Nozokomiyal Acinetobacter İzolatlarında Antibiyotik Direnci

Dr. Serpil EROL*, Dr. Halil YAZGI**, Dr. Osman AKTAŞ**, Dr. Zülal ÖZKURT*

  *  Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı,

**  Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Erzurum.

ÖZET

Acinetobacter türlerinin neden olduğu nozokomiyal infeksiyonlar son yıllarda daha sık bildirilmeye başlanmıştır. Bu bakterilerin sıklıkla birçok antibiyotiğe karşı çoğul direnç göstermeleri nedeniyle, Acinetobacter infeksiyonlarının tedavisinde zorluklarla karşılaşılmaktadır. Bu çalışma, Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi hastanelerinde nozokomiyal infeksiyon etkeni olarak izole edilen Acinetobacter suşlarına karşı çeşitli antimikrobiyal ajanların in vitro etkinliğini saptamak amacıyla yapılmıştır. Bu amaçla, Mart 2000-Haziran 2001 tarihleri arasında değişik kliniklerdeki nozokomiyal infeksiyon tanısı almış hastaların çeşitli klinik örneklerinden izole edilen 60 Acinetobacter suşunun çeşitli antibiyotiklere direnci disk difüzyon yöntemiyle araştırılmıştır. Çalışmaya alınan antibiyotiklerden imipeneme %6.7, tikarsilin-klavulanata %51.7, sefaperazon-sulbaktama %58.3, ampisilin-sulbaktama %65.0, siprofloksasine %66.7, amikasine %75.0, trimetoprim-sulfametoksazole %75.0, sefepime %93.3, seftazidime %95.0, aztreonama %100.0 oranında direnç saptanmıştır. Buna göre, hastanemizde izole edilen Acinetobacter suşlarına en etkili antibiyotiğin imipenem olduğu saptanmıştır.

Anahtar Kelimeler: Acinetobacter, Nozokomiyal İnfeksiyon, Antibiyotik Direnci.

SUMMARY

Antibiotic Resistance in Nosocomial Isolates of Acinetobacter

Nosocomial infections caused by Acinetobacter spp. has been increasingly reported in recent years. Because these bacteria are resistant to many antibiotics, it is confronted with some difficulties in the treatment of Acinetobacter infections. This study was carried-out to determine the in vitro activity of various antimicrobial agents against Acinetobacter spp. isolated from nosocomial infections in Medical School Hospitals of Atatürk University. For this purpose, antibiotic susceptibility of 60 Acinetobacter strains isolated from various clinical specimens of patients with nosocomial infections in different clinics between March 2000-June 2001 were investigated by disk diffusion method. The rates of resistance of strains to the antimicrobials tested were as follows: Imipenem 6.7%, ticarcillin-clavulanate 51.7%, cefaperazone-sulbactam 58.3%, ampicillin-sulbactam 65.0%, ciprofloxacin 66.7%, amicacin 75.0%, trimethoprime-sulfamethoxazole 75.0%, cefepime 93.3%, ceftazidime 95.0%, and aztreonam 100.0%. According to these results, imipenem was the most sensitive antimicrobial against the Acinetobacter strains isolated from our hospital.

Key Words: Acinetobacter, Nosocomial Infection, Antibiotic Resistance.

GİRİŞ

Acinetobacter cinsi bakteriler zayıf patojenik özellikleri nedeniyle yıllarca çok az ilgi çekmiştir. Ancak, son 30 yıldır geniş spektrumlu antibiyotiklerin yaygın olarak kullanılması, invaziv diagnostik ve terapötik işlemlerin daha sık uygulanması ile bu bakteriler hastane ortamında, özellikle de yoğun bakım ünitelerinde giderek artan oranda infeksiyonlara neden olmaya başlamışlardır. Acinetobacter türleri hem antibiyotiklere karşı yüksek oranda direnç geliştirebilmesi hem de hastane ortamında uzun süre canlı kalabilme özellikleri nedeniyle hastaları kolaylıkla kolonize edebilmekte ve hastane personeli aracılığı ile veya respirasyon cihazları gibi ekipmanlarla diğer hastalara yayılmakta ve epidemilere neden olabilmektedirler. Özellikle hastane kaynaklı pnömoni, üriner sistem infeksiyonları, bakteremi, menenjit ve yara yeri infeksiyonlarında etken olarak karşımıza çıkmaktadırlar (1-3).

Antibiyotik kullanım alışkanlıkları ve çevresel faktörlerin etkisiyle bakterilerin antibiyotiklere direnç paterni hem aynı hastanede yıllar içinde hem de aynı zaman diliminde ülkeler ve hatta hastaneler arasında farklılıklar göstermektedir. Nozokomiyal infeksiyonların empirik tedavisinin başarılı olabilmesi için hastanedeki veya ünitedeki problem patojenin bilinmesi kadar, bu ajanın antibiyotik direncinin de bilinmesi ve bu direncin zaman içinde değişiminin izlenmesi gerekir. Bu çalışma, bizim hastanemizde de önemli bir patojen olan Acinetobacter suşlarının çeşitli antibiyotiklere karşı direnç oranlarını belirlemek amacıyla planlanmıştır.

MATERYAL ve METOD

Mart 2000-Haziran 2001 tarihleri arasında Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi hastanelerinde “Centers for Disease Control and Prevention (CDC)” kriterlerine göre nozokomiyal infeksiyon tanısı konulan hastaların yara yeri, trakeal aspirat, balgam, idrar, kan ve beyin omurilik sıvısı (BOS) örneklerinden izole edilen 60 Acinetobacter suşu çalışmaya alınmıştır (4,5). Bakterilerin identifikasyonu klasik yöntemlerle ve API 20NE (bioMerioux, France) ile yapılmıştır. İzole edilen suşların imipenem, tikarsilin-klavulanat, sefaperazon-sulbaktam, ampisilin-sulbaktam (SAM), siprofloksasin, amikasin, trimetoprim-sulfametoksazol (TMP/SMX), seftazidim, sefepim, aztreonama (Difco) duyarlılıkları “National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS)” önerileri doğrultusunda Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemiyle araştırılmıştır (6,7). Sefaperazon-sulbaktam duyarlılığını saptamak için sefaperazon zon çapı esas alınmıştır.

BULGULAR

Acinetobacter suşlarının 28 (%46.7)’i yara yeri ve pü, 17 (%28.3)’si solunum yolu sekresyonları, 6 (%10)’sı kan, 6 (%10)’sı idrar, 2 (%3.3)’si BOS, 1 (%1.7)’i kateter ucu kültüründen izole edilmiştir. Bu suşların 29 (%48.3)’u reanimasyon yoğun bakım, 13 (%21.7)’ü ortopedi, 5 (%8.3)’i pediatri, 5 (%8.3)’i beyin cerrahisi, 4 (%6.7)’ü genel cerrahi, 2 (%3.3)’si yanık ünitesi ve 2 (%3.3)’si iç hastalıkları kliniklerinde yatmakta olan hastalardan izole edilmiştir. Suşların 56 (%93.3)’sı Acinetobacter baumannii, 4 (%6.7)’ü Acinetobacter lwoffi olarak tanımlanmıştır.

İzole edilen bakterilerin antibiyotik duyarlılık ve direnç oranları Tablo 1’de gösterilmiştir.

Bu çalışmanın sonuçlarına göre; hastanemizden izole edilen Acinetobacter suşlarına en etkili antibiyotiğin imipenem olduğu, sefalosporinlere ve aztreonama ise yüksek oranda direnç bulunduğu dikkat çekmektedir. Acinetobacter infeksiyonlarının tedavisinde önemli bir alternatif olarak kabul edilen SAM ve sefaperazon-sulbaktama da önemli oranda direnç olduğu saptanmıştır (Tablo 1). İzole edilen 4 A. lwoffi suşunun tümü aztreonam ve TMP/SMX’e, 2’si SAM, seftazidim, seftriakson ve sefepim’e, 1’i amikasin, siprofloksasin ve tikarsilin-klavulanata dirençli bulunurken, imipenem ve sefaperazon-sulbaktama dirençli suş bulunmamıştır. İzole edilen A. lwoffi sayısı yetersiz olduğundan her iki türün direnç oranları karşılaştırılamamıştır.

TARTIŞMA

Acinetobacter türleri son zamanlarda hem yoğun bakım ünitelerinde hem de yoğun bakım üniteleri haricindeki birimlerde ortaya çıkan nozokomiyal infeksiyonlarda daha sık karşılaşılan patojenler olmaya başlamışlardır (8,9). Nozokomiyal infeksiyonlardan sorumlu olan Acinetobacter türleri sıklıkla antibiyotiklere karşı çoğul dirençli olduklarından bu infeksiyonların tedavisi giderek daha önemli bir sorun oluşturmaktadır. Bu türün başlıca direnç mekanizmasını kromozomal Amp C türü enzimler ve bakteri dış çeperinin antibiyotiklere geçirgenliğinin azalması oluşturmaktadır. Bununla birlikte Grup 2b genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) ve karbapenem hidroliz eden enzimlerin de son zamanlarda direnç mekanizmasında rol oynamaya başladıkları bildirilmektedir (10). Ayrıca bu bakterilerde her üç tip aminoglikozid modifiye edici enzim de saptanmıştır (11).

Hastanın daha önceden antibiyotik kullanmış olması, Acinetobacter türlerine bağlı nozokomiyal infeksiyonların gelişmesinde bir risk faktörü olarak saptanırken, hastane ortamında sık kullanılan antibiyotiklere karşı daha sıklıkla direnç geliştiği rapor edilmektedir (12,13).

Ülkemizde izole edilen Acinetobacter türlerinin %80-95 kadarı geniş spektrumlu sefalosporinlere dirençli bulunmaktadır (14-17). Bu direncin yaklaşık yarısının PER-1 türü GSBL yapan izolatlar tarafından oluşturulduğu bildirilmektedir (18). Çalışmamızda saptadığımız %95.0’lik seftazidim ve %93.3’lük sefepim direnç oranları ülkemizde yapılan diğer çalışmalarla uyumludur (Tablo 2). Sefaperazon-sulbaktam kombinasyonuna direncin diğer 3. kuşak sefalosporinlere göre daha düşük saptanması, sulbaktamın Acinetobacter türlerine bakterisidal aktivite göstermesi ile açıklanmaktadır. Aygün ve arkadaşları,  yoğun bakım izolatlarının sefaperazon-sulbaktama %20.0 oranında direnç gösterdiğini bildirmelerine karşın, diğer çalışmalarda bu oran %40.0’ın üzerinde bulunmuştur (13,16,19). Bizim çalışmamızda suşların tümünün yoğun bakım izolatı olamamasına karşın oldukça yüksek bir direnç (%58.3) oranı saptadık. Bu da direnç açısından merkezler arasındaki farklılığı vurgulaması bakımından dikkat çekicidir.

Çalışmamızda duyarlılığını incelediğimiz diğer iki beta-laktamaz kombinasyonlu ajan olan SAM ve tikarsilin-klavulanattan ilginç olarak ikincisi daha düşük dirence (%51.7) sahipti. Klavulanatın sulbaktam gibi Acinetobacter’ler üzerine bakterisid etkisinin sözkonusu olmamasına ve bu bakterilerin beta-laktamazlarının beta-laktamaz inhibitörleriyle zayıf bir şekilde inhibe olmasına karşın saptadığımız nispeten düşük tikarsilin-klavulanat direncini, bu ilacın hastanemizde çalışmanın yapıldığı tarihte hemen hemen hiç kullanılmayan bir ajan olmasına bağlı olduğunu düşünüyoruz. Bizim direnç oranımız ülkemizdeki birçok çalışmada bildirilen oranlardan (%69.8-100.0) daha düşüktü (12,17,19,20). SAM kombinasyonu için değişik direnç oranları bildirilmektedir. Yapar ve arkadaşları özellikle yoğun bakım izolatlarında %6.0 gibi düşük bir oran bildirirken, Taşova ve Karslıgil’in çalışmalarında bu oran %85.0’in üzerindeydi (12,21,22). Bizim oranımız (%65.0) bu iki gruba da uymuyordu. Bu da sulbaktamın Acinetobacter infeksiyonlarının tedavisinde her zaman çok iyi bir alternatif olamadığını vurgulamaktadır.

Sık kullanılan bir diğer antibiyotik grubu olan kinolonlara karşı ülkemizde %32.5-100.0 arasında direnç varlığı bildirilmektedir (Tablo 2). Bizim saptadığımız %66.7’lik siprofloksasin direnci Acinetobacter infeksiyonlarının tedavisinde bu antibiyotiği kaybetmekte olduğumuzu haber vermektedir.

TMP/SMX’de birçok merkezde ve bizim hastanemizde bu infeksiyonların tedavisinde bir seçenek olmaktan uzak görünmektedir (12,13,16, 22,23).

Aminoglikozidler Acinetobacter infeksiyonlarının tedavisinde sık kullanılan antibiyotikler olmakla birlikte, kullanım sıklığına paralel olarak bunlara da kolaylıkla direnç gelişebilmektedir (12). Biz hastanemizde sık kullanılan bir aminoglikozid olan amikasine %75.0 oranında direnç saptadık. Ülkemizdeki birçok çalışmada da bu ilaca %70.0’in üzerinde direnç oranları bildirilmektedir (14,16,17,19,20,22).

Birçok çalışmada, aztreonama yüksek oranda direnç bildirildiği gibi, bizim çalışmamızda hiç duyarlı suş saptanmamıştır (12,16,20).

Karbapenemler günümüzde Acinetobacter türlerine en etkin ajanlar gibi görünmektedir. Ancak son yıllarda ve özellikle yoğun bakım ünitesi izolatlarında giderek artan oranda direnç geliştiği dikkat çekmektedir (14,19-21). İspanya’da 6 yıl arayla yapılan iki çalışmada, Acinetobacter izolatlarında imipenem direncinin %1.3’ten %80.0’e ulaştığı bildirilmektedir (24). Bu çalışmada saptadığımız imipenem direnç oranımızın (%6.7) halen düşük düzeyde olmasına karşın, hastanemizdeki yaygın karbapenem kullanımına bağlı olarak yakın bir gelecekte artacağından endişelenmekteyiz.

Acinetobacter türlerinin giderek artmakta olan antibiyotik direnci ve bu direncin günümüzde ulaştığı seviyeler, antibakteriyel tedaviyi düzenlerken rasyonel antibiyotik kullanım ilkelerine ne kadar dikkatle uyulması gerektiğini ortaya koymaktadır. Aksi halde yakın bir gelecekte çoklu dirençli suşlar yerine tam dirençli suşlarla karşı karşıya kalabiliriz.

KAYNAKLAR

  1. Joy-Gulliou ML. Bacteria of the Acinetobacter genus. Pathol Biol 1998;46:245-52.
  2. Bergogne-Berezin E, Towner KJ. Acinetobacter spp. as nosocomial pathogens: Microbiological, clinical and epidemiological features. Clin Microbiol Rev 1996;9:148-65.
  3. Başustaoğlu A, Özyurt M. Nozokomiyal patojen olarak Acinetobacter’lerin mikrobiyolojik, klinik ve epidemiyolojik özellikleri. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 1998;2:88-93.
  4. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections,1988. Am J Infect Control 1988;16:128-40.
  5. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: A modification of CDC definition of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13:606-8.
  6. Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC (eds). Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997.
  7. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Document M2-A6. Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests. 6th ed. Approved Standard. Villanova, PA1998; Vol.18, No:1.
  8. Bergogne-Berezin E. The increasing significance of outbreaks of Acinetobacter spp.: The need for control and new agents. J Medical Microbiol 1995;43:55-62.
  9. Gür D, Ünal S ve çalışma grubu. Yoğun bakım ünitelerinden izole edilen gram-negatif bakterilerin çeşitli antibiyotiklere in vitro duyarlılıkları. Flora 1996;3:153-9.
  10. Vahaboğlu H. Beta-laktamaz tanı testlerinin rutin kullanımı ve klinik önemi. Flora 1998;3:73-9.
  11. Villa J, Marcos F, Marcos S, et al. In vitro antimicrobial production of beta-lactamases, aminoglycoside modifying enzymes, and chloramphenicol acetyltransferase by and susceptibility of clinical isolates of Acinetobacter baumannii. Antimicrob Agents Chemother 1993;37:138-41.
  12. Taşova Y, Aygün Y, Saltoğlu N, Gürkan Y, Kara O, Dündar İH. Nozokomiyal Acinetobacter infeksiyonları. Flora 1999;4:170-6.
  13. Çaylan R, Aydın K, Köksal İ, Volkan S. Acinetobacter suşlarının izole edildiği hastalardaki hazırlayıcı faktörler ve suşların antibiyotiklere duyarlılıkları. ANKEM Dergisi 1998;12:63-9.
  14. Günseren F, Mamıkoğlu L, Öztürk S, et al. A surveillance study of antimicrobial resistance of gram-negative bacteria isolated from intensive care units in eight hospitals in Turkey. J Antimic Chem 1999;43:373-8.
  15. Aksaray S, Dokuzoğuz B, Güvener E, et al. Surveillance of antimicrobial resistance among gram-negative isolates from intensive care units in eight hospitals in Turkey. J Antimicrob Chem 2000;45:695-9.
  16. Aygün G, Dikmen Y, Mete B, et al. Yoğun bakım ünitesinde hastane infeksiyonu etkeni olarak belirlenen Acinetobacter baumannii kökenlerinin antibiyotik duyarlılığı. ANKEM Dergisi 2001;15:178.
  17. Kurutepe S, Değerli K, Aksoy H, Özbakkaloğlu B. Yoğun bakım ünitelerinden izole edilen Acinetobacter suşlarına sulbaktam, klavulanat, tazobaktamın ß-laktam kombinasyonlarının in vitro etkilerinin araştırılması. ANKEM Dergisi 2001;15:180.
  18. Vahaboğlu H, Öztürk R, Aygen G, et al. Widespread detection of PER-1 type extended spectrum beta-lactamases among nosocomial Acinetobacter and Pseudomonas aeruginosa isolates in Turkey; a nation-wide multicenter study. Antimicrob Agents Chemother 1997;41:2265-9.
  19. Palabıyıkoğlu İ, Bengisun S. Yoğun bakım ünitesi ve diğer ünitelerde yatan hastalardan izole edilen nozokomiyal Acinetobacter baumannii suşlarının in vitro antibiyotik duyarlılıkları. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 1999;3:107-10.
  20. İlhan F, Palabıyıkoğlu İ, Bengisun JS. Hastanede yatan hastalardan izole edilen 65 Acinetobacter suşunun antibiyotik duyarlılıkları. XXIX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, Program ve Özet Kitabı.  Antalya: 8-13 Ekim 2000:12-22.
  21. Yapar N, Erdenizmenli M, Gülay Z, Biçmen MK, Yüce A, Yuluğ N. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter ve Staphylococcus türlerinin antibiyotik direnci. İnfeksiyon Dergisi 2000;14:507-9.
  22. Karslıgil T, Balcı İ. Nozokomiyal Acinetobacter izolatlarında antibiyotik direnci. İnfeksiyon Dergisi 2000;14:511-4.
  23. Altındiş M. Klinik örneklerden izole edilen Acinetobacter suşlarının çeşitli antibiyotiklere duyarlılıkları. İnfeksiyon Dergisi 2001;15:265-7.
  24. Ruiz J, Nunez ML, Perez J, Simarro E, Martinez-Campos L, Gomez J. Evolution of resistance among clinical isolates of Acinetobacter over a 6-year period. Eur J Microbiol Infect Dis 1999;18:292-5.

YAZIŞMA ADRESİ

Yrd. Doç. Dr. Serpil EROL

Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi

Aziziye Araştırma Hastanesi

İnfeksiyon Hastalıkları Kliniği

ERZURUM

 

Makalenin Geliş Tarihi: 27.09.2001         Kabul Tarihi: 10.12.2001