Cerrahi Antibiyotik Profilaksisi

Dr. ?skender SAYEK*, Dr. Dietmar WITTMANN**

? *? Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal?, Ankara.

**? Medical College of Wisconsin, Milwaukee Wisconsin, USA.

Sulfonamidlerin Paul Erlich ve penisilinin Alexander Fleming taraf?ndan ke?finden sonra antibiyotikler sadece tedavi ama?l? de?il cerrahi giri?im sonras? geli?en infeksiyonlar? ?nleme amac?yla da kullan?m alan? bulmu?lard?r. Ancak profilaksinin bilimsel temeli 1959 ve 1961 y?llar?nda yap?lan ?al??malarla ortaya konmu?tur (1,2). Burke yapt??? ?al??malar ile infeksiyonu ?nleyebilmek i?in antibiyotiklerin bakteriyel kontaminasyon ?ncesinde verilmesi gerekti?ini ve antibiyotiklerin kontaminasyondan 3 saat sonra verilmesinin infeksiyon geli?mesini ?nleme y?n?nde etkisi olmad???n? g?stermi?tir.

Yap?lan bu ?al??maya e? zamanl? olarak ?ok merkezli bir ?al??mada ameliyathanenin ultraviyole ile irradyasyonunun ameliyat sonras? infeksiyonlar?na etkisi ara?t?r?l?rken antibiyotiklerin infeksiyonu ?nleme etkileri de ara?t?r?lm?? ve antibiyotik alanlarda infeksiyon oran? %14.3 iken almayanlarda bu oran %4.4 olarak bildirilmi?tir (3). Bu sonu?lar ameliyat tipi ve operatif riskleri a??s?ndan s?n?fland?r?ld???nda da, de antibiyotik verilenlerde infeksiyon oranlar? ?nemli derecede daha s?k geli?mi?tir. Ancak o d?nemdeki profilaksi uygulama ilkeleri bug?n kabul edilen uygulamalardan ?ok farkl? idi. O zaman antibiyotikler ameliyat?n bitiminde verilerek, hasta hastanede yatt??? s?rece antibiyotik verilmeye devam edilmi?tir. Bu sonu?lar bu t?r uygulamalar?n ameliyat sonras? infeksiyon geli?mesini olumsuz etkiledi?ini de g?stermektedir. Bug?n antibiyotiklerin intraven?z olarak ameliyattan ?nce anestezi ind?ksiyonu s?ras?nda verilmesinin cerrahi alan infeksiyonlar?n? ?nledi?i bilinmektedir. Bu a??dan antibiyotik verilme zaman? ?ok ?nemlidir (?ekil 1).

PATOF?ZYOLOJ?

Cerrahi insizyon normalde steril olan dokunun steril olmayan bir ?evre ile temas?n? sa?lar ve kontaminasyonun geli?mesine neden olur. Konak?? defans mekanizmalar? bu ani bakteriyel invazyona kar?? hemen yan?t veremeyebilir. Ayn? zamanda travmaya maruz kalm?? dokular bakteriler i?in uygun bir ortam olu?tururlar. Etkin konak?? defans mekanizmalar? ortaya ??kana kadar bakteriler ?o?almaya ba?lar. ?nvazyon yapan bakterilerin eliminasyonu i?in geli?en humoral ve h?cresel yan?t doku travmas? geli?mesi ile de ortaya ??kar. Bu nedenle ameliyatlarda travmatize doku iki misli daha ?ok fagosit attrakte eder. B?y?k ameliyatlar?n yap?lmas?, bakteri eliminasyonunu sa?layacak fagosit miktar?n? azalt?r ve infeksiyonun ?nlenmesi a??s?ndan olumsuz bir fakt?r olarak g?ze ?arpar. Doku travmas?n?n ?iddeti infeksiyona yol a?acak bakteri miktar? ile ters orant?l?d?r (4).

Yaran?n kapat?lmas? ile yara ortam?n?n intravask?ler p?ht?la?ma ve inflamasyonun erken s?re?leri sonucunda ?evre ile ili?kisi kesilir. Yarada hematom varl??? bakteri i?in iyi bir ortam olu?turur ve konak?? defans mekanizmalar? ile antibiyotiklerin bakterilere ula??m?n? zorla?t?rarak sonu?ta apse geli?mesine olanak sa?lar. Ameliyat sonras? verilen antibiyotiklerin infeksiyonu ?nlemede neden etkisiz oldu?u bununla a??klanabilir. Antibiyotiklerin do?ru zamanda verilmesi ile antibiyotikler periferal kompartmana ge?erek insizyonun yap?ld??? s?rada yara s?v?s?nda yeterli d?zeye ula?arak olas? bakteriyel invazyon durumunda bakterisidal bir ortam?n geli?mesi s?zkonusudur. Bu d?nem Burke?nin tan?mlad??? hen?z konak?? defans mekanizmalar?n?n ortamda yeterli olmad??? tehlikeli d?nemdir (2). Yaray? bu d?nemde korumak i?in antibiyotikler bakteriyel ?o?almay? ?nlemek i?in erken d?nemde yeterli bir d?zeyde olmal?d?r. Ancak o zaman ameliyat sonras? infeksiyonlar?n ?nlenmesi sa?lanabilir.

Antibiyotiklerin ?ok erken verilmesi durumunda, dokuya dif?zyonlar? sa?lanmas?na kar??n insizyon yap?lmadan dokudan eliminasyonlar? s?zkonusu olur. Bu durumda tehlikeli d?nemde dokuda yeterli antibiyotik d?zeyi bulunmaz ve etkinlikleri olmaz. Bu bilgilere kar??n antibiyotiklerin profilaksi ama?l? uygun verilme zamanlar? ile ilgili bir fikir birli?i saptanamam?? ve ancak? tehlikeli d?nemin tan?mlanmas?ndan 10 y?l kadar sonra yap?lan prospektif, randomize bir klinik ?al??ma ile antibiyotiklerin uygun verilme zaman? belirlenebilmi?tir (5). Bu ?al??ma ile antibiyotiklerin ameliyattan hemen ?nce verilmesinin infeksiyonlar? ?nledi?i g?sterilmi?tir. Antibiyotiklerin ameliyattan sonra verilmeleri infeksiyonu ?nlememektedir (6). Bu ?al??malardan sonra bir?ok ?al??ma yay?nlanarak, bug?nk? uygulama olan ameliyattan ?nceki saat i?inde antibiyotiklerin verilmesinin, tehlikeli d?nemde dokuda yeterli d?zeyde olmas?n?n ve uzun giri?imlerde ek doz verilmesinin uygun oldu?u ortaya konulmu?tur (7-9).

G?R???MLERE ?ZG?L ?NFEKS?YON ORANLARI

Antibiyotik profilaksisinin geni? uygulama alan? bulmas? nedeniyle giri?imlere ?zg?l infeksiyon oranlar?n?n belirlenmesi olduk?a g??t?r. Baz? giri?imlerde antibiyotik verilmeden kontrol grubu kullan?lmas? etik olamayabilir. Ancak eski ?al??malar?n sonu?lar? bu a??dan de?erlendirilebilir. Ancak bu ?al??malar?n 10 y?ldan daha eski oldu?u ve ?al??malar?n yap?ld??? tarihteki cerrahi tekniklerin ve etken olabilecek fakt?rlerin farkl?l?k arz edece?i unutulmamal?d?r (7). Tablo 1?de giri?imlere ?zg?l infeksiyon oranlar? plasebo grubu kullan?lan eski ?al??malardan al?narak verilmi?tir.

TEK DOZ PROF?LAKS?

Tek doz profilaksinin etkinli?ini ara?t?ran ilk prospektif randomize ?al??ma 1977?de yap?lm??t?r (8). Tek doz sefazolin ile 5 g?nl?k sefazolin profilaksisi safra kesesi giri?imlerinde kar??la?t?r?lm?? ve tek doz ile infeksiyon oran? %3 iken 5 g?nl?k profilakside bu oran %5 olarak saptanm??t?r. ?statistiksel ?nemli bir fark bulunmasa da tek doz profilaksinin yeterli oldu?u saptanm?? ve bu sonu? daha sonra yap?lan bir?ok ?al??mada tekrar elde edilmi?tir. Ancak ?al??malar?n ?nemli bir k?sm?nda ?al??ma gruplar?n?n ?ok k???k olmas? nedeniyle istatistiksel bir fark bulunamam??t?r. Ancak sonu?lar tek doz profilaksinin genellikle daha etkin oldu?u ?eklinde bildirilmi?tir (7). Bu nedenle antibiyotik profilaksisinde tek doz tercih edilmelidir. Ayr?ca tek doz profilaksinin bir kurumda antibiyotik diren? paternlerini daha az etkileyece?i baz? nozokomiyal infeksiyonlar?n geli?mesine daha az yol a?aca?? bilinmelidir. Ancak k?sa yar? ?m?rl? antibiyotiklerin kullan?ld??? durumlarda cerrahi giri?im 4 saati a??yorsa ek doz antibiyotik ilk dozdan 2 saat sonra tekrarlanmal?d?r (9).

ANT?B?YOT?K PROF?LAKS?S?NDE TEMEL ?LKELER (ON EM?R)

1. Giri?im sonras? belli bir infeksiyon riski olan ve antibiyotik profilaksisinden yararlanacak ameliyatlar belirlenmelidir.

2. Profilaksinin yararlar? zararlar?ndan ?ok olmal?d?r.

3. Ameliyat sonras? geli?ecek olas? infeksiyon etkeni tan?mlanmal?d?r. Bunlar genellikle giri?imin tipine g?re ?zg?l endojen flora ile ekzojen (?evre) floradaki bakterilerdir.

4. Olas? etkenlere etkili, etkinlikleri uygun klinik ?al??malarla ispatlanm?? antibiyotikler profilaksi i?in se?ilmelidir.

5. Etkinlikleri bilinmeyen yeni antibiyotikler uygun klinik ?al??malarla etkinlikleri ispatlanm?? antibiyotiklerin yerine kullan?lmamal?d?r.

6. Antibiyotikler bakteriyel kontaminasyon en y?ksek d?zeyde oldu?u d?nemde yeterli doku d?zeyine ula?acaklar? bir zamanda (anestezi ind?ksiyonu) verilmelidir.

7. Tek doz profilaksi yeterlidir.

8. Giri?imin 3-4 saatten daha uzun olmas? durumunda intraoperatif 2. saatte ikinci doz tekrarlanmal?d?r.

9. Antibiyotikler ameliyattan sonra devam ettirilmemelidir.

10. Ameliyat sonras? infeksiyon geli?mesi durumunda tedavi ama?l? antibiyotik de?i?tirilmelidir.

Bu ilkeler do?rultusunda genel cerrahi uygulama alan?nda de?i?ik ameliyatlardaki uygulamalar literat?rde bu konuda yay?nlanm?? uygun kontroll?, randomize, prospektif ?al??malardan al?nan sonu?lar a?a??da verilmi?tir.

KOLON AMEL?YATLARI

Elektif kolon ameliyatlar? i?in ?nerilen antibiyotik profilaksisi:

1. Ba??rsa??n etkin mekanik temizli?i,

2. Oral antibiyotik verilmesi,

3. Tek doz parenteral antibiyotik verilmesidir.

Mekanik ba??rsak temizli?i preoperatif haz?rl?kta ?nemlidir. Bu ama?la bir?ok laksatif ve purgatifler kullan?lm??t?r. Son y?llarda en ?ok tercih edilen purgatif polietilen glikold?r. ?ster oral ister parenteral olarak verilecek antibiyotiklerin hem aerobik hem de anaerobik kolonik floraya etkili olmas? gereklidir. Oral antibiyotikler olarak kullan?lacak antibiyotiklerin baz? ?zellikleri olmal?d?r. Bu ?zellikler aras?nda a??zdan al?m?n?n kolay olmas?, gastrointestinal sistemden absorbe olmamas?, gastrointestinal sistemde irritan olmamas? gibi ?zellikler say?labilir. Bu ama?la bir?ok ajan kullan?lmas?na kar??n uzun s?redir etkinli?i bilinen neomisin eritromisin baz? ?zellikle Amerika Birle?ik Devletleri (ABD)?nde tercih edilmektedir (10). Literat?rde prospektif randomize 7 ?al??mada 1010 kolorektal giri?imde ameliyat sonras? infeksiyon oran? %5.1 olarak saptanm??t?r (52 hasta) (7).

Antibiyotik profilaksisi yap?lmaks?z?n yap?lan kolorektal giri?imlerden sonra geli?en infeksiyon oranlar? ancak eski profilaksi ?al??malar?ndan elde edilebilir. Bug?n antibiyotik vermeksizin kolorektal giri?imler ile klinik ?al??ma yap?lmas? etik kabul edilmemektedir. Daha ?nceki d?nemlerde yap?lan 38 ?al??mada plasebo gruplar?nda olan 1149 hastan?n 580 (%40)?inde infeksiyon bildirilmi?tir (Tablo 1). Tek doz antibiyotik profilaksisi veya etkili oral antibiyotik verilmesi durumunda bu infeksiyon oranlar? %10?un alt?na inmektedir. ?ok de?i?ik antibiyotikler parenteral olarak profilaksi ama?l? kullan?lm??t?r (Tablo 2). ?nfeksiyon oranlar? mezlosilin kullan?lan 251 hastada %8.4, sefoksitin kullan?lan 650 hastada %10.9, sefotaksim, seftriakson veya moksalaktam kullan?lan 340 hastada %7.9, sefotaksim veya seftizoksim kullan?lan 210 hastada %6.2 olarak rapor edilmi?tir. ?skandinav ?lkelerinden yap?lan ?al??malarda doksisiklin ba?ar? ile kullan?lm?? ve 508 kolorektal giri?imde %8.5 infeksiyon oran? bildirilmi?tir. Nitroimidazoller tek ajan olarak da bir?ok ?al??mada kullan?lm?? ve infeksiyon oranlar? %16.9 olarak rapor edilmi?tir. Spektrumlar? g?z?n?nde bulunduruldu?unda kolorektal giri?imlerden sonra s?kl?kla infeksiyon etkeni olan anaerobik bakterilere kar??n etkili olmalar?na kar??n aerobik bakterilere etkilerinin s?n?rl? olmas? nedeniyle mutlaka ek bir ila?la birlikte verilmeleri gerekir.

Apendiks

Akut apandisit nedeniyle yap?lan apendektomilerde antibiyotik verilmesinin profilaktik mi yoksa terap?tik mi oldu?u tart??ma konusudur. Bu durumda antibiyotikler intraabdominal infeksiyon i?in tedavi, cerrahi alan infeksiyonlar?n? ?nlemek i?in de profilaksi ama?l? kullan?lmaktad?r. Komplike olmayan akut apandisitte antibiyotiklerin tedavi ama?l? yararlar? ??pheli olmas?na kar??n perforasyon durumunda tedavi edici rolleri kesindir.

Antibiyotik profilaksisi yap?lmadan apendektomi yap?lan 553 hastada infeksiyon oranlar? apendiksin normal oldu?u durumda %14, sadece lenf nodu hiperplazisi varl???nda %12, inflamasyon varl???nda %16 olarak saptanm??t?r (Tablo 1). Ba?ka bir ?al??mada ise akut apandisit olan 288 hastan?n 40 (%14)??nda, perfore apandisit varl???nda ise 59 hastan?n 41 (%79)?inde yara infeksiyonu geli?mi?tir. Kar?n i?i apse varl???nda ise cerrahi alan infeksiyonu %94 oran?na y?kselir (7).

Akut apandisit varl???nda yap?lan apendektomilerde aerobik ve anaerobik bakterilere etkili antibiyotiklerin kullan?ld??? ?al??malarda en iyi sonu?lar elde edilmi?tir. Aminoglikozid veya bir sefalosporinin klindamisin veya metronidazol ile kombinasyonu ile en iyi sonu?lar bildirilmi?tir. Bu kombinasyonun kullan?ld??? 4 ?al??mada 261 hastan?n sadece 7 (%2.7)?sinde infeksiyon bildirilmi?tir. En iyi sonu?lar metronidazol ile sefazolin kombinasyonu verilmesi ile elde edilmi?tir.

?al??malar?n ?o?unda apendiksteki inflamasyonun derecesi 3 evre olarak verilmi?tir. Standardizasyon a??s?ndan ?nemli olan bu evrelendirmeye g?re yap?lan ?al??malarda apendiksteki inflamasyon derecesi:

1. Normal apendiks,

2. ?nflame apendiks,

3. P?r?lan, gangren?z veya perfore apendiks olarak derecelendirilmektedir.

Bu evrelendirmenin kullan?ld??? ?al??malarda normal olarak de?erlendirilen apendiks durumunda 176 hastada infeksiyon oran? %13.6, inflamasyon varl???nda ise plasebo grubunda %15.8, apendiksin gangren?z veya perfore oldu?u durumda infeksiyon oran? %55.8?e y?kselmektedir (7). Antibiyotik profilaksisi yap?lmas? durumunda normal apendiks durumunda infeksiyon oran? %5.4?e, inflamasyon varl???nda ise %9.6?ya gangren?z veya perforasyon varl???nda peritonit ile ili?kili olmaks?z?n %40?a d??mektedir. Toplam sonu?lar Tablo 3?te ?zetlenmi?tir.

Gastroduodenal Giri?imler

Ameliyat sonras? cerrahi alan infeksiyonlar? midedeki bakteri miktar? ile ili?kilidir. Midede bakteri olmas? ise do?rudan mide asiditesine ve mevcut patolojiye ba?l?d?r. Mide asiditesinin d???k oldu?u durumlarda midede bakteri say?s?nda belirgin art?? olur ve infeksiyon riski artar. Riski artt?ran durumlar gastrik karsinom, atrofik gastritis, pernisy?z anemi varl???, H2 resept?r antagonistleri veya asit inhibit?r? ila? kullan?m?, gastrik ??k?m obstr?ksiyonu ve kanamad?r. Bu y?ksek risk grubu hastalarda profilaksi yap?lmas? endikedir. H2 resept?r antagonistleri veya di?er asit inhibit?r? ila?lar?n kullan?m? ameliyattan 1-2 g?n ?nce kesilmelidir.

Gastroduodenal giri?imlerde hemen hemen t?m antibiyotikler kullan?lm??t?r. Tablo 4?te bu konuda yap?lm?? bilimsel a??dan uygun ?al??malar ?zetlenmi?tir. Birinci ku?ak sefalosporinlerin kullan?ld??? 4 ?al??mada 136 hastada infeksiyon oran? %2.9 olarak bildirilmi?tir. Bu ?al??malar ile sefazolinin (2 g) bu ama?la kullan?lmas? gereken en uygun se?enek oldu?u d???n?lmektedir. ?kinci ve ???nc? ku?ak sefalosporinlerin kullan?ld??? ?al??malarda infeksiyon oran? %4 olarak rapor edilmi?tir (7,11-12).

Safra Yollar? Giri?imleri

Safra yollar?n?n normal oldu?u durumlarda safra bakteri bulunmamas?na kar??n safra yollar? hastal?klar? varl???nda safra kontamine kabul edilmelidir. Safrada bakteri bulunmas? ameliyat sonras? infeksiyon riskini artt?ran ?nemli bir fakt?rd?r. Safrada bakteri bulunmas? riskini artt?ran fakt?rler Tablo 5?te verilmi?tir. Safrada en s?k bulunan bakteriler gram-negatif enterik bakterilerdir (Escherichia coli). Antibiyotik verilmeksizin safra yollar? giri?imleri sonras? infeksiyon oran? yakla??k %15.8?dir (Tablo 1). Safra yollar? cerrahisinde profilaksi amac?yla ?ok de?i?ik antibiyotikler kullan?lm??t?r (12-31) (Tablo 6).

Tek ba??na sefazolinin kullan?ld??? 6 ?al??mada ortalama %5.2 (%0-10.4) infeksiyon oran? verilmi?tir. Sefoksitin kullan?lan 2 kontroll? ?al??mada infeksiyon oranlar? %5 ve %0 olarak bildirilmi?tir. ?kinci ve ???nc? ku?ak sefalosporinlerin kullan?ld??? di?er ?al??malarda da infeksiyon oranlar? %2.8 ile %14.4 aras?nda de?i?mi?tir.

?zetle safra yollar? cerrahisinde tek doz profilaksi safrada bakteri bulunmas?na yol a?an y?ksek risk grubu hastalarda endikedir. Bu ama?la ilk tercih edilmesi gereken antibiyotik sefazolindir. ?kinci se?enekler aras?nda sefuroksim, sefomandol say?labilir.

Vask?ler Giri?imler

Arteryel yetmezli?in yol a?t??? doku iskemisi varl???nda elektif giri?imlerde veya travma nedeniyle yap?lan acil vask?ler giri?imlerde infeksiyon riski artar. Protez veya onar?mlar konak?? defans? daha da bozar. Vask?ler giri?imlerden sonra geli?en infeksiyonlarda etkenler erken d?nemde Staphylococcus aureus, E. coli ve di?er enterik gram-negatif ?omaklar; ge? d?nemde ise Staphylococcus epidermidis?tir. ?nfeksiyon riski %4 dolaylar?ndad?r. ?nerilen profilaktik antibiyotik sefazolindir ancak son y?llarda diren?li stafilokoklar?n artmas? nedeniyle de?i?ik antibiyotikler ?nerilmektedir. Bir kurumda S. epidermidis?lerin 2/3?? duyarl? ise sefazolin tercih edilmeli aksi durumda ampisilin-sulbaktam veya sulfametoksazol trimetoprim kullan?lmal?d?r. Metisilin diren?li stafilokok sorunu var ise vankomisin profilaksi i?in tercih edilmelidir.

Aseptik (Temiz) Giri?imler

Antibiyotik profilaksisi temiz giri?imlerde sadece protez kullan?lmas? durumunda veya imm?ns?prese hastada ve konak?? defans mekanizmalar? bozuk hastalarda kullan?lmal?d?r. Temiz ameliyatlarda profilaksi ?nerilmemesinin temel nedenlerinden biri infeksiyon oranlar?n?n d???k olmas?ndan dolay? infeksiyonu ?nledi?ine dair yararlar?n?n g?sterilememesidir. Temiz giri?imlerden sonra genel olarak bildirilen infeksiyon oran? %3??n alt?ndad?r (32). Ancak baz? yeni ?al??malar temiz cerrahi giri?imlerinde infeksiyon oranlar?n?n d???n?lenden daha y?ksek oldu?unu belirtmekte ve bu durumlarda da profilaktik antibiyotik kullan?m?n yararl? oldu?unu savunmaktad?r. Bu konuda kesin bir sonuca varabilmek i?in ek ?al??malar?n yap?lmas? gerekmektedir.

?zetle, antibiyotik profilaksisinin bilimsel verilere g?re yap?lmas? gerekti?i, asepsi-antisepsi ilkelerinin uygulanmas?na ve iyi cerrahi tekni?e alternatif olmad??? unutulmamal?d?r.

KAYNAKLAR

  1. Miles AA, Miles EM, Burke J. The value and duration of defense reactions of the skin to primary lodgement of bacteria. Br J Exp Pathol 1957;38:79-96.
  2. Burke JF. The effective period of preventive antibiotic action in experimental incisions and dermal lesions. Surgery 1961;50:161-8.
  3. National Research Council: Postoperative wound infections: The influence of ultraviolet irradiation of the operating room and of various other factors. Ann Surg 1964;160(Suppl 1):192.
  4. Elek SD. Experimental staphylococcal infections in the skin of man. Annals New York, Academy of Science 1956;65:85-90.
  5. Polk HC Jr, Lopez-Mayor JF. Postoperative wound infection: A postoperative study of determinant factor and prevention. Surgery 1969;66:97-103.
  6. Stone HH, Hooper A, Kolb LD, Geheber CE, Dawkins EJ. Antibiotic prophylaxis in gastric, biliary and colonic surgery. Ann Surg 1976;184:443-52.
  7. D?bgen R. Prophylaxis of infections with antibiotics in colorectal and gastroduodenal operations and appendectomies. A validation of clinical trials (German). Dissertation, Hamburg University Medical School. Hamburg, Germany 1988.
  8. Strachan CJ, Black J, Powis SJ, et al. Prophylactic use of cefazolin against sepsis after Cholecystectomy. Br Med J 1977;1:1254-6.
  9. Wittmann DH. Antibiotic concentration in tissue fluid during the vulnerable period as rational basis for prophylaxis of postoperative infections:Focus on infections after operations of the colon biliary tree and bone. In: Ishigami J (ed). Recent Advances in chemotherapy. Tokyo: University of Tokyo Press 1985:189-92.
  10. Nichols RL. Bowel preparation, Elective Care. In: Wilmore DW, Brennan MF, Harken AH, Holcroft JW, Meakins JL (eds). Care of the Surgical Patient. New York: Scientific American, 1988:2-4.
  11. Cainzos M, Potel J, Puente JL. Prospective randomized controlled study of prophylaxis with cefamandole in high risk patients undergoing operations upon the biliary tract. Surg Gynecol Obst? 1985;160:27-32.
  12. Bolufer JM, Armananzas E, Puchades F, Cervero P, Trullenque R, Cano J. Profilaxis antibiotica en cirugia biliar electiva? Indicacion sistematica o electiva? Rev Qoir Esp 1987;14:323-7.
  13. Halsall AK, Welsh CL, Craven JL, Hopton DW, Peel RN. Prophylactic use of metronidazole in preventing wound sepsis after elective cholecystectomy. Br J Surg 1980;67:551-2.
  14. Karran SJ, Allen S, Lewington V. Cefuroxime prophylaxis in biliary surgery. In: International congress and symposium series: Royal Society of Medicine. London: Academic Press, 1981;20:27-34.
  15. Kaufman Z, Dinbar A. Single dose propylaxis in elective cholecystectomy. Am J Surg 1986;152: 513-6.
  16. Keighley MRB, Baddeley RM, Burdon DW, et al. A controlled trial of parenteral prophylactic gentamycin therapy in biliary surgery. Br J Surg 1975;63:275-9.
  17. Kune GA, Hunt RF, Jed A. Wound infection in elective biliary surgery. Controlled trial using one dose of cephamandole. Aust NZ J Surg 1985;55:19-22.
  18. Lewis RT, Goodall RG, Marien B. Biliary bacteria, antibiotic use and wound infection in surgery of the gallbladder and common bile duct. Arch Surg 1987;122:44-7.
  19. Morran C, Mc Naught W, Mc Ardle CS. Prophylactic cotrimoxazole in biliary surgery. Brit Med J 1978; 2:462-4.
  20. Morran CG, Thomson G, White A, Mc Naught W, Smith DC, Mc Ardle CS. Wound sepsis after low risk elective cholecystectomy: The effect of cefuroxime. Brit J Surg 1984;71:540-2.
  21. Mc Ardle CS, Moran CG, Thomson G, et al. Prophylactic use of cefuroxime in elective biliary surgery. Res and Clin Forums 1983;5:65-8.
  22. Sykes D, Basu PK. Prophylactic use of cefotaxime in elective biliary surgery. J Antimicrobial Chem 1984;14:237-9.
  23. Elke R, Widmer M, Gerber H, Trippel M, Gruber UF. Single-dose of mezlocillin for antibiotic prophylaxis in biliary surgery. Eur Surg Res 1983; 15:101-6.
  24. Lewis RT. Wound infection after gastroduodenal operations: A 10-year review. Can J Surg 1977;20: 435-40.
  25. Drumm J, Donovan IA, Wise R. A comparison of cefotetan and cefazolin for prophylaxis against wound infection after elective cholecystectomy. J Hosp Inf 1985;6:277-80.
  26. Kellum JM, Duma RJ, Gorbach SL, et al. Single-dose antibiotic prophylaxis for biliary surgery: Cefazolin vs. Moxalactam. Arch Surg 1987;122:918-22.
  27. Hurlow RA, Sreachan CJL, Wise R. A comparative study of the efficacy of cefuroxime for preventing wound sepsis after cholecystectomy. In: International congress and symposiums: Royal Society of Medicine. London: Academic Press, 1981;20:1-8.
  28. Kauffman Z, Engelberg M, Eliashav A, Reiss R. Systemic prophylactic antibiotics in elective biliary surgery. Arch Surg 1984;119:1002-4.
  29. Maki DG, Lammers JL, Aughey DR. Comparative studies of multiple dose cefoxitin vs. single dose cefonicid for surgical prophylaxis in patients undergoing biliary tract operations and hysterectomy. Rev Inf Dis 1984;6:887-95.
  30. Prada D, Garcia S, Ortega JM, Jimenez A, Garcia S. Profilaxis antibiotica en cirugia biliar. Indicaciones y resultados. Rev Esp Enhf Ap Dig 1985;68: 111-6.
  31. Roufail WM. Comparison of cefonicid and cefoxitin for prophylaxis in biliary tract surgery. Advances in Therapy 1985;2:225-32.
  32. Platt R, Zaleznik DF, Hopkins CC, et al. Perioperative antibiotic prophylaxis for herniorrhaphy and breast surgery. New Engl J Med 1990;322:153-60.

YAZI?MA ADRES?:

Dr. ?skender SAYEK

Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi

Genel Cerrahi Anabilim Dal?

ANKARA