N?roloji Yo?un Bak?m ?nitesinde Geli?en Nozokomiyal ?nfeksiyon Risk Fakt?rlerinin De?erlendirilmesi

Dr. G?l Ruhsar YILMAZ*, Dr. Mustafa Ayd?n ?EV?K*, Dr. F. ?ebnem ERD?N?*, Dr. Necla T?LEK*

* S.B. Ankara E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi, ?nfeksiyon Hastal?klar? ve Klinik Mikrobiyoloji Klini?i, Ankara.

?ZET

Yo?un bak?m ?nitesi (YB?)?nde yatan hastalar durumlar?n?n ciddiyetiyle ve uygulanan invaziv giri?imlerle ili?kili olarak y?ksek infeksiyon riski alt?ndad?rlar. Nozokomiyal infeksiyon i?in ?ok say?da risk fakt?r? s?zkonusu oldu?undan hastalarda infeksiyonun farkl? riskleri birarada olabilir. Bu ?al??mada, hastanemiz n?roloji YB?de edinilmi? infeksiyon i?in intrensek (hastayla ilgili) ve ekstrensek (invaziv giri?im ve tedaviler, YB?de kal?? s?resi) risk fakt?rlerinin belirlenmesi ama?lanm??t?r. Alt? yatakl? n?roloji YB?de tedavi edilen t?m hastalar 15 Mart 1999-15 May?s 2000 tarihleri aras?nda nozokomiyal infeksiyon risk fakt?rleri a??s?ndan prospektif olarak izlendi. Her hasta i?in YB?de kal?? s?resince daha ?nceden belirlenmi? ekstrensek ve intrensek risk fakt?rleri kaydedildi ve nozokomiyal infeksiyonla ?nemli derecede ili?kili de?i?kenlerin identifikasyonunda tek de?i?kenli analiz ve ?ok de?i?kenli lojistik regresyon analizi yap?ld?. Tek de?i?kenli analiz sonucunda ya??n ≥ 70 olmas? (p< 0.01), glaskow koma skalas?n?n ≤ 10 olmas? (p< 0.05), santral ven?z kateter varl??? (p< 0.001), parenteral beslenme (p< 0.001) ve yat?? s?resinin uzunlu?u (p< 0.001) YB?de edinilmi? infeksiyon riskini artt?ran fakt?rler olarak bulundu. ?ok de?i?kenli lojistik regresyon analizinde YB?de edinilmi? infeksiyon i?in risk fakt?r? saptanmad?.

Sonu? olarak, ?zellikle YB? hastalar?nda morbidite, mortalite ve tedavi maliyetlerinde art??a neden olan nozokomiyal infeksiyonlar i?in risk fakt?rlerinin belirlenmesi infeksiyon kontrol ?nlemlerinde yol g?sterici olmas? a??s?ndan ?ok ?nemlidir. Her YB? kendi risk fakt?rlerini belirlemeli ve bu fakt?rlere y?nelik ?nleme stratejileri geli?tirilmelidir.

Anahtar Kelimeler: Yo?un Bak?m ?nitesi, ?nfeksiyon, Epidemiyoloji.

SUMMARY

Nosocomial Infections in a Neurology Intensive Care Unit: Identification of Risk Factors

Patients admitted to intensive care units (ICUs) generally have a risk of infection. This is partly due to the susceptibility associated with the severity of their conditions and also due to the invasive medical procedures performed. Since a variety of risk factors has been determined for nosocomial infections, different combinations of these risk factors can be possibly exist in these patients. The aim of this study is to identify the intrinsic (related with the patient) and extrinsic (related with the invasive procedures and the length of stay in the ICU) risk factors for the nosocomial infections acquired in the neurology ICU of our hospital. All patients treated at a six-bed neurology ICU were prospectively observed for the nosocomial infection risk factors from 15 March 1999 through 15 May 2000. Variables measuring extrinsic and intrinsic risk factors for nosocomial infection were recorded for each patient during their ICU stay and univariate analysis and multivariate logistic regression analysis were used to identify the variables significantly associated with nosocomial infection. Univariate analysis showed; age equal to or greater than 70 years (p< 0.01), glaskow coma scala score equal to or less than 10 (p< 0.05), central venous catheterization (p< 0.001), parenteral nutrition (p< 0.001) and length of ICU stay (p< 0.001) as risk factors for ICU acquired infections. In multivariate logistic regression analysis there was no significant variable detected.

Since nosocomial infections increase the morbidity, mortality and cost of treatment especially for ICU patients the identification risk factors for nosocomial infections is especially important planning and developing infection control programmes. Each ICU has to evaluate and identify the risk factors of it?s own and develop preventive strategies accordingly.

Key Words: Intensive Care Unit, Infection, Epidemiology.

G?R??

Yo?un bak?m ?nitesi (YB?)?nde yatan genel durumu k?t? olan kritik hastalar ya?ama yeniden kazand?r?lmaya ?al???l?rken, tan? ve tedavi i?in uygulanan invaziv giri?imler nedeniyle pek?ok komplikasyonla kar?? kar??ya kal?rlar (1-4). YB?de en s?k g?r?len komplikasyonlardan biri nozokomiyal infeksiyondur ve farkl? disiplinlerin YB?lerinin ortak ?zelliklerindendir (5). T?m hastanede saptanan nozokomiyal infeksiyonlar?n yakla??k %25?i YB?lerde geli?mektedir (6,7).

Hastan?n YB?de yat?yor olmas? hastane infeksiyonlar? i?in risk fakt?rleri aras?nda yer al?r (8). YB? infeksiyonlar?n?n geli?mesinde ise bir?ok risk fakt?r? s?zkonusudur. YB?ye kabul edilen hastalar s?kl?kla altta yatan ciddi hastal???, imm?ns?presyonu ve maln?trisyonu olan, dolay?s?yla bakteriyel, viral veya fungal infeksiyonlara yatk?n hastalard?r (9). S?zkonusu fakt?rlerin yan?s?ra uygulanan invaziv i?lemlere ba?l? olarak da YB? hastalar? i?in y?ksek infeksiyon riski mevcuttur (7,10). Ek olarak yat?? s?resinin uzunlu?u infeksiyon riskini artt?ran en ?nemli fakt?rlerdendir (7,11-13). YB?de edinilmi? infeksiyonlar? ?nleme programlar?n?n olu?turulmas? ve efektif olarak uygulanabilmesi i?in risk fakt?rlerinin belirlenmesi zorunludur.

Bu ?al??mada, hastanemiz n?roloji YB?de edinilmi? infeksiyon i?in intrensek (hastayla ilgili) ve ekstrensek (invaziv giri?im ve tedaviler, YB?de kal?? s?resi) risk fakt?rlerinin belirlenmesi ama?lanm??t?r.

MATERYAL ve METOD

Bu ?al??ma, 15 Mart 1999-15 May?s 2000 tarihleri aras?nda 500 yatakl? Sa?l?k Bakanl??? Ankara E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi 6 yatakl? N?roloji YB?de yap?ld?.

?niteye yat??? yap?lan ve en az 24 saat YB?de kalan hastalar ?al??ma kapsam?na al?nd?. Hastalar yat??lar?n?n ilk g?n? fizik muayene ve laboratuvar bulgular? ile de?erlendirilerek primer infeksiyonlar?n?n olup olmad??? ve yat?? tan?s? i?in ba?lanan tedavileri kaydedildi. Hastalar yat??lar? s?resince g?nl?k vizitlerle infeksiyon y?n?nden takip edildi. G?nl?k vizitlerde ate?, o g?ne ait fizik muayene ve laboratuvar bulgular?, uygulanan tedavi ve invaziv giri?imler kaydedildi. Eksitus olan veya YB?den taburcu olan hastalar YB?de yat??lar? s?resince, YB?den servise nakli yap?lan hastalar ise nakil sonras? 5 g?n s?resince izlendi.

YB?de edinilmi? infeksiyon a??s?ndan ara?t?rd???m?z olas? risk fakt?rleri intrensek ve ekstrensek olarak grupland?r?ld?. ?al??mam?zda intrensek risk fakt?r? olarak ?u de?i?kenler ara?t?r?ld?; ya?, cinsiyet, yat?? tan?s?, altta yatan hastal?k (diabetes mellitus, kalp yetmezli?i, kronik obstr?ktif akci?er hastal???, malignite), glaskow koma skalas?[14] (YB?ye kabuldeki de?er) ve YB?ye kabulde infeksiyonun varl???. Ara?t?r?lan ekstrensek risk fakt?rleri ise intravask?ler kateter, ?riner kateter, nazogastrik sonda, ent?basyon, mekanik ventilasyon (MV) ve parenteral beslenme varl???, H2 resept?r blokeri kullan?m?, steroid kullan?m? ve YB?de kal?? s?resi olarak belirlendi.

YB?ye kabulden en az 48 saat sonra ortaya ??kan ve primer infeksiyondan farkl? anatomik b?lgede veya farkl? mikroorganizmalarla olu?an infeksiyonlar YB?de edinilmi? infeksiyon olarak de?erlendirildi.

Nozokomiyal infeksiyonlar?n tan?mlanmas?nda ?Centers for Disease Control and Prevention (CDC)? taraf?ndan belirlenen hastane infeksiyonlar? tan?m kriterleri kullan?ld? (15).

?statistiksel de?erlendirme 012560001-1918281 lisans numaral? SPSS 9.0 paket program?nda yap?ld?. Risk fakt?rlerinin ara?t?r?lmas?nda tek de?i?kenli ve ?ok de?i?kenli lojistik regresyon analizi kullan?ld?. ?ki gruplu s?rekli de?i?kenlerin kar??la?t?r?lmas? student?s t-testi ve Mann-Whitney U-testi kullan?larak yap?ld?. En k???k anlaml?l?k s?n?r? 0.05 olarak al?nd?.

BULGULAR???????????

?al??ma kapsam?na al?nan 190 hastan?n 97 (%51)?si erkek, 93 (%49)?? kad?nd?. Hastalar?n ya?? 16 ile 86 aras?nda de?i?mekteydi ve ortalama ya? 64 ? 16 olarak bulundu. Hastalar?n yat?? nedenlerine g?re da??l?mlar? Tablo 1?de g?sterildi.

?al??ma kapsam?na al?nan 190 hastada 2006 hasta g?n?nde YB?de edinilmi? 169 infeksiyon saptand?. ?nfeksiyon oran? 100 hasta kab?l?ne g?re 88.9, 1000 hasta g?n?ne g?re ise 84.2 olarak bulundu. Nozokomiyal infeksiyonlar?n b?lgelere g?re da??l?m? incelendi?inde ilk 3 s?rada ?riner sistem infeksiyonu (%43.2), pn?moni (%26.7) ve primer bakteremi (%19.5) saptand?. YB?de edinilmi? infeksiyonlar?n yerlerine ve oranlar?na g?re da??l?m? Tablo 2?de g?sterildi. YB?de edinilmi? infeksiyon etkenleri olarak izole edilen mikroorganizmalar aras?nda ilk 3 s?ray? Klebsiella pneumoniae (%20.6), Enterococcus spp. (%15.1) ve Candida t?rlerinin (%13.5) ald??? belirlendi.

?ntrensek de?i?kenlerden ya??n 70 veya ?zerinde olmas? (p< 0.01), glaskow koma skalas?n?n 10 veya alt?nda olmas? (p< 0.05) YB?de edinilmi? infeksiyon i?in risk fakt?r? olarak bulundu. YB?ye kabulde infeksiyonun varl??? (p< 0.05) ise riski azaltan fakt?r olarak saptand?. Ya??n 60 veya ?zerinde olmas?, cinsiyet, yat?? tan?s? ve altta yatan hastal?k YB?de edinilmi? infeksiyon i?in risk fakt?r? olarak bulunmad?. ?ntrensek risk fakt?rleri ve YB?de edinilmi? infeksiyon aras?ndaki ili?ki Tablo 3?de g?sterilmi?tir.

YB?de edinilmi? infeksiyonla ili?kisi ara?t?r?lan ekstrensek de?i?kenlerden nazogastrik sonda, ent?basyon, MV, enteral beslenme, H2 resept?r blokeri ve kortikosteroid kullan?m? risk fakt?r? olarak bulunmazken, santral ven?z kateter (SVK) varl??? (p< 0.001) ve parenteral beslenme (p< 0.001) risk fakt?r? olarak saptand?. T?m hastalara periferik ven?z kateter (PVK) uyguland??? i?in PVK?n?n risk fakt?r? olup olmad??? istatistiksel olarak de?erlendirilemedi.

Ekstrensek risk fakt?rleriyle YB?de edinilmi? infeksiyon aras?ndaki ili?ki Tablo 4?te g?sterilmi?tir.

Ya?, yat?? s?resi ve glaskow koma skalas?, s?rekli de?i?ken olarak incelendi?inde, YB?de edinilmi? infeksiyonu olan hastalarda ya? ve yat?? s?resi ortalamalar?n?n YB?de edinilmi? infeksiyonu olmayan hastalara g?re anlaml? derecede daha fazla oldu?u saptand?. Glaskow koma skalas? ise 2 grup aras?nda farkl?l?k g?stermedi. YB?de edinilmi? infeksiyonla ili?kisi incelenen s?rekli de?i?kenler Tablo 5?te verilmi?tir.

YB?de edinilmi? infeksiyonla ili?kili olas? risk fakt?rleri i?in stepwise lojistik regresyon analizi yap?ld???nda anlaml? de?i?ken bulunmad?.

TARTI?MA

YB?de g?r?len nozokomiyal infeksiyonlar hastane ve ?al??man?n yap?ld??? YB? pop?lasyonuna g?re de?i?mekle beraber t?m nozokomiyal infeksiyonlar?n %20-25?ini olu?turmaktad?r (6,7). ?National Nosocomial Infection Surveillance? (NNIS)? kontrol projelerinin etkinli?i ?al??mas?nda efektif s?rveyans programlar? kullan?ld???nda hastane infeksiyonlar?n?n %32?sinin ?nlenebilece?i g?sterilmi?tir (16). Bu gibi infeksiyonlar?n ?nlenmesinde, intrensek risk fakt?rleri daha az modifiye edilebilirken ekstrensek risk fakt?rlerinin modifikasyonu maj?r bir rol oynamaktad?r (17).

YB?de edinilmi? infeksiyonla ili?kisi incelenen risk fakt?rlerinden ya? i?in, ileri ya? s?n?r? olarak ?al??malar?n bir k?sm?nda 60, bir k?sm?nda ise 70 ya? al?nm??t?r. YB?de infeksiyon edinilmesi a??s?ndan ileri ya??n risk fakt?r? olup olmad??? tart??mal?d?r. Fransa?da yap?lan bir ?al??mada, ya??n 60?tan b?y?k olmas? YB?de edinilmi? infeksiyon i?in risk fakt?r? olarak bildirilmi?tir (18). Bizim ?al??mam?zda ya??n 60?tan b?y?k olmas? YB?de edinilmi? infeksiyon i?in risk fakt?r? olarak bulunmazken, 70 ya? veya ?zerindeki hastalarda YB?de edinilmi? infeksiyon r?latif riskinin 2.3 kat daha fazla oldu?u saptand?. ?leri ya? s?n?r?n?n 70 olarak al?nd??? di?er ?al??malarda da ?al??mam?zla benzer ?ekilde YB?de infeksiyon edinilme riskinin anlaml? derecede y?ksek oldu?u rapor edilmi?tir (14,19). ?leri ya?la birlikte altta yatan hastal?k g?r?lme oran?n?n artmas? ve imm?nyan?tta azalma YB?de edinilmi? infeksiyon riskini artt?ran fakt?rler olabilir.

Kad?n veya erkek cinsiyet, ?al??mam?zda de?i?ken olarak irdelendi?i di?er ?al??malarla benzer olarak YB?de edinilmi? infeksiyon i?in risk fakt?r? olarak bulunmad? (19-21).

Yat?? tan?s?, risk fakt?r? olarak incelendi?i ?al??malar?n ?o?unda YB?de infeksiyon edinilmesi a??s?ndan risk fakt?r? olarak bildirilmi?tir (10,14,21,22). Craven ve arkada?lar?n?n yapm?? olduklar? ?al??mada, n?rolojik hastal?k nedeniyle YB?ye yatan hastalarda YB?de edinilmi? infeksiyon riski 1.4 kat daha fazla bulunmu?tur (14). Barsic ve arkada?lar?, infeksiyon nedeniyle YB?ye yatan hastalarda yapt?klar? ?al??mada; yat?? tan?s? santral sinir sistemi infeksiyonu olan hastalarda YB?de edinilmi? infeksiyon r?latif riskinin, di?er sistem infeksiyonlar? nedeniyle YB?ye kabul edilen hastalardan daha y?ksek oldu?unu rapor etmi?lerdir (21). Meksika?da yap?lan ?ok merkezli nokta prevalans bir ?al??mada, YB?ye kabul nedeni santral sinir sistemi hastal??? olan hasta grubunda YB?de infeksiyon edinilme r?latif riski 1.43 kat daha fazla bulunurken, kardiyovask?ler yetmezlik nedeniyle YB?ye kabul edilen hastalarda bu risk 0.32 kat daha az bulunmu?tur (22). Fernandez-Crehuet ve arkada?lar? ise yapm?? olduklar? ?al??malar?nda hastalar?n yat?? tan?s? ile YB?de edinilmi? infeksiyon aras?nda anlaml? ili?ki saptam??lar; yat?? nedeni sinir sistemi hastal???, respiratuar sistem hastal???, travma, neoplazi, endokrin sistem, beslenme, metabolizma ve imm?nolojik hastal?klar olan hasta grubunda YB?de edinilmi? infeksiyon r?latif riskinin 1.63 kat daha fazla oldu?unu rapor etmi?lerdir (10). Bizim ?al??mam?zda ise t?m hastalar?n primer hastal???, n?rolojik hastal?klar grubunda yer almakta idi. N?roloji YB?de edinilmi? infeksiyonlar a??s?ndan yat?? tan?s?n?n infeksiyon oran? ile ili?kisi incelendi?inde; hastalar?n ?nemli bir y?zdesini olu?turan serebral hemoraji ile serebral infarkt tan?s? alanlar, infeksiyon oranlar? a??s?ndan birbirleri ile kar??la?t?r?ld???nda ve bu gruplar n?rolojik hastal??? olan di?er gruplarla kar??la?t?r?ld???nda, yat?? tan?s? ile YB?de edinilmi? infeksiyon oran? aras?nda herhangi bir ili?ki saptanmam??t?r. Yat?? tan?s?n?n YB?de edinilmi? infeksiyonla ili?kisini daha net bir ?ekilde ortaya koyabilmek i?in, n?rolojik hastal??? nedeniyle YB?ye yatan hastalarla farkl? hastal?klar? (travma, kardiyovask?ler sistem hastal???, solunum sistemi hastal??? vb.) nedeniyle YB?ye yat??? yap?lan hasta gruplar?n?n kar??la?t?r?ld??? ara?t?rmalara gerek oldu?u d???ncesindeyiz.

Yat??ta infeksiyon varl???n?n risk fakt?r? olup olmad??? ?e?itli ?al??malarda irdelenmi? ve farkl? sonu?lar elde edilmi?tir. Fernandez-Crehuet ve arkada?lar? ?al??malar?nda, infeksiyon nedeniyle YB?ye yatan hastalarda YB?de edinilmi? infeksiyon riskini daha fazla bulmu?lard?r (10). Ancak, Legras ve arkada?lar? Fransa?da yapm?? olduklar? prospektif bir ?al??mada, hastan?n kabul?nde infeksiyon olmamas?n? YB?de edinilmi? infeksiyon i?in risk fakt?r? olarak saptam??lard?r (18). Biz de ?al??mam?zda benzer olarak YB?ye kabulde infeksiyonu olmayan hastalarda YB?de edinilmi? infeksiyon riskinin daha fazla oldu?unu saptad?k.

Altta yatan hastal?k pek?ok ?al??mada YB?de edinilmi? infeksiyon i?in risk fakt?r? olarak bulunmu?tur (10,20,22,23). Fernandez-Crehuet ve arkada?lar?, kafa travmas?, maln?trisyon ve komay? YB?de edinilmi? infeksiyon i?in risk fakt?r? olarak saptam??lard?r (10). Leon-Rosales ve arkada?lar? Meksika?da yapt?klar? nokta prevalans bir ?al??mada, azalm?? solunum refleksi, multipl travma ve n?rolojik lezyon varl???nda YB?de infeksiyon edinilme riskinin daha fazla oldu?unu rapor etmi?lerdir (22). Avrupa YB?lerinde yap?lan ?European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC)? ?al??mas?nda tek de?i?kenli analizde, kabulde organ yetmezli?inin herhangi bir tipi YB?de edinilmi? infeksiyon i?in risk fakt?r? olarak bulunmu?, ancak ?ok de?i?kenli analizde risk fakt?r? olarak rapor edilmemi?tir (23). ?lkemizde ise Akku? ve arkada?lar?n?n yapm?? oldu?u ?al??mada, yat?? s?ras?nda 2 veya daha fazla aktif hastal??? (komorbidite) olan hastalarda infeksiyon riskinin anlaml? derecede artm?? oldu?u saptanm??t?r (20). Erdem ve arkada?lar?n?n ?al??mas?nda, komorbidite YB?de edinilmi? infeksiyon i?in risk fakt?r? olarak saptanmam??t?r (19). Kayaba? ve arkada?lar?n?n yapm?? olduklar? ?al??mada da altta yatan hastal?k risk fakt?r? olarak saptanmam??t?r (24). ?al??mam?zda ?o?u ?al??man?n aksine, bu 2 ?al??mada oldu?u gibi ara?t?rd???m?z altta yatan hastal?klar ve 2 ya da daha fazla altta yatan hastal?k varl??? risk fakt?r? olarak bulunmad?. Bunun nedeni hasta say?m?z?n bu inceleme i?in yeterli olmamas? olabilir.

YB?de edinilmi? infeksiyonla hastal?k ciddiyeti skorunun ili?kisi benzer ?al??malarda ?o?unlukla APACHE skoru kullan?larak ara?t?r?lm?? ve pek?ok ?al??mada YB?de infeksiyon edinilme riski ile APACHE skoru aras?nda g??l? bir ili?ki oldu?u g?sterilmi?tir. Biz ise ?al??mam?zda s?zkonusu ?nitede rutinde kullan?lan skorlama olmas? nedeniyle hastal?k ciddiyeti skoru olarak glaskow koma skalas?n? kulland?k ve sonu?lar?m?z? glaskow koma skalas? kullanan benzer bir ba?ka ?al??ma ile k?yaslad?k. ?al??mam?zda glaskow koma skalas? 10 ve alt?nda olan grupta YB?de edinilmi? infeksiyon riski, koma skalas? 10?dan fazla olan gruba g?re anlaml? derecede daha fazla bulundu. Koma skalas?n?n 10 veya alt?nda olmas?n?n YB?de infeksiyon geli?me riskini 2.1 kat artt?rd??? saptand?. Craven ve arkada?lar? taraf?ndan yap?lan ?al??mada, glaskow koma skala skoruna g?re tan?mlanm?? olan koma kabulde s?zkonusu ise YB?de edinilmi? infeksiyon r?latif riskinin 2.8 kat daha fazla oldu?u saptanm??t?r. Ayn? ?al??mada, APACHE skor I?i 20?den b?y?k olan hastalarda infeksiyon r?latif riskinin 2.3 kat artt??? rapor edilmi?tir (14).

YB?de yat?? s?resinin YB?de infeksiyon edinilmesi a??s?ndan en ?nemli risk fakt?rlerinden oldu?u kabul edilmektedir (7). Yap?lan ?al??malarda, yat?? s?resinin uzunlu?unun YB?de infeksiyon edinilme riskini dramatik olarak artt?rd??? bildirilmi?tir (14,19,20,23,24). Biz ?al??mam?zda literat?rdeki di?er ?al??malara benzer olarak, YB?de edinilmi? infeksiyonu olan hastalarda ortalama yat?? s?resinin infeksiyonu olmayan hastalara g?re istatistiksel olarak anlaml? derecede daha uzun oldu?unu, her yat?? g?n? i?in YB?de edinilmi? infeksiyon r?latif riskinin 1.3 kat artt???n? ve YB?de edinilmi? infeksiyonu olan hastalarda ilk infeksiyon epizodunun ortaya ??k?? g?n? ortalamas?n?n 6.9 ? 5.0 g?n oldu?unu saptad?k. ?nfeksiyonu olan hastalar?n ortalama yat?? s?resinin daha uzun olmas?, infeksiyon nedeniyle yat?? s?resinin uzamas?na veya yat?? s?resinin uzun olmas? nedeniyle infeksiyon g?r?lme oran?n?n artmas?na ba?l? olabilir. Bu iki durumu birbirinden ay?rmak m?mk?n olmamakla birlikte, mevcut bilgiler ?????nda her iki durumun bir di?erini etkileyebilece?ini s?yleyebiliriz. Konunun daha net bir ?ekilde ortaya konulabilmesi i?in daha detayl? ara?t?rmalara ihtiya? oldu?u kanaatindeyiz.

Bir?ok ?al??mada, YB?de yatan hastalara uygulanan tedavi ve invaziv giri?imlerin, hastalar? infeksiyona duyarl? hale getirdi?i ispatlanm??t?r (7,11,25). ?nfeksiyon riskini artt?rd??? g?sterilen invaziv tedavi ve giri?imler aras?nda intraven?z ve intraarteryel kateter uygulamalar?, ent?basyon, nazogastrik sonda, idrar sondas?, antiasit veya H2 resept?r blokeri kullan?lmas?, imm?ns?presif tedavi ve cerrahi giri?im mevcuttur (25).

Nazogastrik sonda varl??? nozokomiyal pn?moni ve nozokomiyal sin?zit i?in ?nemli risk fakt?r?d?r (26). Nazogastrik sonda de?i?ken olarak incelendi?i 2 ?al??mada YB?de edinilmi? infeksiyon i?in risk fakt?r? olarak bulunmu?tur (22,26). ?lkemizde ise Akku? ve arkada?lar?n?n yapm?? olduklar? ?al??mada, nazogastrik sonda uygulamas? risk fakt?r? olarak rapor edilmemi?tir (20). Biz de benzer olarak tek de?i?kenli analiz sonucunda nazogastrik sonda uygulamas?n? YB?de edinilmi? infeksiyon i?in risk fakt?r? olarak saptamad?k.

Craven ve arkada?lar?n?n yapt??? ?al??mada, santral kateter, arteryel kateter ve Swanz-Ganz kateteri nozokomiyal infeksiyonla ili?kili de?i?kenler olarak saptanm??t?r ve bu aletlerin uygulanmas?yla YB?de edinilmi? infeksiyon kaba r?latif riskinin s?ras?yla 5.1, 7.4 ve 4.6 kat artt??? rapor edilmi?tir (14). Santral ven?z kateterizasyonun, olas? risk fakt?r? olarak irdelendi?i benzer ?al??malar?n t?m?nde YB?de edinilmi? infeksiyon riskini artt?rd??? bildirilmi?tir (18,22,23). Biz de benzer olarak tek de?i?kenli analizde SVK kullan?m?n? YB?de edinilmi? infeksiyon i?in risk fakt?r? olarak bulduk ve SVK uygulamas?n?n YB?de infeksiyon edinilme r?latif riskini 10.4 kat artt?rd???n? saptad?k.

Ent?basyon ve MV?nin YB?de edinilmi? infeksiyonla ili?kisi incelendi?inde; ent?basyon ?al??malar?n bir k?sm?nda, MV ise t?m?nde YB?de edinilmi? infeksiyon riskini artt?ran fakt?rler olarak bildirilmi?tir (14,18,22,23). ?lkemizde Erdem ve arkada?lar? da MV?nin YB?de edinilmi? infeksiyon i?in risk fakt?r? oldu?unu saptam??lard?r (19). Bizim ?al??mam?zda ise ent?basyon ve MV uygulanan hasta gruplar?nda, uygulanmayan gruplara g?re YB?de infeksiyon edinilme oran?n?n daha fazla oldu?u saptand?, ancak aradaki fark istatistiksel olarak anlaml? bulunmad?. Ent?basyon ve MV uygulanan hasta say?s?n?n d???k olmas? bu sonucun bir nedeni olabilir.

Meksika?da Leon-Rosales ve arkada?lar?n?n yapt??? nokta prevalans ?al??mada, parenteral beslenme YB?de edinilmi? infeksiyon i?in risk fakt?r? olarak saptanm?? ve infeksiyon r?latif riskini 3.4 kat artt?rd??? rapor edilmi?tir (22). Biz de benzer olarak parenteral beslenmeyi YB?de edinilmi? infeksiyon i?in risk fakt?r? olarak bulduk ve parenteral beslenme uygulamas?yla infeksiyon r?latif riskinin 3.2 kat artt???n? saptad?k.

Stres ?lser profilaksisi genellikle YB?de edinilmi? pn?moni i?in risk fakt?r? olarak ara?t?r?lm?? ve farkl? sonu?lar elde edilmi?tir (22,23,27,28). Stres ?lser profilaksisi YB?de edinilmi? infeksiyonlar sistemlere ayr?lmadan, de?i?ken olarak incelendi?inde; Avrupa YB?lerinde yap?lan EPIC ?al??mas?nda YB?de edinilmi? infeksiyonla muhtemel ili?kili risk fakt?r? olarak saptanm??t?r. Ayn? ?al??mada, H2 resept?r blokeri profilaksisi ile sukralfat profilaksisi aras?ndaki fark incelendi?inde ise genel infeksiyon risklerinde ?nemli bir farkl?l?k olmad??? rapor edilmi?tir (23). Meksika?da yap?lan nokta prevalans ?al??mada da H2 resept?r blokerlerinin kullan?m? YB?de edinilmi? infeksiyon i?in risk fakt?r? olarak bulunmu? ve YB?de infeksiyon edinilme r?latif riskini 1.6 kat artt?rd??? saptanm??t?r (22). Fernandez-Crehuet ve arkada?lar?n?n yapt??? ?al??mada ise H2 resept?r blokeri kullan?m? YB?de edinilmi? infeksiyon a??s?ndan anlaml? bir de?i?ken olarak saptanmam??t?r (10). Biz de benzer olarak H2 resept?r blokeri kullan?m?n? YB?de edinilmi? infeksiyon i?in risk fakt?r? olarak saptamad?k.

Craven ve arkada?lar?n?n yapm?? olduklar? ?al??mada, steroid kullan?m? veya kemoterapi nozokomiyal infeksiyon i?in risk fakt?rleri olarak bulunmu? ve steroid kullanan veya kemoterapi alan hastalarda YB?de edinilmi? infeksiyon i?in kaba r?latif risk 2.4 kat fazla olarak rapor edilmi?tir (14). Meksika?da yap?lan nokta prevalans ?al??mada da steroid kullan?m? YB?de edinilmi? infeksiyon i?in risk fakt?r? olarak saptanm?? ve YB?de edinilmi? infeksiyon r?latif riskini 2 kat artt?rd??? rapor edilmi?tir (22). ?al??mam?zda ise YB?de edinilmi? infeksiyon oran?n?n steroid kullanan hastalarda (%41.5) steroid kullanmayan hastalara g?re (%35.7) daha y?ksek oldu?unu saptad?k, ancak aradaki fark istatistiksel olarak anlaml? bulunmad?.

?al??mam?zda ?ok de?i?kenli analiz sonucunda YB?de edinilmi? infeksiyon i?in risk fakt?r? saptanmad?. YB?de edinilmi? infeksiyon i?in risk fakt?rlerinin ara?t?r?ld??? di?er ?al??malar?n ?o?unda tek veya iki de?i?kenli analizle ?ok say?da risk fakt?r?n?n bulundu?u, ?ok de?i?kenli analiz sonucunda ise bu risk fakt?rlerinin ancak bir k?sm?n?n anlaml? de?i?ken olarak kald??? bildirilmi?tir (14,18,22,23). ?al??mam?zda ?ok de?i?kenli analiz sonucunda anlaml? de?i?ken bulunmamas?n?n nedeni hasta say?s?n?n yetersiz olmas?yla ilgili olabilir. Bu konunun daha net bir ?ekilde ortaya konabilmesi i?in daha fazla say?da hastay? i?eren yeni ?al??malara gerek oldu?u d???ncesindeyiz.

Sonu? olarak, ?zellikle YB? hastalar?nda morbidite, mortalite ve tedavi maliyetlerinde art??a neden olan nozokomiyal infeksiyonlar i?in risk fakt?rlerinin belirlenmesi, infeksiyon kontrol ?nlemlerinde yol g?sterici olmas? a??s?ndan ?ok ?nemlidir. Her YB? kendi risk fakt?rlerini belirlemeli ve bu fakt?rlere y?nelik ?nleme stratejileri geli?tirilmelidir.

KAYNAKLAR

  1. Inglis TJJ, Sproat LJ, Hawkey PM, Knappet P. Infection control in intensive care units. Br J Anaest 1992;68:216-20.
  2. ?akar N, T?t?nc? A. Yo?un bak?m birimine yat?? sebepleri, invaziv giri?imler ve infeksiyon sorunu. Klimik Derg 1996;9:3-5.
  3. Goetz A, Yu VL. The intensive care unit: The hottest zone. Curr Opin Infect Dis 1997;10:319-23.
  4. ?zs?t H. ?nfeksiyon Hastal?klar? Kons?ltasyonlar?: Yo?un Bak?m ?nitesi ?nfeksiyonlar?. ?stanbul: Office Print, 1997.
  5. Spencer RC. Epidemiology of infection in ICUs. Intensive Care Med 1994;20:2-6.
  6. Brown RB, Colodny SM, Drapkin MS, et al. One-day prevalence study of nosocomial infections, antibiotic usage, and selected infection control practises in adult medical/surgical intensive care units in the United States [abstract]. The Fifth annual meeting of the Society for Healthcare Epidemiology, San Diego, CA, April 2-5, 1995. Infect Control Hosp Epidemiol April (Suppl), 1995.
  7. Trilla A. Epidemiology of nosocomial infections in adult intensive care units. Intensive Care Med 1994;20:1-4.
  8. Pittet D, Harbarth S, Ruef C, et al. Prevalence and risk factors for nosocomial infections in four university hospitals in Switzerland. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:37-42.
  9. Garner JS. Hospital infection control practices advisory committee: Guideline for isolation precautions in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80.
  10. Fernandez-Crehuet R, Diaz-Molina C, de Irala J, Martinez-Concha D, Salcedo-Leal I, Masa-Calles J. Nosocomial infection in an intensive care unit: Identification of risk factors. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:825-30.
  11. Jarvis WR, Edwards JR, Culver DH, et al. Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensive care units in the United States. Am J Med 1991;91(Suppl 3B):185-91.
  12. Chandrasekar PH, Krause JA, Mathews MF. Nosocomial infections among patients in different ICUs within the same hospital. Crit Care Med 1986;14:508-10.
  13. Velasco E, Thuler LCS, de S Martins CA, de Castro Dias LM, da S e C Gon?alves VM, de Janeiro R. Nosocomial infections in an oncology intensive care unit. Am J Infect Control 1997;26:458-62.
  14. Craven DE, Kunches LM, Lichtenberg DA, et al. Nosocomial infection and fatality in medical and surgical intensive care unit patients. Arch Intern Med 1988;148:1161-8.
  15. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, et al. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1998;16:128-40.
  16. Haley RW, Culver DH, White JW, et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infection in US hospitals. Am J Epidemiol 1985;121:182-205.
  17. Ayliffe GAJ. Nosocomial infection. The irreducible minimum. Infect Control 1986;7(Suppl):92-5.
  18. Legras A, Malvy D, Quinioux A, et al. Nosocomial infections: Prospective survey of incidence in five intensive care units. Int Care Med 1998;24:1040-6.
  19. Erdem Y. Hacettepe ?niversitesi i? hastal?klar? devaml? bak?m ?nitesine 1989-1991 y?llar? aras?nda yatan hastalardaki hastane d???nda geli?mi? ve nozokomiyal infeksiyonlar: Kal?? s?resine ve mortaliteye olan etkileri. Uzmanl?k Tezi, 1993 Ankara.
  20. Akku? NM. DE?TF i? hastal?klar? yo?un bak?m ?nitesi hastalar?nda g?r?len infeksiyonlar: Tutulan sistemler, risk fakt?rleri, etken mikroorganizmalar, ?l?m oran?na, yat?? s?resine ve maliyete etkileri. Uzmanl?k Tezi, 1995 ?zmir.
  21. Barsic B, Beus I, Marton E, Himbele J, Klinar I. Nosocomial infections in critically ill infectious disease patients: Results of a 7-year focal surveillance. Infection 1999;27:20-6.
  22. Leon-Rosales SP, Molinar-Ramos F, Dominguez-Cherit G, Rangel-Frausto MS, Vasquez-Ramos VG. Prevalence of infections in intensive care units in Mexico: A multicenter study. Crit Care Med 2000;28:1316-21.
  23. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al. The prevalance of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) study. JAMA 1995;274:639-41.
  24. Kayaba? ?, Aygen B, G?ven M, S?merkan B, Do?anay M. Gevher Nesibe Hastanesi yo?un bak?m ?niteleri nozokomiyal infeksiyonlar?n s?rveyans?. XVII. Gevher Nesibe T?p G?nleri ?Hastane ?nfeksiyonlar??. Kayseri: 20-22 Nisan 1999:21.
  25. Fridkin SK, Welbel SF, Weinstein RA. Magnitude and prevention of nosocomial infections in the intensive care unit. Infect Dis Clin North Am 1997;11:479-97.
  26. Girou E, Stephan F, Novara A, Safar M, Fagon JY. Risk factors and outcome of nosocomial infections: Results of a matched case-control study of ICU patients. Am J Respir Crit Care Med 1998;157: 1151-8.
  27. Cook DJ, Reeve BK, Guyatt GH, et al. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: Resolving discordant meta-analysis. JAMA 1996;275:308-14.
  28. Cook D, Guyatt G, Marshall J, et al. A comparision of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. N Engl J Med 1998;338:791-7.

YAZI?MA ADRES?

Dr. G?l Ruhsar YILMAZ

S.B. Ankara E?itim ve

Ara?t?rma Hastanesi

?nfeksiyon Hastal?klar? ve

Klinik Mikrobiyoloji Klini?i

ANKARA

Makalenin Geli? Tarihi: 02.06.2001???????? Kabul Tarihi: 28.10.2001