Hastane ?nfeksiyonlar?n?n Hukuksal Boyutu

Dr. Ali Fuat I?IK*

* Gazi ?niversitesi T?p Fak?ltesi, Adli T?p Anabilim Dal?, Ankara.

T?p sanat?n?n uygulay?c?s? hekimler de di?er vatanda?lar gibi hukuk kurallar? i?erisinde ya?amak ve ?al??mak durumundad?r. T?p ilahi bir sanat ve bilim olarak tan?mlansa da uygulay?c?lar? i?in kazan? sa?lay?c? bir meslektir. Bu mesle?in uygulanmas?nda sa?l?k ?al??anlar?n?n hastalar?, meslekta?lar?, meslek kurulu?lar?, ba?l? bulunduklar? kurumlarla, merkezi idare ve hukuk makamlar?yla ili?kileri, yetki ve sorumluluklar?, hak ve ?devleri yasal d?zenlemelerle belirlenmi?tir. Ayr?ca etik sorumluluk gere?i ortaya ??kan t?bbi deontoloji ile hekimlerin uymas? gereken kurallar g?sterilmi?tir. T?m hekimler mesle?in uygulanmas? ile ilgili hukuk ve etik kurallar?n? iyi bilmek zorundad?r. Bunlar?n bir k?sm? deneyimle ??renilir fakat en az?ndan temel ilkelerin mezuniyet ?ncesi ya da sonras? e?itimde ?z?msenmesi gerekir. G?ksel ?deontoloji bilgileri hekimlere ?nemle tan?t?lmal? ve y?k?ml?l?klere uymaman?n riskleri hat?rlat?lmal?d?r. Bu bir gereksinimdir. ??nk? bizler, y?llar?n biriktirdi?i bir rehavet ve vurdumduymazl?k i?inde etik kayg?lar?m?z? bilmek ??yle dursun, deontoloji bilgilerimizin de ?o?unu unutmu? durumday?z. Bilelim ki ceza ve tazminat davalar? patlamas?n?n eli kula??ndad?r? demektedir (1).

Hastane infeksiyonlar?n?n adli t?p ve t?p hukukunu ilgilendiren y?nlerini t?m detaylar? ile inceleyen bir ?al??ma devasa bir hacme ula?abilir. Bu ?al??mada; t?p hukuku a??s?ndan hekimlik uygulamalar?, hastane infeksiyonlar? (H?), ?zelinde genel ?er?evesiyle aktar?lmaya ?al???lacakt?r. Sa?l?k ?al??anlar?n?n mesleki maruziyet sonucu edindikleri infeksiyon hastal?klar? ise ba?ka bir ?al??ma konusu olmal?d?r.

HEK?MLER?N HUKUKLA ?L??K?LER?

?lkemizde, 1219 say?l? Tababet ve ?uabat? Sanatlar?n?n Tarz? ?cras?na Dair Kanun (1219 SK) ve 13.1.1960 tarihli T?bbi Deontoloji Nizamnamesi (TDN) hekimlik mesle?inin y?r?t?lmesini ve hekimin hastalar? ve meslek ?rg?t? ile ili?kilerini d?zenleyen kurallar getirmi?tir. Ayr?ca Umumi H?fz?s?hha Kanunu (UHK), Sa?l?k Hizmetleri Temel Kanunu, Sa?l?k Hizmetlerinin Sosyalle?tirilmesi Hakk?nda Kanun, T?rk Ceza Kanunu (TCK), Ceza ve Hukuk Muhakeme Usul? Kanunlar? (CMUK, HMUK), Tababet Uzmanl?k T?z??? ve Y?netmeli?i, Hasta Haklar? Y?netmeli?i gibi di?er pek ?ok kanun, t?z?k ve y?netmeliklerde sa?l?k ?al??anlar?n?n uymas? gereken ya da hekimlik uygulamalar?n? belirleyen kurallar g?sterilmi?tir.

Hekimler, mesleklerini uygularken hastan?n, toplumun ve ?al??t??? kurumun hak ve ??karlar? ile ?at??an eylemlerde bulunabilirler. Bu hak ve ??karlar bir yasa yada d?zenleme ile korunmu? ise bunlar?n bozulmas?, su?u ve bundan dolay? hekimin cezai sorumlulu?unu ortaya ??kar?r. Hukuka ayk?r? eylemin sonu? ve zararlar?ndan dolay? ayr?ca hukuki sorumluluk (tazminat) g?ndeme gelir. Hukuk, ki?ilerin do?u?tan kazan?lm?? say?lan ya?am, sa?l?k gibi maddi; onur, s?r, ?zg?rl?kler, sayg?nl?k gibi manevi de?erlerini ki?ilik hakk? sayarak g?vence alt?na alm??t?r. Hekim mesle?ini uygularken ki?ilik hakk? ve onun korudu?u maddi ve manevi de?erlerle kar?? kar??ya ve i? i?edir. T?p sanat? insanlar ?zerinde iyile?tirme (koruma-tedavi) amac?yla uyguland??? i?in ki?inin yasalarca korunan ya?am?, sa?l??? bozulsa bile hekimlik uygulamalar? (her t?rl? t?bbi m?dahale) hukuken korunmu?, m?bah say?lm??t?r. T?bbi m?dahalelerin korunmas? hukuka uygun olduklar? s?rece s?z konusudur ve s?n?rs?z de?ildir. Hukuka uygunluk s?n?r? a??ld???nda hekimin cezai ve hukuki sorumlulu?u ortaya ??kar (2). Ceza hukukunda hukuka ayk?r?l?k, kamu ad?na cezaland?rma hakk?n?n kullan?lmas? ?zel hukukta ise zarar g?renin zarar?n?n tazminiyle sonu?lan?r.

Hekimlik Uygulamalar?n?n Hukuka Uygunlu?u

Her t?rl? tan? ve tedavi giri?iminin, t?bbi yard?m ve m?dahalenin hukuken korunmas? bir ba?ka deyi?le olumsuz, zararl? sonu?lar?ndan hekimin sorumlu tutulmamas? i?in:

a. Hekimin yetkili olmas?,

b. Hasta onam?n?n varl??? gereklidir.

Uygulaman?n t?p ilke ve kurallar? ile genel hukuk kurallar?na uygun olmas? gereklidir. Tedavi ve uygulaman?n t?p ilke ve kurallar?na uygunlu?u; hekimin hastas?na kar?? sadakat-zarar vermeme, ?zen, tedavi amac? ve tedavinin s?rd?r?lmesi, bilgi ve belgeleri kayda ge?irme ve saklama y?k?ml?l?klerini i?erir.

HUKUK? SORUMLULUK

Hekimlik uygulamalar?ndan do?an sorumlulu?un ?? ana unsuru vard?r. Eylemin hukuka ayk?r? veya kusurlu olmas?, sonucunda bir zarar ve zararla eylem aras?nda uygun illiyet (nedensellik) ba?? olmas? gerekir.

V?cut b?t?nl??? ve sa?l??? ?e?itli nedenlerle bozulmu? olan ki?iye yap?lan t?bbi m?dahaleler sonucu ortaya ??kan istenmeyen durumlarda sorumlulu?u ?ncelikle kusur belirler. Kusurdan s?z edebilmek i?in yapma veya ka??nma bi?iminde bir eylem olmas?; zararl? sonucun ?ng?r?lebilir ve ?nlenebilir olmas? ve beklenilen zararl? sonucu engelleyebilecek bir davran?? bi?imi varken bu ?ekilde davran?lmay?p somut olaydaki gibi davran?lm?? olmas? gerekir.

Hukuki sorumlulukta kusur belirlenirken, o i?teki orta d?zey ve nitelikteki insanlar?n normal, beklenilen davran??lar? temel al?n?r. Buna g?re hekim, uzmanl?k alan?ndaki mesleki ve teknik bilgi, ahlaki de?erler y?n?nden en az orta d?zeydeki ve nitelikteki hekimin ?zelli?i, yetene?i ve becerisine sahip olmal?d?r. Deneyim, teknik olanaklar ve olas? tehlike oran? artt?k?a daha y?ksek standartlar beklenir. Bu durumda ola?an ve orta d?zeydeki hekim ??yle tan?mlanabilir:

a.?? Tedavi nedeniyle belirli bir davran?? emreden hukuk kurallar?na (onam al?nmas?, zorunlu hallerde t?bbi yard?mdan ka??nmama, uzmanl?k s?n?rlamalar?na, hastas?na sadakat ve ?zen, tan? ve tedaviyle ilgili bilgi ve belgeleri kayda ge?irme ve saklama y?k?ml?l?klerine uyma vb.) ve bilimsel a??dan genel kabul g?rm?? t?p ilke ve kurallar?na mutlaka uyar.

b.?? ?ng?r?lebilir zararl? sonucu ?nleyebilecek; uyan?kl?k, duyarl?l?k, bilgi ve beceri sahibidir.

Sorumlulu?un bir unsuru da zarard?r. T?bbi m?dahaleler tedavi amac?na y?nelik oldu?undan ve iyile?tirmeyle sonu?lanaca?? garanti edilmedi?inden; ki?inin ya?am ve sa?l???na y?nelik kusur i?ermeyen eylem ve bu nedenle olu?an istenmeyen de?i?iklikler zarar olarak nitelendirilemez. Hekimlerin sorumlulu?unda hastan?n ya?am ve sa?l?k, meslekte kazanma g?c?, genel v?cut ?al??ma g?c? ve mal varl???nda olu?an de?i?iklikler maddi zarar?, ruhsal b?t?nl???nde, ki?isel de?erler ?zerindeki bozulma ve etkiler ise manevi zarar? olu?turur.

Hekimin kusuru nedeniyle sorumlu olabilmesi i?in zararla kusurlu davran?? aras?nda uygun nedensellik ba?? bulunmal?d?r. Hekimin t?bbi m?dahalede kusuru hastal???n veya ar?zan?n do?al geli?imini etkilemi? ve zararl? sonucun ger?ekle?mesini ?nemli ?l??de artt?rm?? ise illiyet ba?? kurulur. Ancak kusurlu davran?? olmasayd? da hastal???n do?al geli?mesi kapsam? bak?m?ndan ayn? sonucu do?urabilecekse illiyet ba??ndan s?z etme olana?? yoktur. Do?al geli?me kavram? i?inde orta d?zey ve nitelikteki hekimin uygun tedavi uygulamalar? da vard?r.

T?bbi uygulamalar sonras? tazminat davalar?nda tan?k ifadeleri, bilirki?i ve otopsi raporlar?, her t?rl? t?bbi kay?t, iddia ve savunma taraf?ndan kullan?labilir. Hukuk uygulamalar?nda kusurun, zarar ve nedensellik ba??n?n kan?tlanmas? kural olarak ma?dura y?klenmi?se de, ?zel durumlarda kusursuzlu?un kan?tlanmas? hekime veya hastaneye y?klenebilir.

Sosyal ve ekonomik geli?meler, kusurun kan?tlanmas?n?n zorla?mas? veya ?o?unlukla ?deme g?c? zay?f olan ?al??anlarda bulunmas? kusursuz sorumluluk ilkesinin kabul edilmesine yol a?m??t?r. Burada ama?, zarar g?ren ???nc? ki?ilerin korunmas? gere?iyle, belirli erki elinde bulunduran veya belirli i?letmeleri ?al??t?ranlar?, olayda kusursuz olsalar bile zarar? tazminle zorunlu tutmak ve b?ylece belirli ?nlemlerin al?nmas? i?in zorlay?c? olabilmektir.

G?n?m?zde tan? ve tedavi hizmetleri ekip halinde ?al??may?, ba?ka bran?lardan da ekipleri, hem?ire, teknisyen ve di?er yard?mc? sa?l?k personeli bulundurmay? ve hatta yemek, temizlik i?lerinde ba?ka kurulu?lar? ?al??t?rmay?, ara ?r?n ve hizmet almay? zorunlu k?lmaktad?r. Bor?lar Kanunu?na g?re ekip halinde ?al??anlar ?retilen hizmetle ili?kili olarak ???nc? ki?ilere verilen zararlardan dolay? kusur aranmaks?z?n ayr? ayr? ve hep birlikte sorumlu say?lmaktad?r. Ekip lideri di?er ?yelerin ?al??t?ran? durumunda ise ortaya ??kan zarardan kusursuz sorumluluk esaslar?nca sorumlu olacakt?r. Hekimin ekip ?yelerini atama, azletme, se?me ve denetleme g?revinin bulunmad??? durumlarda; hekim zararl? sonucun ortaya ??kmamas? i?in gerekli ?nlemleri alm??, dikkat ve ?zeni g?stermi?, yard?mc?lar?na gerekli uyar?larda bulunmu?sa ve ancak bunlar? kan?tlayabilirse sorumlu olmaz. Yaln?z kusurlu ekip ?yeleri ve onlar? ?al??t?ran hastane idaresi sorumlu olur.

Sa?l?k ?al??anlar? i?verenine kar?? (kamu, ?zel) kendisine verilen t?bbi bak?m, tan? tedavi hizmetleri ile idari i?lerin g?r?lmesinde ?zen g?stermekle y?k?ml?d?r. Kusuru sonucu ortaya ??kan zararlarda ?al??t?ranla beraber sorumludur. Zarar g?renin, zarar? yaln?z ?al??t?randan isteme hakk?n? kulland??? durumlarda zarar? ?demek zorunda kalan ?al??t?ran, ?al??anlara d?nerek kusurlar? oran?nda zarar?n tazminine ortak edebilir. Tan? tedavi s?ras?nda verilen zararlarda hekimin kusuru ile, ?al??t??? kurulu?un idari, mali, teknik eksiklikleri ve ?al??t?rd??? di?er personelin kusurunun da pay? ve etkisi oldu?u durumlarda, hekim ve di?er personelin ?al??t?rana kar?? sorumlulu?u kendi kusur dereceleriyle s?n?rl?d?r.

Anayasam?z devlete sa?l?k hizmetleri nedeniyle geni? g?revler y?klemi?tir. Devletin koruyucu sa?l?k hizmetlerinden, sa?l?k hizmetlerinin d?zenlenmesinden, ?al??t?rd?klar? eliyle verdi?i sa?l?k hizmetlerinden, salt idari i?lem ve eylemlerden, ?zel sa?l?k kurulu?lar? ve serbest hekimlerin ruhsat ve diplomalar?n?n tasdik ve denetiminden dolay? sorumlu oldu?u kabul edilmektedir. Devletin bu sorumlulu?unun ?lkenin sahip oldu?u mali, insani ve fiziki kaynaklarla s?n?rl? oldu?u, t?bbi uygulamalar sonucu ortaya ??kan zararlarda sorumlulu?unun zarar?n sa?l?k hizmetinin verilmesiyle ilgili olmas? gerekti?i ve zarar?n tazminine y?nelik i?lemleri yapmas?yla s?n?rl? oldu?u kabul edilmektedir.

CEZA? SORUMLULUK

Hekimler mesle?in icras?nda ba?kalar?n?n hak ve ??karlar? ile ?at??an, yasalarda su? olarak belirtilen eylemlerde bulunabilirler. Ki?ilerin ya?am ve sa?l???, beden b?t?nl??? yasalarca korunmu?tur. Ancak diploma sahibi hekimce hasta onam?, t?p ilke ve kurallar? ile paramedikal hukuk kurallar?na uygun olarak yap?lan t?bbi m?dahaleler sonucunda ki?ilerin beden b?t?nl???, sa?l??? bozulsa bile hukuka ayk?r? say?lmaz, ceza verilmesi d???n?lmez.

Hekimlerin kusurlu (ihmal-savsama) eylemleriyle ?ah?slar?n ya?am ve sa?l???na verdi?i zararlar; TCK 455 ve 459. maddelerinde ?tedbirsizlik, dikkatsizlik veya meslek ve sanatta acemilik veya nizamat evamir ve talimata riayetsizlik? bi?iminde kusurlu eylemler sonucu ki?ilerin ya?am?na son, sa?l???na bedeni ve ruhi b?t?nl???ne zarar verenlerin g?rece?i cezalar a??klanm??t?r. Bu maddeler hekimlere ?zel de?ildir.

Kusurlu, taksirli eylemin su? say?labilmesi i?in ki?inin ya?am ve sa?l???nda istenmeyen durumun meydana gelmesi gerekir. T?bbi m?dahalenin ola?an, beklenilen ve ka??n?lmaz sonu?lar?ndan hekimi kusurlu, eyleminden dolay? da sorumlu saymak m?mk?n de?ildir. Kusurlu davran?? sonucu ortaya ??kan zarar hastan?n veya ba?ka birinin ya da ba?ka bir sa?l?k ?al??an?n?n eylemi veya ba?ka bir hekimin t?bbi m?dahalesi sonucu artm??sa (daha a??r bir durum veya ?l?m) bu durumlarda sorumluluk payla?t?r?l?r. Hekim kendi eyleminin sonucundan sorumlu olur.

Hekimin t?bbi yard?mdan ka??nma eylemleri de su? olu?turabilir. Kusurlu ka??nma bi?imindeki eylemin ceza hukuku a??s?ndan de?er ta??mas? i?in bireyin bir hukuk kural?ndan (kanun-y?netmelik-s?zle?me) do?an bir y?k?ml?l?k alt?nda bulunmas? ve ka??nmas? gerekir. Hekimin t?p ilke ve kurallar?n? belirleyen normlara ayk?r? davran??? cezai sorumlulu?u gerektirebilir. Hastaya b?yle durumlarda yard?m etmeyen hekim do?al geli?imi veya ???nc? ki?inin ba?latt??? illi seyri kesmeyen ki?i durumundad?r. ??in ?oklu?u, ara? ve gere? olanaks?zl?klar? ancak hekimin yapabilece?ini yapm?? olmas? kar??s?nda cezai sorumlulu?u kald?ran nedenler olarak de?erlendirilebilir. B?yle de?erlendirilmelerde yard?m edilmedi?i takdirde ya?am ve sa?l???n tehlike alt?nda oldu?unun ka??n?lmazl???, hekim taraf?ndan bu sonucun bilinmesi ve hekimin yard?m olana??na sahip olmas? aranmal?d?r. Bu gibi durumlarda bunlardan birinin bulunmamas? isteyerek ama?lanm?? bir eylem olmad???n? g?sterir. Kasti olmayan eylemin taksirli su? olu?turmas? i?in hekimin tehlikeden haberdar olmas?, bilmesi gerekir. Hastan?n durumunun ayr?nt?lar?yla ??renilmemesi ve bu konuda ?aba g?sterilmemesi de bilme durumu ile e?de?erdir.

HASTANE ?NFEKS?YONLARININ TIP HUKUKU Y?N?

Toplumda, hastal?k ya da ar?za-sakatl?k ne olursa olsun hastaneye-hekime ula??ld???nda tamamen iyile?mesi gerekti?i yolunda bir d???nce, beklenti vard?r. Zaman zaman hastal?k ya da ar?zalar?n do?al sonucu olup ta ba?lang??ta belli olmayan bir sakatl?k, komplikasyon ortaya ??kt???nda veya ?l?m halinde, hekimin ya da yard?mc?lar?n?n; ilgisizli?i, bilgisizli?i, ihmali, hatta kast? oldu?u ileri s?r?l?r. Bu d???nce her zaman yanl?? olmasa da baz? ?eylerin k?t? gitmesi sa?l?k ?al??anlar?n?n kast?-ihmali oldu?u anlam?na gelmez. Hekim hastal?k veya ar?zalar?n tamamen iyile?ece?ini de?il t?p sanat?n?n zarar vermeyecek ?ekilde uygulanaca??n? ?stlenir. Ancak, ?artlar? i?inde standart tan? ve tedavi hizmetlerinin verilmedi?i t?bbi ihmal olgular? ve hekime yara??r profesyonel davran?? bi?iminin sergilenmedi?i durumlar mevcuttur. ?Malpraktis? her iki durumun genel ad?d?r.

?lkemizde hak arama ?zg?rl???n?n istenilen d?zeyde geli?memesi, bilgisizlik ve kadercilik, Memurlar?n Yarg?lanmas? Hakk?nda Kanun, genellikle tan? ama?l? otopsi yap?lmamas? nedeniyle t?bbi kusur i?eren pek ?ok vaka adli nitelik kazanmamaktad?r. ?te yandan zaman zaman ?zellikle medyan?n etkisiyle; hastalar?n sistemden kaynaklanan aksakl?klar? hekimlere y?klemeleri, hekim-hasta aras?ndaki maddi ili?kiler, hekimler aras?ndaki rekabet ve ?zensiz ili?kiler sonucu hasta yak?nlar?n?n yanl?? y?nlendirilmeleri nedeniyle, beklentileri ger?ekle?meyen hasta ve yak?nlar?n?n adli yollara ba?vurmalar?, kamuoyunda gereksiz yere hekimlerin ve hekimlik sayg?nl???n?n y?prat?lmas? da ?z?c? bir ger?ektir.

Ancak, halk?n bilin?lenmesi, ?zel sa?l?k ve ya?am sigortalar?n?n yayg?nla?mas? sonucu yak?n zamanda hekimlik uygulamalar? ile ilgili davalarda patlama ya?anacakt?r. Sa?l?k hizmetlerinin finansman?n? sa?layan ki?i ve kurulu?lar?n uygunsuz, yetersiz, gereksiz tedavi maliyetlerini ?dememe uygulamas? yayg?nla?acakt?r. B?ylece meslek riski sigortas?, hekim savunma birli?i, sa?l?k kurulu?lar?n?n kredilendirilmesi gibi kavramlar T?rk t?bb?na girecektir. ?zel ve kamu sa?l?k g?vence kurulu?lar?n?n kimi tan?-tedavi hizmetlerini ortaya ??kacak her t?rl? komplikasyon ve ekstra i?lemlerin hizmeti ?reten kurumca kar??lanaca?? paketler halinde alma istekleri, Sa?l?k Bakanl????nca haz?rlanan ?Malpraktis Yasa Tasar?s? Tasla??? da bu konudaki beklentilerin ?lkemizdeki d?zeyini g?stermektedir.

Hastane infeksiyonlar?nda; olay?n hastanede veya taburcu olduktan k?sa s?re sonra ortaya ??kmas?, yak?nma ve bulgular?n ciddiyetinin hekim olmayanlarca da ?ng?r?lebilmesi, k?sa s?rede tedavi ve m?dahale zorunlulu?u gibi nedenlerle hekimden beklenti y?ksektir. Tan? ve m?dahalede gecikme ve tedavinin ba?ar?s?zl???n?n dramatik sonu?lar do?urmas?, kimi zaman yarg?ya yans?yan ?ikayetlere neden olmaktad?r. H? kavram?n?n iyi bilinmemesi nedeniyle bu ?ikayetlerin ?o?unda do?ru gerek?eler ileri s?r?lmedi?i g?zlenmektedir. H? olan baz? durumlarda ise hekim ve yard?mc?lar?n?n ola?an?st? ?abalar? g?zlenerek, ?l?m halinde bile nedenin kadere ya da hastal???n a??rl???na veya bu ko?ullarda sa?l?k hizmetinin ka??n?lmaz sonucuna ba?lanarak ?ikayet?i olunmad??? bilinen ger?ektir.

H? y?ksek morbidite ve mortaliteye neden olmalar?, tedavi maliyetlerini ?nemli oranda artt?rmalar? nedeniyle ?lkemizde de giderek daha fazla ??renilen, ?nem kazanan, ara?t?rma yap?lan bir konu olmaktad?r. Bu infeksiyonlar?n ?ng?r?lebilir, kontrol edilebilir hatta ?nlenebilir olu?u ?nemini daha da artt?rmaktad?r. WHO geli?mekte olan ?lkelerde hijyenik ko?ullar?n yetersizli?i, hastane infeksiyonlar?n?n ve kontrol?n?n yeterince ?nemsenmemesi nedeniyle geli?mi? ?lkelere oranla sorunun daha b?y?k boyutlarda oldu?unu vurgulamaktad?r (3). T?rkiye ?l?e?inde kullan?labilir veri bulunmamakla birlikte, her t?rden teknik donan?m ve yeti?mi? insan g?c?ne sahip hastanelerimizde bile H? olgular?nda mortalitenin yakla??k %17, hastanede kal?? s?resinin yakla??k 20 g?n ve tedavi maliyetinin yakla??k 1580 USD artt??? kabul edilebilir (4). Hasta ve yak?nlar?n?n ya?am kalitesi ve duygu durumlar? ?zerindeki olumsuz etkilerini tahmin d???nda rakamsal verilerle ifade etmek olanaks?zd?r.

Yukar?daki a??klamalardan da anla??labilece?i gibi H? hastan?n, ?zellikle i?g?c? ve tedavi maliyeti nedeniyle ba?ta sosyal g?venlik kurulu?lar? olmak ?zere 3. ?ah?slar?n ve toplumun hak ve ??karlar?yla ?at??an bir g?r?n?m vermektedir. Ba?ta ki?ilerin ya?am ve sa?l?klar?n? devam ettirme hakk? olmak ?zere bu hak ve ??karlar?n pek?o?u belirli yasa ve d?zenlemelerle g?vence alt?na al?nm??t?r. Bu durumda H? nedeniyle 3. ?ah?slara zarar verenlerin cezaland?r?lmas? ve zarar?n tazmin ettirilmesi g?ndeme gelecektir.

Burada ?nemli olan H?lerin belirli ?zel ko?ullarda hastal?k ve sakatl?klar?n do?al sonucu ancak ba?lang??ta belirli olmayan bir durum veya genel t?p uygulamalar? i?inde beklenilen ve kabul edilen bir komplikasyon mu yoksa tedbirsizlik, dikkatsizlik, ihmal ya da savsama sonucu ortaya ??kan ?ng?r?lebilir ve ?nlenebilir; kusurlu t?p uygulamas? sonucu ortaya ??kan bir durum mu oldu?u sorusunun yan?tlanmas?d?r. Bu soruya H? tan?s? alan her olgu i?in ge?erli bir yan?t ?retmek pek kolay de?ildir. Bu soruna en do?ru yakla??m her H? olgusunu kendi ko?ullar? i?inde de?erlendirmektir.

E?er H?ler hastal?k ve sakatl?klar?n ya da hastanede yatarak tedavi g?rmenin do?al, beklenen ve kabul edilen bir sonucu say?l?rsa; komorbid hi?bir hastal??? olmayan s?radan elektif i?lemler i?in hastaneye yat?r?lan olgularda ortaya ??kan H? makul kar??lanacak, m?bah say?lacakt?r. ?teyandan H?ler kusurlu t?p uygulamalar?n?n sonucu olarak alg?lan?rsa; birden ?ok a??r hastal??? olan, ya?am destek cihazlar?na ve yo?un invaziv giri?imlere ihtiya? duyan hastalarda dahi ortaya ??kan H?lerin sorumlusu aranacak, bir ?ekilde kusurlu bulunanlar?n cezaland?r?lmas?; hastan?n, ?lm??se miras??lar?n?n ve sosyal g?venlik-sigorta kurumlar?n?n zarar?n?n tazmini gerekecektir.

?lkemizde pek?ok hastanede H?ler hakk?nda bilgi bulunmamakla birlikte, geli?mi? 15 merkezde 1995-1996 y?llar? aras?nda belirlenen H? h?zlar? %2-16.5 aras?nda de?i?mektedir (6). Amerika Birle?ik Devletleri (ABD) verilerine g?re H?lerde mortalite %19-33 aras?nda bildirilmekte, yatan hastalarda H?lerin %1?i direkt, %4?? indirekt mortaliteden sorumlu bulunmaktad?r (7,8). Hastalar?n a??rl?k derecesi ile ve birden fazla aktif hastal?k bulunmas? ile H? aras?nda ili?ki oldu?u, yo?un bak?m ve invaziv enstr?masyon gereksiniminin H? riskini artt?rd??? bilinen ger?eklerdir. ?te yandan yetersiz infeksiyon kontrol program? ve s?rveyans sistemleri, e?itimsiz ve bilin?siz personel, uygunsuz antibiyotik kullan?m? H? yayg?nla?mas?nda ba?l?ca sorumlu tutulan unsurlard?r (4). H? olu?umunda ve ?nlenmesinde en ?nemli fakt?r sa?l?k personelinin davran??lar?d?r. Bir ?lkede H? kontrol?ne verilen ?nemin derecesi b?y?k ?l??de sosyo-psikolojik ve ekonomik geli?meyle paralel olarak genel sa?l?k hizmetlerinin d?zeyi ile ili?kilidir (9). Bilimsel do?rular?n direkt ya?ama ge?irilebilmesi en basit ?nlemlerin al?nmas?nda bile her zaman m?mk?n olmamaktad?r.

Kimi zaman H? tan?s?, hastanede yatan veya ?len hastalar i?in problemli olabilir. H? tan?mlar? i?in CDC taraf?ndan ?nerilen kriterler t?m d?nyada yayg?n kabul g?rm??t?r. Buna g?re hastan?n yat???nda ink?basyon d?neminde bulunmayan veya belirti ve bulgu vermeyen, yat??tan 48-72 saat sonra ve taburcu olduktan sonra 10 g?n i?inde geli?en infeksiyonlar H? olarak de?erlendirilir. Bu tan?m?n ge?erlili?i ve g?venilirli?i %79-86 aras?nda de?i?en oranlarda bulunmu?tur (10). Her bir sistem veya b?lge i?in ayr? ayr? tan? kriterleri geli?tirilmi?tir. Hastanede al?nan bir mikroorganizman?n neden oldu?u ve taburcu olduktan sonra belirtileri ortaya ??kan infeksiyonlar H? olarak kabul edilmektedir. ?nfeksiyon hastaneye yat?? s?ras?nda var olan bir infeksiyonun geni?lemesi veya komplikasyonu ise H? olarak kabul edilmemelidir.

H? tan?m?n?n yap?labilmesi i?in gereken klinik ve laboratuvar bulgular? ile di?er tan?sal testler hasta dosyas?ndan veya laboratuvardan elde edilebilir. Laboratuvar verileri, klinik ?rneklerin mikrobiyolojik incelemesi, k?lt?r sonu?lar? ve antijen-antikor saptanmas?na y?nelik testlerden olu?ur. Radyodiagnostik g?r?nt?ler, hematolojik testler ve di?er tan?sal test ve bulgular destekleyici veriler sa?lar. Hastan?n hekiminin infeksiyon tan?s? koymu? olmas?, tan? i?in yeterli bir kriterdir. H? tan?s? alan veya ??phesi bulunan hastane ?l?mlerine mutlaka tan? ama?l? otopsi yap?lmas? gerekir. ?lkemizde UHK 70. maddeye g?re bula??c? ve salg?n hastal?ktan ?ld??? zan ve ??phe edilen ki?ilere ilgili hekimin g?rece?i l?zum ?zerine cenaze sahiplerinin izni aranmaks?z?n otopsi yap?labilir.

?lkemizde H? kontrol? ile ili?kili yasal d?zenlemeler 1974 y?l?nda ??kar?lan ve sadece e?itim hastanelerini ilgilendiren Tababet Uzmanl?k Y?netmeli?i?nde ??nfeksiyon Komitesi? ba?l??? alt?nda iki y?netmelik maddesi ile, 1983 y?l?nda ??kar?lan Yatakl? Tedavi Kurumlar? ??letme Y?netmeli?i?nde ?Yatakl? Tedavi Kurumlar? ??i ?nfeksiyonlardan Korunma Hizmetleri? ba?l???nda iki y?netmelik maddesi ve SSK Sa?l?k Te?kilat? Y?netmeli?i?nde ??nfeksiyon Komitesi ve G?revlerini Al?nmas? Gereken Tedbirleri Belirleyen Y?netmelik? maddelerinden ibarettir. G?ncel olmayan ve ayr?nt?s?z bu d?zenlemeler ?ok ?nemli yasal dayanakt?r. Ancak hastane y?neticileri ve infeksiyon kontrol komitesi ?yeleri i?in kimi zaman H?lerin ?nlenmesine y?nelik ?nlemler konusunda gerekli personel, mali kaynak ve b?l?mler aras? koordinasyon y?n?nden destek vermedi?inden haks?z bir y?k getirmektedir. Kimi zaman da infeksiyon kontrol komitesi kuran idare ve belirli kararlar alan infeksiyon kontrol komitelerinin rahatlamas?na izin vermektedir. H? kontrol? konusunda yasal dayanak sayabilece?imiz bu y?netmeliklerde infeksiyon kontrol komitesinin vazge?ilmez elemanlar?ndan hastane y?neticisi tan?mlanm?? ancak infeksiyon kontrol doktoru ve infeksiyon kontrol hem?iresi say? ve nitelikleri tan?mlanmam??, komitede infeksiyon hastal?klar? uzman? ve ba?hem?irenin yer alaca?? belirtilmi?tir. ?nfeksiyon kontrol tak?m?n?n beyni olarak nitelenen hastane epidemiyolo?undan hi? bahsedilmemi?tir.

1974 y?l?ndan beri mevcut yasal dayana?a ra?men ilk hastane infeksiyon kontrol komitesinin 1984 y?l?nda kurulmu? olmas?, 10 y?l ?ncesine kadar sadece 4 hastanede bu komitenin ?al???yor olu?u, bug?n infeksiyon kontrol komitesi kurulmu? olan merkezlerin ?ok az?nda s?rveyans ?al??malar? yap?lmas?, t?p fak?ltesi e?itim programlar?nda hijyen konular?n?n ayr? bir ders halinde okutulmay???, uygun el y?kama y?ntemini ??renmeyen hekimlerin mezun olabilmesi H? konusunda ?lkemizdeki ve ola?an ortalama hastanede ?al??an orta d?zey hekimden beklenebilecek duyarl?l???n g?stergesidir (6). ?al??anlara y?nelik taramalar ve a??lama programlar?yla, e?itim programlar?n?n da ?ok iyi olmad??? tahmin edilebilir.

Mevzuat gere?i H? kontrol? konusunda hastane idaresinden ve idarenin bu ama?la olu?turdu?u infeksiyon kontrol komitesinden; dezenfeksiyon ve sterilizasyon, hasta izolasyonu, antibiyotik kullan?m?, personel sa?l???, temizlik ve at?klar?n yok edilmesi konular?nda ana ilkeleri saptamas? beklenir. T?m b?l?mlerin infeksiyon sorunlar? ve kontrol?ndeki g?revlerini belirlemesi, eczane, teknik hizmetler, mutfak-?ama??rhane-temizlik ve at?k i?leri, sat?n alma birimleri aras?ndaki koordinasyonu sa?lamas? ve t?m personeli e?itmesi gerekir.

Hastane idaresinin ?nfeksiyon Kontrol Komitesi (?KK) ve alt komisyonlar?n?n ?al??malar?n? denetlemesi, te?vik etmesi, al?nan kararlar? uygulamaya ge?irmesi, uygulanamayan kararlar?n revizyonunu istemesi ve genel idari-t?bbi denetim s?recinde ?KK?ye g?rev vermesi, personel ve mali kaynak deste?i vermesi beklenilen ?zenli davran??t?r.

Hekimler, t?bb?n ?lkede ula?t??? d?zeyde bilgi sahibi olmak ve bunu somut olaylara uygulamak zorundad?r. Kendisindeki bilgi, beceri ve deneyim eksikli?inin ?al??t?ran?, hasta ve yak?nlar? taraf?ndan da bilindi?ini ileri s?rerek sorumluluktan kurtulamaz. Hekimin kendi bilgi ve becerisini a?an durumlarda kons?ltasyon istememesi de kusurlu bir davran?? olarak de?erlendirilir. G?n?m?zde ?zellikle yo?un bak?m servislerinde bulunan, cerrahi m?dahale veya invaziv giri?im yap?lan veya uzun s?re hastanede yatan hastalar?n H? riski ta??d?klar? bilinmektedir. Hekimden beklenilen olas? tehlike oran?n?n artt???, teknik olanaklar?n var oldu?u durumlarda H? kontrol?ne ve erken d?nemde tan? ve tedavisine y?nelik y?ksek d?zey ?abad?r.

H? hakk?ndaki bu genel bilgilerden sonra hastane y?netiminin ve ?KK ile ?al??anlar?n, genel t?p ilke ve kurallar?ndan say?lan H? kontrol?ne y?nelik t?m tedbirleri ald???, hastan?n tedavi nedeniyle zarar g?rmemesi i?in t?m ?zeni g?sterdi?i, tan? ve tedavide uygun y?ntemlerin kullan?ld??? ve ancak yine de H? ve buna ba?l? zarar g?ren olgularda kusur bulunmad???ndan sa?l?k ?al??anlar? a??s?ndan cezai ve hukuki sorumluluk g?ndeme gelmeyece?i s?ylenebilir. Hastane ve ?al??anlar?n kusurlar? olmad???n? kan?tlamak zorunda kalabilecekleri unutulmamal?d?r.

H? OLGULARINDA HUKUK? ve CEZA? SORUMLULUKTAN KORUNMAK ???N

?NFEKS?YON KONTROL? DI?INDAK? ?LKELER

UHK gere?i hekimlerin mesleki uygulamalar?yla ilgili ceza davalar?nda ve zorunluluk olmamakla birlikte hukuk davalar?nda da bilirki?i incelemesi hakk? sakl? kalmakla beraber konu Y?ksek Sa?l?k ?uras? (YS?)?nca incelendikten sonra yarg?lama devam etmektedir. YS? nedensellik ba?? ve kusur olup olmad???n? ve hatta oran?n? bildirmektedir. Yeterli ara?t?rma ve inceleme olana?? olmayan ?ura, baz? toplant?lar?na konunun uzmanlar?n? ?a??rsa da ?o?u olayda iddia-?ikayet-ifade ve hasta kay?tlar?ndan ibaret evrak ?zerinde de?erlendirme yap?lmaktad?r. Bilirki?i incelemelerinde de ayn? sorun vard?r. Bu t?r davalarda t?bbi kay?tlar b?y?k ?nem kazanmaktad?r. T?bbi kay?tlar (hasta kart?, g?zlem ka??tlar?, ameliyat ve protokol defteri) adli i?lemlerde kan?t olarak kullan?lan belgelerdir. T?bbi kay?tlar?n do?ru ve eksiksiz tutulmas? hastaya kar?? y?klenilen bir bor? oldu?u gibi, hekimi-hastaneyi ileride do?abilecek anla?mazl?klardan ya da ihmal iddialar?ndan korumak ya da kusurun kime ait oldu?unu saptayabilmek i?in gereklidir. Bu kay?tlarda hastan?n kimlik bilgileri, gere?inde onam?, ?imdiki ?ikayeti ve ?yk?s?, tan? ve tedavi i?lemleri, kons?ltasyon ve g?zlem bulgular?, laboratuvar ve radyolojik tetkik sonu?lar?, tedavi etki ve sonu?lar?, taburcu halindeki durumu, tedaviyi reddetmi?se buna dair belgelerin bulunmas? gerekir. Kay?tlar?n okunakl?, d?zeltmelerin az ve a??klamal? olmas? bu belgelere duyulan g?veni artt?racakt?r. Kay?tlara ger?e?e ayk?r? bilgiler yaz?lmas? ya da tahrifat? cezai sorumluluk getirir.

Hasta kabul edildikten sonra ba?ka bir formaliteye gerek olmaks?z?n hekim hastas?na beklenilen standartta tan? ve tedavi hizmeti vermek, gerekli ?zen ve sadakati g?stermek zorundad?r. Hastan?n yap?lan i?lemlerin bedelini ?demeyecek durumda olmas? gerekli bak?m alma hakk?n? ortadan kald?rmaz. Kendisinden beklenilen g?rev ayn? ?artlarda orta d?zey ve nitelikteki bir hekimin davran??lar?d?r.

T?m hastalardan ?zellikle invaziv giri?imde bulunulacaklardan ayd?nlat?lm?? onam al?nmal?d?r. ?ocuklarda veya vesayet alt?nda bulunanlarda bulunabildi?i takdirde veli veya vasisinin r?zas? al?nmal?d?r. Bilin? bozuklu?u, koma vs. durumundaki hastalarla, ya?am ve sa?l??? kurtarman?n giri?imi zorunlu k?ld??? hallerde r?zan?n var kabul edilerek hareket edilmesi do?ru olacakt?r.

Hekim tedaviyi s?rd?rmek zorundad?r. Ancak, vardiya us?l? ?al??mada, ya da uzmanl?k s?n?rlamas? nedeniyle ba?ka bir hekimin tan? ve tedavisine b?rak?lacak hastan?n muhakkak devredilmesi ve bunun hasta g?zlem ka??d?na kayd? gerekir. Muayene yap?lmadan kons?ltan hekimin telefonla y?r?tt??? tedavinin sorumlulu?u bizzat tedaviyi s?rd?ren hekime aittir. Tedavinin s?rd?r?lmedi?ine dair iddialar hastan?n ba?ka bir merkeze sevkinde de g?ndeme gelebilir. Sevk edilen merkezin bilgilendirilmesi ve kabul onay? al?nmas?, gerekti?inde hekimin sevk s?ras?nda e?lik etmesi beklenilen ?zenli davran??t?r.

Baz? durumlarda hastal???n do?as? gere?i hastalar baz? mevcut problemleriyle taburcu edilir. Riskli olarak taburcu edilen hastalara izlenmesi gereken tedavi ve durumunda de?i?iklik, k?t?le?me olunca neler yapmas?, nereye ba?vurmas? gerekti?i anlat?lmal?, m?mk?nse yaz?l? olarak verilmeli, dosyas?na kaydedilmelidir.

Hekim, uygun bir ?yk? al?p, muayeneden sonra olanaklar ?l??s?nde gerekli t?m tan? ara?lar?n? kulland??? durumlarda tan? hatalar?ndan sorumlu de?ildir. Elbette ?yk?, fizik muayene ve tan? ara?lar? belirli bir durumu g?sterdi?i halde yanl?? tan? kondu?unda, hekim bu yanl?? tan?dan sorumludur. Ancak laboratuvar ve radyolojik inceleme sonu?lar? ba?kalar?nca hatal? rapor edilmi?se sorumluluk yanl?? de?erlendirmeyi yapan?nd?r. H? riski olan hastalarda yak?n takip ve olas? durumlar? tespit i?in tan? ara?lar?n?n se?imi ve tekrarlama s?kl??? bilimsel g?r??lere uygun olmal?d?r.

Hekim t?p ilke ve kurallar?na ayk?r? olmamak ve belirli hastal?klar i?in zorunlu standart y?ntemlerin d???na ??kmamak kayd?yla tedaviyi se?mekte serbesttir. Ancak, tedavi s?ras?nda gerekli ?zeni g?stermekle de y?k?ml?d?r. Ortaya ??kabilecek sorunlar? (ent?be hastan?n beslenmesi, ila? etkile?imleri ve yan etkileri, yara temizli?i, katater bak?m? gibi) ?ng?r?p, gerekli ?nlemleri almal?d?r. Bu ?nlemler aras?nda uygun antibiyotik t?r? ve dozunun belirlenmesi de vard?r.

K?s?tl? olanak ve kaynaklar? olan her sa?l?k sisteminde ileri teknoloji ve y?ksek maliyet gerektiren ya?am destek tedavilerinde s?n?rlamalar olmas? ka??n?lmazd?r. Ya?am destek tedavilerinin de bir tedavi y?ntemi oldu?u belirli durumlarda hekimin hastas?n?n tan?s?n?, prognozunu, ya?am kalitesini, sunulabilecek t?bbi bak?m olanaklar?n? g?z ?n?ne alarak, hastas?n?n tercihleri do?rultusunda, hastas?n?n iyili?ini ama?layarak bu tedaviyi uygulay?p uygulamama karar?na varabilece?i kabul edilebilir (11). Ancak hastan?n tan?s?, prognozu ve tercihleri konusunda her zaman do?ru karara varabilmek olanaks?zd?r. Hi?bir etken hekimi olanaklar? i?erisinde yapabileceklerinin hepsini yapmaktan, H? ?nlemeye ve tedaviye y?nelik ?abalardan al?koymamal?d?r. Hastal???n tedavisinin olanak d??? oldu?unun, hastan?n tedavinin devam?n? istemedi?inin bilindi?i durumlarda hekim hastas?n?n ?zd?rab?n? dindirmeye ?al??makla y?k?ml?d?r. Olas? iddialardan korunmak i?in t?m bilgiler ve kaynaklar? kayda ge?melidir.

Hekimlik uygulamalar? s?ras?nda ??renilen ve hasta taraf?ndan a??klanmamas? ?ng?r?len ve ba?kalar?nca bilinmesi halinde hastan?n sosyal stat?s?n?, onur ve sayg?nl???n?, ekonomik durumunu ve gelecek beklentilerini etkileyebilecek bilgiler meslek s?rr? olarak nitelendirilir. Bu bilgileri yasal sebepler olmadan a??klamak veya ba?kalar?nca ??renilmesine izin vermek TDN ve TCK?ye g?re su?tur.

SONU?

T?rkiye Cumhuriyeti sosyal bir hukuk devletidir. Daha Kurtulu? Sava?? y?llar?nda Avrupa? da pek ?ok devletin Sa?l?k Bakanl??? yokken Sa?l?k Bakanl??? kurulan, 1930?da d?nyan?n ekonomik buhran ya?ad??? y?llarda ??kar?lan Umumi H?fz?s?hha Kanunu?nda infeksiyon hastal?klar?yla m?cadele ama?l? 121 maddeye yer verilen, belirli infeksiyon hastal?klar?yla m?cadele i?lerini ?cretsiz sa?layan bir devlettir.

G?n?m?zde ise halk?n sa?l?k hizmetlerinden ?t?r? zarar g?rmemesi ve olas? zarar?n tazmini i?in ?abalar vard?r, olmal?d?r. H? kavram?n?n anla??lmas?, yayg?nla?mas?, konu ile ilgili veri toplanarak T?rkiye bilgilerinin ?retilmesi amac?yla olu?turulan NosoLINE projesi de en ?nemlilerinden birisidir. Yak?n bir gelecekte H? nedenli morbidite ve mortaliteler, tedavi maliyeti art??lar? yasal zeminlerde ciddi bi?imde sorgulanacakt?r. Bundan ?nce hekimlerin ve t?m sa?l?k ?al??anlar?n?n, hastane y?neticilerinin bu konudaki bilgilerini g?ncellemeleri, H? kontrol?ne y?nelik ilkeleri davran?? bi?imi haline getirmeleri beklenir.

KAYNAKLAR

1. G?ksel FA. T?p d?nyam?zda yeni bir gereksinim: Mesleki de?erler forumu. T Klinik T?bbi Etik 1993; 1:1-4.
2. A???o?lu ?. T?bbi yard?m ve elatmalardan do?an sorumluluklar. Ankara: Tek I??k Ofset Tesisleri, 1993:64-9.
3. Kereselidze T, Mangay MA, Glacas A. Nosocomial infections-what WHO is doing? J Hosp Infect 1984;5(Suppl A):7-11.
4. Yal??n AN, Hayran M, ?nal S. Hastane infeksiyonlar?n?n farmakoekonomik y?nden incelenmesi: Hacettepe deneyimi. Hastane ?nfeksiyonlar? Dergisi 1997;1:46-9.
5. Eksik A, Erbaydar S, Akg?n A, Bulut T, ?zden YI. ?? T?p Fak?ltesi, Genel Cerrahi Klini?i?nde hastane infeksiyonlar?n?n maliyet analizi. Klinik Geli?im 1995;8:3444-7.
6. Arman D. T?rkiye?de hastane infeksiyonu kontrol?ne y?nelik ?al??malar. Hastane ?nfeksiyonlar? Dergisi 1997;1:144-52.
7. Gross PA, Antwergen CV. Nosocomial infections and hospital deaths. A case control study. Am J Med 1983;75:658-62.
8. Annow P. Setting up an infection control. In: Akal?n HE (ed). Hastane ?nfeksiyonlar?, 1. Bask?, Ankara: G?ne? Kitabevi, 1993:1-11.
9. Meers PD. Infection control in developing countries. J Hosp Infect 1988;18(Suppl A):406-10.
10. Larson E, Horan T, Coopers B, Kotilainen HR, Landry S, Terry B. Study of the definition of nazocomial infections (SDNI). Am J Infect Contol 1991; 19:259-67.
11. Donish M, Churchill L. The ethics of providing intensive care in managed care organizations, New Horiz 1997;5(1):85-93.

YAZI?MA ADRES?:

Do?. Dr. Ali Fuat I?IK

Gazi ?niversitesi T?p Fak?ltesi

Adli T?p Anabilim Dal?

Be?evler-ANKARA