Cerrahi Alan ?nfeksiyonlar?nda Laboratuvar Tan?s?n?n ?nemi

Dr. G?l?en HAS?EL?K*

* Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi, Eri?kin Hastanesi Merkez Laboratuvar?, Ankara.

Son y?llarda operasyon tekniklerinin ve anestezi uygulamalar?n?n h?zla ilerlemesi, infeksiyon hastal?klar?n?n patogenezinin daha iyi anla??lmas? ve yayg?n profilaktik antibiyotik kullan?m?na ra?men, cerrahi alan infeksiyonlar? ameliyata giden hastalarda en ?nemli morbidite ve mortalite nedenleri aras?nda say?lmaktad?r. Her y?l cerrahi i?leme giden 16 milyon hastan?n %2-5?inde cerrahi alan infeksiyonu geli?mektedir. Bu infeksiyonlar, hastane infeksiyonlar? i?inde, en s?k g?r?len idrar yolu infeksiyonlar?ndan sonra %24 oran? ile ikinci s?rada yer almaktad?r. ?Centers for Disease Control and Prevention (CDC)?a ba?l? Nozokomiyal ?nfeksiyon Kontrol Komitesi (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control: SENIC)?nin eri?kinlerde yapt??? ?al??mada Amerika Birle?ik Devletleri (ABD)?nde her y?l 500.000 cerrahi alan infeksiyonu geli?mekte ve bunlar?n her birisinin ek maliyetinin 400-2600 dolar aras?nda oldu?u d???n?ld???nde, bu rakam y?lda 130-845 milyon Amerikan dolar?na ula?maktad?r (1).

G?r?ld??? gibi cerrahi alan infeksiyonlar? hem hastan?n sa?l???n? tehdit etmekte, hem de b?y?k ?apta harcamalara neden olmaktad?r. Bu infeksiyonlar? tamamen ortadan kald?rmak m?mk?n olmad???na g?re minimum d?zeye indirmek bile b?y?k yarar sa?lam?? olacakt?r.

Cerrahi alan infeksiyonlar?n?n tan? ve tedavisinde, etken mikroorganizman?n tan?mlanmas? ?nem kazanmaktad?r. Pelletier ve arkada?lar?n?n yapt?klar? bir ?al??mada, cerrahi alan infeksiyonlar?n?n tan?s? i?in tedaviye ba?lan?lmadan ?nce k?lt?r al?nmas? ve tedaviye k?lt?r sonucu gelmeden ba?lanmamas? gerekti?i vurgulanmakta, bu da mikrobiyolojik tan?n?n de?erini ortaya koymaktad?r (2).

Cerrahi alan infeksiyon riskinin azalmas? s?rveyans ?al??malar? ile sa?lanmaktad?r. Olson ve Lee 10 y?ll?k agresif bir s?rveyans program? uygulayarak yapt?klar? ?al??mada, infeksiyon oran?n? %4.2?den %2.5?e indirerek yakla??k 3 milyon dolar gelir sa?lam??lard?r (3). ?nfeksiyon s?rveyans? mikrobiyoloji laboratuvar?nda de?erlendirilen k?lt?r sonu?lar? ile yap?lmaktad?r. Bu nedenle mikrobiyoloji laboratuvar? di?er infeksiyonlarda oldu?u gibi cerrahi alan infeksiyonlar?n?n tan?s? ve kontrol programlar?n?n b?t?n a?amalar?nda aktif olarak rol almaktad?r.

CERRAH? ALAN ?NFEKS?YONLARININ TANISI

Cerrahi alan infeksiyonlar?n?n tan?s?nda CDC?nin kulland??? temel prensipler ?unlard?r (1,4):

1. ?nsizyon b?lgesinden veya drenden p?r?lan drenaj?n olmas?,

2. Cerrahi alandan al?nan ?rnekte pozitif k?lt?r sonucu,

3. Cerrah?n veya ilgili doktorun infeksiyon tan?s? koymas?,

4. Cerrahi alan?n tekrar a??lmaya gereksinim g?stermesi.

G?r?l?yor ki, bu infeksiyonlar?n kesin tan?s?nda cerrahi alandan al?nan k?lt?r?n de?eri b?y?kt?r. Laboratuvarda infeksiyon etkeninin do?ru tan?mlanabilmesi ancak belirli kurallara uyularak ger?ekle?mektedir. Bunlar:

1. ?rne?in kalitesi,

2. ?rne?in laboratuvara uygun ko?ullarda g?nderilmesi,

3. Laboratuvara gelen ?rne?in kontrol?.

1. ?rne?in Kalitesi

Laboratuvar?n do?ru tan?s? her?eyden ?nce laboratuvara gelen klinik ?rne?in kalitesine ba?l?d?r. ?rnek kalitesi, ?ncelikle ?rnek al?m?nda temel kurallara (?rne?in, antibiyotik tedavisinden ?nce al?nmas?, al?naca?? zaman, miktar, toplanaca?? kaplar ve hasta hakk?ndaki bilgilerin istek belgelerine do?ru ve detayl? olarak yaz?lmas? gibi) ba?l?d?r (5). ?nfekte b?lgeden ?rnek al?n?rken dikkat edilecek noktalar?n ba??nda endojen floran?n kontaminasyonunun ?nlenmesi gelmektedir. Bu ancak, ?rnek al?nacak b?lgenin antiseptiklerle, uygun dekontaminasyonu ile sa?lanmaktad?r. ?rne?in, bir apseden anaerop bir bakterinin izolasyonu isteniyorsa, en uygun ?rnek biyopsi ile al?nan doku ?rne?i veya ponksiyonla al?nan s?v?lard?r. Burada dikkat edilecek nokta derinin dekontaminasyonundan sonra i?ne aspirasyonu ile ?rnek al?nmas? ve i?ne b?k?ld?kten sonra ucu kapat?larak en k?sa zamanda (15-30 dak) laboratuvara ula?mas?d?r. S?re uzayacak ise veya enjeksiyon ile yeterli ?rnek al?nam?yorsa, uygun anaerop ta??y?c? ortam kullan?lmas? ?nerilir (6). Yabanc? cisme ba?l? cerrahi alan infeksiyonu geli?ti?inde ise yabanc? cisim (protez, eski s?t?r, kateter gibi) ??kart?larak ve uygun besiyerine konularak laboratuvara g?nderilmelidir.

2. ?rne?in Laboratuvara G?nderilmesi

Uygun ?artlar ve kaplarda al?nan ?rneklerin en fazla 2 saat i?inde (anaerop ?rnekler 15-30 dak) laboratuvara g?nderilmesi ?artt?r. Klinik ?rneklerde bakteri izolasyonu i?in 24 saatten fazla beklememesi gerekti?i, aksi takdirde bakteri izolasyonunun m?mk?n olmad??? vurgulanmaktad?r. Vir?s izolasyonu i?in ise al?nan ?rnekler 2-3 g?n buzdolab?nda bekletilebilir. Genel kural olarak beyin omurilik s?v?s?, g?z, i? kulak ve genital ?rneklerin laboratuvara g?nderilinceye kadar kesinlikle buzdolab?nda saklanmamas? gerekmektedir (5).

3. Laboratuvara Gelen ?rne?in Kontrol?

Laboratuvara gelen ?rneklerde etiketi olmayan, uygun kap ve zamanda gelmeyen ?rnekler de?erlendirilmeye al?nmadan reddedilir. Bu ?rneklerde do?ru tan?n?n konmas? m?mk?n de?ildir. Laboratuvara gelen ?rneklerin tan?mlanmas? i?in:

a. ?rne?in mikroskopik incelenmesi,

b. ?rne?in uygun besiyerine ekimi yap?larak incelenmesi ve gerekti?inde antibiyogram yap?lmas?,

c. Salg?n d???n?ld???nde gerekli epidemiyolojik ?al??malar?n yap?lmas? gerekmektedir.

a. ?rne?in mikroskopik incelenmesi: Laboratuvara gelen ?rneklerin mikroskopik olarak incelenmesi, cerrahi alan infeksiyonlar?nda mikroorganizmalar?n h?zl? tan?s?na yard?mc? olmas? nedeniyle tan?da en ?nemli basama?? olu?turmaktad?r. Mikroskopik incelemenin bu tip infeksiyonlarda duyarl?l??? ?rne?in al?nd??? b?lgeye g?re de?i?mekte, steril v?cut b?lgelerinde (beyin omirilik s?v?s? gibi) infeksiyon geli?ti?inde %95 olan duyarl?l?k, normal floras? olan b?lgelerin infeksiyonunda %40-50?ye d??mektedir (7). Laboratuvara gelen ?rnek cinsine, infeksiyon b?lgesine ve klinik ?n tan?ya g?re Gram, Ehrlich-Ziehl- Neelson (EZN) ve florokrom boyalar? ile boyanarak ve mikroskopta de?erlendirilerek laboratuvar ?n tan?s? konmaktad?r.

Cerrahi alan infeksiyonlar?n?n ekzojen ve ayn? zamanda da endojen (hastan?n kendi floras? ile) kaynakl? oldu?u, mikroskopik inceleme sonu?lar?n?n klinisyen taraf?ndan de?erlendirilmesinde g?z?n?nde bulundurulmal?d?r.

b. ?rne?in uygun besiyerine ekimi yap?larak incelenmesi ve gerekti?inde antibiyogram yap?lmas?: Son y?llarda cerrahi alan infeksiyonuna neden olan mikroorganizmalar?n ?e?itlerinin artmas? (bakteri, vir?s, mantar, parazit) ile birlikte, bu mikroorganizmalar?n tan?s? amac?yla yeni selektif k?lt?r ve mikrobiyolojik y?ntemler (imm?nolojik ya da DNA prob y?ntemleri ile direkt antijenin tan?mlanmas? gibi) kullan?ma girmi?tir. B?ylece etken mikroorganizman?n daha k?sa zamanda izolasyonu sa?lanmakta ve t?r d?zeyinde tan?mlanmas? yap?lmaktad?r (1,8).

Cerrahi alan infeksiyonlar?n?n etkenleri g?zden ge?irildi?inde, son yap?lan ?al??malar koag?laz pozitif ve negatif stafilokok ve enterokoklar?n ilk s?ralarda yer ald???n?, stafilokoklarda metisilin, enterokoklarda ise vankomisin direncinin artt???n? g?stermektedir (1,9). Bu nedenle, etken izolasyonundan sonra, agar veya mikrodil?syon y?ntemleri veya E-test ile antibiyotik duyarl?l???n yap?lmas? tedaviye yol g?sterici olacakt?r.

c. Salg?n d???n?ld???nde gerekli epidemiyolojik ?al??malar?n yap?lmas?: Cerrahi alan infeksiyonlar?nda art?? veya salg?n d???n?ld???nde, kayna??n ve ge?i? yolunun bulunmas? amac?yla ilgili servisteki personelden (el, burun, nazofarenks k?lt?r? gibi), t?bbi aletlerden ve ?evreden (y?zey, su gibi) k?lt?r al?narak uygun besiyerlerine ekilmektedir. ?zole edilen bakterinin infeksiyona neden olan bakteriyle olan ili?kisini belirlemek amac?yla fenotipik (serotiplendirme, biyotiplendirme, faj ve bakteriosin tiplendirmesi gibi) ve genotipik (ribotiplendirme, DNA hibridizasyonu, polimeraz zincir reaksiyonu gibi) tiplendirme metodlar? kullan?lmaktad?r (10).

Son y?llarda mikrobiyoloji alan?nda h?zla yeni tekniklerin ilerlemesi, cerrahi alan infeksiyonlar?n?n laboratuvar tan?s?na ve dolay?s?yla tedavi ve bu infeksiyonlar?n ?nlenmesine yard?mc? olmaktad?r.

KAYNAKLAR

  1. Wong ES. Surgical site infections. In: Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. Baltimore: Williams and Wilkins, 1996:154-75.
  2. Pelletier SJ, Crabtree TD, Gleason TG, et al. Waiting for microbiology data to direct therapy against nosocomial infections in febrile surgical patients: Are outcomes worsened? Arch Surg 1999;134:1300-8.
  3. Olson MM, Lee JT Jr. Continuous, 10-year wound infection surveillance. Arch Surg 1990;125:794-99.
  4. Farber M, Moore K, Perl T, Strausbaugh LJ, Jarvis W. Nosocomial surgical site infections. www.icanprevent.com.
  5. Miller JM, Holmes HT. Specimen collection, transport and storage. In: Murray PR, Baron EJ, Phaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds). Manual of Clinical Microbiology. 6th ed. Washington DC: American Society for Microbiology, 1995:19.
  6. Rodloff AC, Appelbaum PC, Zabransky RJ. Cumulative Techniques and Procedures in Clinical Microbiology: Practical Anaerobic Bacteriology. CUMITECH 5A. Washington DC: American Society for Microbiology, 1991:1.
  7. Sommers HM, Phair JP. The indigenous microbiota of the human host. In: Shulman ST, Pair JP, Sommers HS (eds). The Biologic and Clinical Basis of Infectious Diseases. 1st ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1992:19.
  8. Podzorski RP, Kukuruga DL, Long PM. Introduction to molecular methodology. In: Rose NR, Macario EC, Folds JD, Lane HC, Nakamura RM (eds). Manual of Clinical Laboratory Immunology. 5th ed. Washington DC: American Society for Microbiology, 1997:77.
  9. Matsukawa M, Kunishima Y, Takahashi S, Takeyama K, Tsukamoto T. Staphylococcus aureus bacteriuria and surgical site infections by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Int J Antimicrob Agents 2001;17:327.
  10. Maslow JN, Mulligan ME, Arbeit RD. Molecular epidemiology application of contemporary techniques to the typing of microorganisms. Clin Infect Dis 1993;17:153.

YAZI?MA ADRES?:

Prof. Dr. G?l?en HAS?EL?K

Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi

Eri?kin Hastanesi Merkez Laboratuvar?

ANKARA