ve bu ila?larla fungemilerin tedavisi daha kolayla?t?. Flukonazol ve itrakonazol son y?llarda amfoterisin B?ye alternatif olarak kullan?ma giren antifungallerdir. Bunlar?n funguslar?n ?o?una etkili olduklar? bilinmektedir. Flukonazolun oral ve parenteral kullan?m? bulunmaktad?r. G?n?m?zde C. krusei gibi baz? funguslar?n flukonazole diren?li olabildi?i bilinmektedir (4). Flukonazol n?tropenik olmayan hastalarda amfoterisin B kadar etkin kabul edilmektedir. Ketokonazol oral al?nmakta ve a??rl?kl? safradan at?lmaktad?r. Yan etkileri bulant?, kusma ve nadiren baz? endokrinolojik yan etkilerdir (7,33,37).

PROGNOZ ve PROGNOZU ETK?LEYEN FAKT?RLER

Fungemili hastalar?n altta yatan hastal?klar?n?n da ?l?m nedeni olabildi?i unutulmamal?d?r. Nozokomiyal fungemide prognoz multifakt?ryel olarak de?i?kenlik g?stermektedir. Altta yatan hastal?k, etkilenen organ ve sistemler, mikroorganizman?n t?r? ve diren?lili?i ?nemli olmaktad?r (38). Fungemili hastalar?n di?er sepsislilere g?re daha y?ksek mortaliteye sahip oldu?u bilinmektedir (9). Ya?, yat?? s?resi, kanser/sindirim sistemi hastal???n?n varl??? fungal infeksiyonlar?n mortalitesini artt?ran ba??ms?z fakt?rlerdir (9). Nozokomiyal kandidemilerin mortalitesi ?ocukluk ?a??nda %18 olarak bildirildi. Weinstein?in ?al??mas?nda kandidemilerde mortalite %35.8?di ve di?er etkenler aras?nda en y?ksek relatif ?l?m riskine sahipti. Wey ve arkada?lar? toplam mortaliteyi %57, fungemiye ba?l? mortaliteyi %38 olarak bildirdiler (29). Bu hastalar?n hastanede kontrol grubuna g?re yakla??k bir ay daha uzun yatt?klar? g?r?ld?. Sonu? olarak nozokomiyal fungemilerde morbidite ve mortalite olduk?a y?ksektir. Nozokomiyal fungemiler ?ld?r?c? ve pahal? infeksiyonlard?r. Bundan dolay? nozokomiyal fungemi i?in predispoze fakt?rleri ortadan kald?rmak ve riskleri azaltmaya ?al??mak, infeksiyon olu?madan ?nlem almak gerekmektedir.

KAYNAKLAR

  1. Jarwis WR. Epidemiology of nosocomial fungal infections, with emphasis on Candida species. Clin Infect Dis 1995;20:1526-30.
  2. Du B, Zhang H, Chen D. Invasive fungal infection in 3447 autopsy cases. Chung-Hua-I-Hsueh-Tsa-Chih 1996;76(5):352-4 (English Abstract).
  3. Jarvis WR, Martone WJ. Predominant pathogens in hospital infections. J Antimicrob Chemother 1991; 28:15-9.
  4. Fridkin SK, Jarvis WR. Epidemiology of nosocomial fungal infections. Clin Microb Rev 1996;9:499-511.
  5. Bodey G. The emergence of fungi as major hospital pathogens. J Hosp Infect 1988;11(Suppl A): 411-26.
  6. Solomon SL, Khabbaz RF, Parker RH, Anderson RL, Geraghty MA, Furman RM, Martone WJ. An outbreak of Candida parapsilosis bloodstream infections in patients receiving parenteral nutrition. J Infect Dis 1984;149:98-102.
  7. Uzun ?. Kanser hastalar?nda fungal infeksiyonlar: Tan? ve tedavide sorunlar, yeni yakla??mlar. Flora 1996;1:141-52.
  8. Banerjee SN, Emori TG, Culver DH, Gaynes RP, Jarvis WR, Horan T, Edwards JR, Tolson J, Henderson T, Martone WJ. Secular trends in nosocomial primary bloodstream infections in the United States. 1980-1989. Am J Med 1991;91(Suppl 3B):86-9.
  9. Beck-Sagu, Jarvis WR and National Nosocomial Infectious System. Secular trends in the epidemiology of nosocomial fungal infections in the United States, 1980-1990. J Infect Dis 1993;167:1247-51.
  10. Pittet D, Li N, Robert F, Woolson RF, Wenzel RP. Microbiological factors influencing the outcome of nosocomial bloodstream infections: A 6-year validation, population-based model. Clin Infect Dis 1997;24:1068-78.
  11. Weems JJ. Candida parapsilosis: Epidemiology, pathogenecity, clinical manifestations, and antimicrobial susceptibility. Clin Infect Dis 1992;14:756-66.
  12. Weinstein MP, Towns ML, Quartey SM, Mirrett S, Reimer LG, Parmigiani G, Reller LB. The clinical significance of positive blood cultures in the 1990: a prospective comprehensive evaluation of the microbiology, epidemiology, and outcome of bacteremia and fungemia in adults. Clin Infect Dis 1997;24:584-602.
  13. McGregor AR, Collignon PJ. Bacteraemia and fungaemia in an Australian general hospital-associations and outcomes. Med J Austral 1993;158:671-4.
  14. Kukuckova E, Studena M, Trupl J, Svec J, Kunova A, Sufliarsky J, Sorkovska D, Minarik T, Sycova Z, Krcmery V Jr. Bacteremia and fungemia in cancer patients with venous catheters. Neoplasma 1995;42:35-8.
  15. Inoue Y, Kohno S, Fujii T, Otsubo T, Mori N, Ishino T, Takase T, Kaku M, Koga H, Hara K. Clinical evaluation of catheter-related fungemia and bacteremia. Intern Med 1995;34:485-90.
  16. Pittet D, Li N, Wenzel RP. Association of secondary and polymicrobial nosocomial bloodstream infections with higher mortality. Eur J Clin Microbiol Dis 1993;12:813-9.
  17. Mayer AR, Brown A, Weintraub RA, Ragni M, Postic B. Successful medical therapy for endocarditis due to Candida parapsilosis. Chest 1978;73:546-9.
  18. Johnson D, Thompson T, Green T. Systemic candidiasis in very low-birth-weight infants (> 1500 grams). Pediatrics 1984;73:138-43.
  19. Baley J, Kliegman R, Fanaroff A. Disseminated fungal infections in very low-birth-weight infants. Clinical manifestations and epidemiology. Pediatrics 1984;73:144-52.
  20. Weese-Mayer DE, Fondries DW, Brouillette RT, Shulmas ST. Risk factors associated with candidemia in the neonata intensive care unit: a case-control study. Pediatr Infect Dis J 1987;6:190-6.
  21. Wenzel RP. Nosocomial candidemia: Risk factors and attributable mortality. Clin Infect Dis 1995; 20:1531-4.
  22. Mam?ko?lu L, G?nseren F, ?z?elik FT, Saba R, Sar?g?l F, Atakan P, G?ltekin M. Akdeniz ?niversitesi Hastanesi?nde hastane infeksiyonlar?. Hastane ?nfeks Derg 1998;2:42-5.
  23. Sani? A, Leblebicio?lu H, Nas Y, G?nayd?n M, G??l? A, G?rses N. Ondokuz May?s ?niversitesi Hastanesi?nde Hastane ?nfeksiyonlar?. Mikrobiyol B?lt 1996;30:147-52.
  24. Pfaller M, Wenzel R. Impact of the changing epidemiology of fungal infections in the 1990. Eur J Clin Microbiol Dis 1992;11:287-91.
  25. Harvey RL, Meyers JP. Nosocomial fungemia in a large community teaching hospital. Arch Intern Med 1987;147:2117-20.
  26. Marie TJ, Costerton JW. Scanning and transmission electron microscopy of in situ bacterial colonization of intravenous and intraarterial catheters. J Clin Microbiol 1984;19:687-93.
  27. Marrie TJ, Cooper JH, Costerton JW. Ultrastructure of Candida parapsilosis endocarditis. Infect Immun 1984;45:390-8.
  28. Bross J, Talbot GH, Maislin G, Hurwitz S, Strom BL. Risk factors for nosocomial candidemia: a case-control study in adults without leukemia. Am J Med 1989;87:614-9.
  29. Wey SB, Mori M, Pfaller MA, Woolson RF, Wenzel RP. Risk factors for hospital acquire candidemia: a matched case-control study. Arch Intern Med 1989;149:2349-53.
  30. Reagan DR, Pfaller MA, Hollis RJ, Wenzel RP. Characterization of the sequence of colonization of nosocomial candidemia using DNA finger-printing and a DNA probe. J Clin Microbiol 1990; 28:2733-8.
  31. Reagan DR, Pfaller MA, Hollis RJ, Wenzel RP. Evidence of nosocomial spread of Candida albicans causing bloodstream infection in a neonatal intensive care unit. Diagn Microbiol Infect Dis 1995;21:191-4.
  32. Harris RL, Musher DM, Bloom K. Manifestations of sepsis. Arch Intern Med 1987;147:1895-9.
  33. McGowan JE, Shulman AJ. Blood stream invasion. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR (eds). Infectious Diseases, Philadelphia: WB. Saunders, 1992;535-3.
  34. Krumholz HM, Sande MA, Lo B. Community-acquired bacteremia in patients with acquired immunodeficiency syndrome: clinical presentation, bacteriology, and outcome. Am J Med 1989; 86:776-9.
  35. Nguyen MH, Nguyen ML, Yu VL, McMahon D, Keys TF, Amidi M. Candida prosthetic valve endocarditis: Prospective study of six cases and review of the literature. Clin Infect Dis 1996;22:262-7.
  36. Wilson ML, Weinstein MP, Reimer LG, Mirrett S, Reller LB. Controlled comparison of the BacT/Alert and BACTEC 660/730 nonradiometric blood culture systems. J Clin Microbiol 1992; 30:323-9.
  37. Wright WL, Wenzel RP. Nosocomial Candida: Epidemiology, transmission, and prevention. Infect Dis Clin N Am 1997;11:411-25.
  38. Stein F, Trevino R. Nosocomial infections in the pediatric intensive care unit. Pediatr Clin N Am 1994;41:1245-57.

YAZI?MA ADRES?:

Do?. Dr. Salih HO?O?LU

Dicle ?niversitesi T?p Fak?ltesi

?nfeksiyon Hastal?klar? ve

Klinik Bakteriyoloji Anabilim Dal?

21280, D?YARBAKIR