?nfeksiyon Kontrol? ??in ?rg?tlenme

?nfeksiyon Kontrol? ??in ?rg?tlenme

Dr. Selma KARABEY*

* ?stanbul ?niversitesi ?stanbul T?p Fak?ltesi, Halk Sa?l??? Anabilim Dal?, ?stanbul.

?NFEKS?YON KONTROL?NDEN KAL?TEN?N ?Y?LE?T?R?LMES?NE

Sa?l?k hizmetlerinin kalitesinin iyile?tirilmesi y?n?nde yo?un ?al??malar?n s?rd?r?ld??? Amerika Birle?ik Devletleri (ABD) ve Bat? Avrupa ?lkelerinde hastane infeksiyonu h?zlar? kalitenin en ?nemli g?stergesi olarak kabul edilmektedir (1). Dolay?s?yla hastane infeksiyonu kontrol?n?n hasta bak?m?n? iyile?tirmeye ve sa?l?k ?al??anlar?n?n sa?l???n? korumaya odaklanan bir kalite iyile?tirme aktivitesi olarak ele al?nmas? gerekti?i vurgulanmaktad?r. Bu y?zden t?m sa?l?k kurulu?lar?nda kalitenin iyile?tirilmesi ve infeksiyon kontrol ?al??malar?n?n bir e?g?d?m i?inde s?rd?r?lmesi savunulmaktad?r (2). Her iki alan?n kulland??? y?ntemlerin dayand??? temel ilkeler, uygulamada baz? farklar olsa da ayn?d?r. Hastane epidemiyologlar? ve infeksiyon kontrol g?revlileri taraf?ndan kullan?lan epidemiyolojik ve istatistiksel y?ntemler, istatistiksel s?re? kontrol? ve kalitenin iyile?tirilmesi teorilerinde bahsedilen y?ntemlerle b?y?k benzerlikler g?stermektedir (3). Bu y?ntemlerin geli?tirilmesi b?y?k ?l??de hastane epidemiyologlar?n?n ?abalar?yla olmu?tur. Daha ?nceden hastalar?n t?bbi kay?tlar?n?n bireysel olarak de?erlendirilmesine dayanan kalite g?vencesi sistemine infeksiyon kontrol?n?n epidemiyolojik yakla??m? egemen olmu?tur. Toplanan verilerin irdelenmesinde bilgisayar kullan?m?n?n yayg?nla?mas? ?ok ayr?nt?l? epidemiyolojik analizlerin yap?labilmesine olanak sa?lam??t?r. Sonu?lar ?zerinde yan?lt?c? etkileri olabilecek fakt?rler bu sayede bertaraf edilerek hastaneler aras? k?yaslamalar? olanakl? k?lan risk indeksleri geli?tirilmi?tir. T?m bu geli?meler bir?ok ?lkedeki infeksiyon kontrol ?al??malar?na yeni bir canl?l?k ve ivme kazand?rm??t?r (4).

Bilimsel yay?nlarda da son y?llarda ba?ta ABD olmak ?zere ?e?itli Bat? ?lkelerinde yaln?zca ?hastanede edinilen infeksiyonlar?n ?nlenmesi? ile s?n?rl?, dar kapsaml? ?infeksiyon kontrol?? perspektifinin ciddi olarak tart???ld???n? g?rmekteyiz. ?nfeksiyon kontrol?nde uzun y?llard?r kazan?lm?? olan deneyim birikiminin daha geni? kapsaml? programlara liderlik etmek i?in bu alan?n ?al??anlar?na ?nemli bir avantaj sa?lad??? belirtilmektedir. ABD?de baz? sa?l?k kurumlar?nda a?a??daki d?rt birimin ?al??malar? hastane epidemiyolojisi program?n?n kapsam?na al?nm??t?r (5):

1. Klinik performans ve kalitenin de?erlendirilmesi,

2. ?nfeksiyon kontrol? ve ?al??anlar?n sa?l???,

3. ?r?n de?erlendirilmesi ve ila? kullan?m?n?n y?netimi,

4. Teknolojinin de?erlendirilmesi ve y?netimi.

?nfeksiyon kontrol ?al??anlar? zaten kendi rutin ?al??malar? s?ras?nda bu alanlar?n t?m?yle ili?kili durumdad?r. Ayr?ca, infeksiyon kontrolc?lerinin s?rveyans ?al??malar?yla edindikleri deneyim de ?ok de?erlidir. ??nk? s?rveyans yaln?zca ?e?itli infeksiyon h?zlar?n?n hesaplanmas? amac?yla yap?lan basit bir veri toplama i?i de?ildir. Tersine ?ok y?nl? bir program?n bir par?as?d?r. S?rveyans s?ras?nda infeksiyon kontrol g?revlileri s?rekli olarak servislerde g?r?n?r durumdad?r. Veri toplama s?recinde hekim ve hem?irelerle yap?lan tart??malar, onlar?n uygulad?klar? prosed?rlerin g?zlenmesi, gerekti?inde m?dahale edilmesi ve verilerin geri bildirimi sa?l?k hizmetlerinin kalitesini do?rudan etkileyen durumlard?r (5).

?nfeksiyon kontrol programlar?n?n spektrumunda olmas? gerekti?i savunulan bu geni?leme, baz? ilgili kurulu?larda da isim de?i?ikliklerine yol a?m??t?r. ?rne?in; ?Centers for Disease Control and Prevention (CDC)?a ba?l? olan ?Hastane ?nfeksiyonu Program??n?n ad? 2001 y?l?nda ?Sa?l?k Hizmetlerinde Kalitenin Geli?tirilmesi? olarak de?i?tirildi (2). Bu, yaln?zca basit bir isim de?i?ikli?i olmay?p, bu ?lkedeki ?al??malar?n y?nelmesi beklenen do?rultuyu g?stermesi a??s?ndan anlaml?d?r.

T?RK?YE ?NFEKS?YON KONTROL S?REC?N?N NERES?NDE?

Bat? d?nyas?nda infeksiyon kontrol? t?m bile?enleriyle kurumla?mas?n? tamamlad??? gibi, yukar?daki sat?rlardan da anla??ld??? ?zere yeni a??l?mlar olu?turma yolundad?r. T?rkiye?de ise infeksiyon kontrol?ne ?rg?tl? bir bi?imde 1980?li y?llar?n ortalar?na do?ru ba?lanabilmi?, bu da bir-iki ?niversite hastanesiyle s?n?rl? kalm??t?r. Son 10 y?lda ?niversite hastaneleri ve b?y?k e?itim hastanelerinin ?o?unda infeksiyon kontrol komiteleri (?KK) kurulmu?tur (6-8). Ancak hepimiz bilmekteyiz ki ?KK?nin kurulmu? olmas?, etkili bir infeksiyon kontrol? i?in gerekli ko?uldur ama yeterli de?ildir. Hastane y?netimleri, infeksiyon kontrol?n?n ?nemine inan?p, komiteleri desteklemedik?e ?rg?tlenme ka??t ?zerinde kalmaya mahkumdur.

Kan?mca T?rkiye?nin bu konudaki en b?y?k eksi?i, ?hastane infeksiyonlar?n? ?nleme? konusunun hala b?y?k ?l??de tek tek hastanelerin insiyatifine kalm?? olmas? ve bu alanda yapt?r?m? olabilecek yasal ?er?evenin ve denetleyici kurumlar?n yetersiz olu?udur. Konuyla ilgili yasal d?zenlemeler son derece s?n?rl? olup, ?KK?lerin yap?lanmas? ve i?leyi?ine y?nelik bilgiler yaln?zca iki y?netmelikte yer almaktad?r (9,10). ?lke geneline yay?lm??, hastanelere y?nelik bir akreditasyon uygulamas? da bulunmad???ndan infeksiyon kontrol?ne ?nem veren ve bu konuda her t?rl? ?zveriyi g?steren hastaneler i?in bir ?d?llendirme mekanizmas? olmad??? gibi, daha ?nemlisi hi?bir ?nlem almayan hastanelere y?nelik bir yapt?r?m da yoktur. Burada da kilit ?neme sahip noktan?n ?u oldu?unu d???n?yorum: Hastane infeksiyonlar?n?n yol a?t??? maliyet kay?plar? bizim ?lkemizde ya hastan?n kendisinden ya da ba?l? bulundu?u sa?l?k g?vence sisteminden tahsil edilmektedir. Yani uygulamadaki yanl??lardan dolay? infeksiyona bizzat neden olan hastanelerin b?t?esinden bir para ??kmamaktad?r. Oysa infeksiyon kontrol? i?in yap?lan harcamalar hastane b?t?esinden kar??lanmaktad?r. B?yle olunca hastane y?netimleri nas?lsa kendine bir zarar? dokunmayan hastane infeksiyonlar?n? ?nlemek i?in pek de g?n?ll? davranmamaktad?r.

?lkemizde infeksiyon kontrol? a??s?ndan ya?ad???m?z t?m bu s?k?nt?lara kar??n, bir yandan da olumlu geli?meler olmaktad?r. 1996 y?l?nda ba?lat?lan NosoLINE Projesi, 1997 y?l?ndan beri hastane infeksiyonlar? alan?nda bir bilimsel derginin d?zenli olarak yay?nlanmaya ba?lamas?, ard?ndan Hastane ?nfeksiyonlar? Derne?i?nin kurulmas? ve d?zenli e?itim toplant?lar? ve kongrelerin ba?lat?lmas?, hi? de hafife al?nmayacak, ?nemli geli?melerdir (7). Her y?l d?n???ml? olarak yap?lan e?itim toplant?lar? ve kongreler, konuyla ilgilenen ki?ilere bilgi ve deneyim payla??m? i?in elveri?li bir ortam sa?lamaktad?r. ?ok ?nemli bir ba?ka etkisi de bu toplant?larda bir araya gelme olana?? bulan infeksiyon kontrol hem?iresi (?KH) ve di?er ilgililerin motivasyonunu artt?rmas?d?r. Motivasyon, infeksiyon kontrol? gibi ?etin bir alanda ?al??an insanlar i?in ya?amsal bir ?nem ta??maktad?r.

?NFEKS?YON KONTROL? ???N ?RG?TLENME

Sa?l?k kurulu?lar?; yatak say?s?, hastane tipi, yatan hastalar?n ?zellikleri ve infeksiyon kontrol?yle ilgili olanak ve sorunlar a??s?ndan birbirinden ?nemli farkl?l?klar g?sterebilmektedir. Bu y?zden hem ?KK?nin yap?lanmas? hem de infeksiyon kontrol programlar?n?n olu?turulmas?nda genel ge?er tek bir modelden s?z edilemez. Yine de deneyimlerimiz ?????nda baz? temel ilke ve yakla??mlardan s?z etmek m?mk?nd?r. Bu yaz?da bu ilke ve yakla??mlardan s?z edilecektir.

Hastane infeksiyonlar?n?n %30-50?lik bir b?l?m?n?n ?nlenebilir oldu?unu biliyoruz. Hastalara uygulanan idrar sondas?, damar i?i ve santral ven?z kateter, solunum cihazlar? ve cerrahi giri?im s?re?lerindeki ?e?itli yanl??l?klardan kaynaklanan bu infeksiyonlar?n ?nlenmesi ve kontrol? ancak ?rg?tl? bir y?netim sistemiyle m?mk?nd?r (4). Bu sistem ?o?u ?lkede ?nfeksiyon Kontrol Komitesi olarak adland?r?lmakta, baz? Bat? Avrupa ?lkelerinde ise i?levleri ayn? olmakla birlikte Hijyen Komitesi terimi kullan?lmaktad?r (11). Hastane infeksiyonlar?n?n kontrol? ve ?nlenmesi amac?yla geli?tirilen programlar?n ?? ana amac? vard?r:

1. Hastay? korumak,

2. Sa?l?k personelini, ziyaret?ileri ve sa?l?k kurulu?lar?nda bulunan di?er ki?ileri korumak,

3. Bu iki amaca m?mk?n oldu?unca maliyet-etkin bir bi?imde ula?mak.

Yukar?daki ?? amaca ula?abilecek, etkili bir infeksiyon kontrol program?n?n ?zerine kuruldu?u ??l? sacaya?? da ?unlard?r:

1. Etkili bir s?rveyans sisteminin geli?tirilmesi,

2. Hastane infeksiyonu riskini azaltmaya y?nelik bir dizi d?zenleme ve politikan?n olu?turulmas?,

3. Hastane personeli i?in s?rekli e?itim program? y?r?t?lmesi.

S?rveyans

?nfeksiyon kontrol programlar?n?n hem olu?turulmas? a?amas?nda hem de devam?nda s?rveyans?n ya?amsal bir ?nemi vard?r. Bir hastanede infeksiyonlar a??s?ndan ?ncelikli sorunlar? belirlemek, infeksiyon kontrol program?n?n ilk ad?m?n? olu?turmal?d?r. Sorunlar, iyi planlanm?? bir s?rveyans ?al??mas?yla belirlendikten sonra buna y?nelik ?nlemleri geli?tirmek m?mk?n hale gelir. B?l?m y?neticileri ve sa?l?k ?al??anlar?n? olumlu davran?? de?i?ikli?ine ikna etme s?recinde de kitap bilgisinden ziyade, o birime ?zg? s?rveyans verilerinin etkili oldu?unu kendi deneyimlerimizden bilmekteyiz. Hastane y?netiminin deste?ini almak i?in de s?rveyans verileri gereklidir. Y?netim deste?i olmaks?z?n infeksiyon kontrol?nde yol alman?n olanaks?z oldu?unu bu i?le u?ra?anlar ?ok iyi bilmektedir. Bizler zaman ve enerjimizin ?nemli bir b?l?m?n? bu deste?i sa?lamak i?in harcamaktay?z. Ancak infeksiyonlar?n hastaneye ne kadar ek y?k getirdi?ini g?steren somut verilerle hareket etti?imizde y?neticileri ikna etme ?ans?m?z olabilmektedir.

Ayr?ca, s?rveyans sonu?lar?ndan; gelecekte ortaya ??kabilecek infeksiyon k?mele?meleri ve salg?nlar?n belirlenmesinde de yararlan?labilir. ?niversite hastaneleri ve benzeri b?y?k e?itim hastaneleri i?in m?mk?nse ileriye d?n?k, s?rekli s?rveyans ?nerilmektedir. Bu b?t?n hastane i?in olanakl? de?ilse bile yo?un bak?m ?niteleri (YB?) ve di?er y?ksek riskli servislerde b?yle bir s?rveyans?n yap?lmas? yararl? olur. ?leriye d?n?k s?rveyans?n ayl?k veya mevsimsel de?i?imlerden etkilenmemesi i?in en az bir y?ll?k bir s?re i?in yap?lmas? gerekir. Buna ek olarak infeksiyonlar?n hastane genelindeki da??l?mlar?n? belirlemek i?in nokta prevalans? ?al??malar? da yap?labilir (12). ?stanbul T?p Fak?ltesi?nde y?lda en az bir kez nokta prevalans? ?al??mas? y?r?t?lmektedir. Bu yolla 2000?e yak?n yatak kapasitesi olan bir hastanede birka? g?n i?inde hastane genelini yans?tan veriyi toplamak m?mk?n olmaktad?r.

?nfeksiyon Kontrol Politikalar?

Uygulamalardan kaynaklanan hastane infeksiyonu risklerini ?nlemek i?in ?KK taraf?ndan incelikli bir y?netim s?reci uygulanmal?d?r. ?ncelikle halihaz?rdaki uygulamalar ??renilerek bir de?i?ikli?in ger?ekten gerekip gerekmedi?i de?erlendirilmelidir. Bununla ilgili veriler, komitenin haz?rlad??? bir plan ?er?evesinde ?KH?nin kliniklere yapaca?? sistematik ziyaretlerle toplanabilir. Ard?ndan de?i?tirilecek uygulamalar?n yerine ne konaca?? net olarak tan?mlanmal?d?r. ?KK taraf?ndan geli?tirilecek infeksiyon kontrol ?nlemlerinin ?u d?rt soruluk testten ge?irilmesi ?nerilmektedir (1):

1. ?nerilenler biyolojik olarak akla yak?n m?? (??e yarayacak gibi g?r?n?yor mu?)

2. Pratik mi? (Eldeki olanaklarla kar??lanabilir mi?)

3. Politik olarak kabul edilebilir mi? (?dareciler onaylar m??)

4. Personel taraf?ndan uygulan?r m?? (Yapabilirler mi? Yapacaklar m??)

Bir hastanede politika geli?tirilmesi gereken ?ncelikli konular ?unlard?r (12):

? ?zolasyon ?nlemleri,

? ?nvaziv gere?lerin uygulanmas? ve bak?m?,

? Kan ve di?er infeksiy?z v?cut s?v?lar?na maruziyeti ?nleyecek uygulamalar,

? El hijyeni,

? Dezenfeksiyon-sterilizasyon.

Baz? politikalar hastane genelinde t?m sa?l?k personelinin uygulamalar?na y?nelik haz?rlan?rken, baz?lar?nda belirli bir birimin uygulamalar? esas al?n?r. Keza, t?m politikalar do?ruluk ve ge?erliliklerini korumalar? i?in yeni bilgiler ?????nda belirli aralarla g?zden ge?irilmelidir (3).

Geli?tirilen politikalar?n uygulanabilir olmas? i?in haz?rlama a?amas?nda bunlar? uygulayacak olan klinik ?al??anlar?n?n aktif katk?lar? al?nmal?d?r. Yeni politikalar?n hayata ge?irilebilmesi i?in ilgili t?m personele e?itim ?al??malar? yap?lmal?d?r. Personeli yeniliklere uyumunu artt?rmak i?in g?d?leyici tekniklerin kullan?lmas? yararl? ve gereklidir. ?rne?in; personel say?s? yetersizse -?lkemiz ko?ullar?nda ?ok kolay olmamakla birlikte- say?n?n artt?r?lmas?, el y?kama olanaklar?n?n iyile?tirilmesi gibi. Bundan sonra yeni uygulamalara ne kadar uyuldu?unu belirlemek i?in d?zenli izlem yap?lmal?d?r. ?zlem sonu?lar? birim ba?kanlar?na, ba?hem?ireli?ine ve ?zellikle arzulanan davran??lar? ?d?llendirmek ve aksakl?klara dikkat ?ekmek i?in bizzat o i?i yapan personele bildirilmelidir. Bu ad?mlar?n herhangi birinde aksama oldu?unda program?n ba?ar?s? azalacakt?r.

Bu s?re?lerle ilgili bir deneyimimizi sizlerle payla?mak istiyorum. 1999-2000 y?llar?nda ?stanbul T?p Fak?ltesi N?ro?ir?rji Klini?i mimari yap?s?n? ve ?al??ma ko?ullar?n? gereksinimlerine uygun hale getirebilmek i?in bir yenilenme s?recine girdi. Bu d?nemde klini?e hasta yat??? yap?lmad?. Ge?mi?te hastane infeksiyonlar? nedeniyle kapanma deneyimi ya?ayan klini?in y?neticisi yeni ortamda ?al??maya ba?lamadan ?nce ?al??anlar?n infeksiyon kontrol? konusunda e?itilmeleri ve yeni d?nemde uygulanacak politikalar?n geli?tirilmesi i?in destek talebiyle ?KK?ye ba?vurdu. ?KK bu talebi de?erlendirdikten sonra bir plan geli?tirdi. ?lk olarak t?m klinik ?al??anlar?n?n -??retim ?yeleri, uzman ve asistanlar, hem?ireler, teknisyenler, hasta bak?c?lar ve temizlik elemanlar?- birlikte kat?ld??? bir toplant? d?zenlendi. Toplant?n?n d?zenlenme gerek?esi kat?l?mc?larla payla??ld?ktan sonra kendi kliniklerinde infeksiyon kontrol?yle ilgili olarak halihaz?rda s?regelen olumlu/olumsuz uygulamalar?n d?k?m? yine kat?l?mc?lar?n ve komite ?yelerinin g?r??leri do?rultusunda yap?ld?. Politika geli?tirilmesi gereken alanlar ?u ?ekilde grupland?r?ld?: G?ndelik temizlik, el y?kama, ameliyat ?ncesi hasta haz?rl???, dezenfeksiyon-sterilizasyon, t?bbi i?lemler, izolasyon, at?klar?n kontrol? ve ?ama??rlar?n kontrol?. Ard?ndan her alan i?in politika olu?turmak ?zere bir ekip kuruldu. Ekiplerde klinikten bir ??retim ?yesi veya uzman, bir hem?ire ve bir de komite ?yesi yer ald?. Olu?turulan ekipler ortak bir ?al??ma s?recinde politikalar? haz?rlad?. T?m politikalarda uygulamada kolayl?k sa?lamak amac?yla ayn? format kullan?ld?. Uygulaman?n amac?, alan?n tan?m?, gerekli malzeme, uygulama kurallar?n?n s?ralamas? ve malzeme kullan?m? her politikada yer alan ortak ba?l?klar oldu. Politikalar?n hepsi tamamland?ktan sonra toplu halde komite ?yeleri taraf?ndan incelenerek gerekli d?zeltmeler yap?ld? ve yaz?l? hale getirildi. Dosyalar halinde ?o?alt?larak klinik i?inde her ?al??an?n kolayca ula?abilece?i yerlere verildi. Gerekli olan b?l?mleri b?y?t?lerek duvarlara as?ld?. Klinik ?al??anlar?na yeni uygulamalar tan?t?ld? ve ard?ndan klini?in a??l??? yap?ld?. Klinik hizmet vermeye ba?lad?ktan sonra personelin yeni politikalara uyumunu izlemek i?in ?KH taraf?ndan d?zenli ziyaretler yap?ld?. Hastane y?netimi taraf?ndan d?zenli malzeme sa?land???nda yeni kurallara uyum s?recinde sorun ya?anmad???n? g?zledik. Bu deneyim bize bir klinikle ilgili yeni bir d?zenleme yap?laca?? zaman ayr?m g?zetmeksizin t?m klinik ?al??anlar?n?n aktif kat?l?m?n? sa?laman?n temel ko?ul oldu?unu somut olarak g?stermi? oldu (13).

Bir hastanede al?nacak infeksiyon kontrol ?nlemlerini belirlerken eldeki olanaklar g?z ?n?nde bulundurulmal?, sadece etkinli?i bilimsel olarak kan?tlanm?? ?nlemler al?nmal?d?r. ?lkemizde infeksiyon kontrol? alan?nda faaliyet g?steren ?ok say?da ulusal ve uluslararas? ticari kurulu? hastanelere ?r?nlerini satabilme u?ra?? vermektedir. Bu ?r?nlerin bir k?sm?n?n hastane infeksiyonlar?n? azalt?c? etkileri kan?tlanm?? olmakla birlikte, hepsi i?in bunu s?ylemek m?mk?n de?ildir. Bu nedenle hastanelere yeni ?r?n al?n?rken, karar al?c? mekanizmalar i?inde mutlaka konuyla ilgili bilimsel birikime sahip ki?iler de yer almal?d?r. Ayr?ca, ?r?n?n maliyet-etkinlik dengesi g?zetilmeli, en az maliyetle optimal etkinlik sa?lanmaya ?al???lmal?d?r.

Hastanelerde kaynak israf?n?n en fazla oldu?u alanlardan biri dezenfeksiyon ve sterilizasyondur. Pahal? ?r?nler olan dezenfektanlar hastanelerde bir?ok durumda gereksiz yere kullan?lmaktad?r. Do?ru yap?lan bir mekanik temizlik yer ve y?zeyler i?in yeterli temizlik sa?layan ucuz bir y?ntemken, mekanik temizlik yetersiz yap?lmakta ve yerine dezenfektanlar kullan?lmaktad?r. Dezenfektanlar?n ak?lc? kullan?m? ile tasarruf edilecek para, hastane y?netimi ile i? birli?i i?inde infeksiyon kontrol?n?n di?er alanlar?na aktar?labilir. ?rne?in; el y?kama ko?ullar?n?n iyile?tirilmesi i?in kullan?labilir.

Benzer ?ekilde etkin bir sterilizasyon sistemi kurulup, m?mk?n olan durumlarda tek kullan?ml?k gere?ler yerine tekrar kullan?labilenlere y?nelmek de kaynak tasarrufu sa?layaca?? gibi, at?klar?n ?evreye verdi?i zarar? da azaltacakt?r. Bu ?rneklerin say?s? ?o?alt?labilir. ?zetle s?ylemek gerekirse, kaynaklar? kullan?rken hem bilimsel verilerle hareket etmek hem de ekonomik boyutunu g?z ?n?nde tutmak ?nemlidir.

E?itim

?nfeksiyon kontrol programlar?n?n temel bile?enlerinden biri olan sa?l?k personelinin e?itimi, ?zellikle geli?mekte olan ?lkelerde s?re ve i?erik a??s?ndan yeterli d?zeyde yap?lmamaktad?r. E?itimin yap?ld??? yerlerde de daha ?ok mezuniyet sonras? veya hizmet i?i e?itim bi?iminde uygulanmakta, burada da ?o?unlukla eri?kin e?itiminin ilkelerini g?zetmeyen, sonu?ta yeterince etkili olmayan y?ntemler kullan?lmaktad?r. ?te yandan t?p e?itimi uzmanla?ma a??rl?kl? tan? ve tedavi sorunlar?na odaklanmaktad?r. Hekimler hem t?p e?itimleri hem de uzmanl?k e?itimleri boyunca hastan?n hastaneye yat???ndan dolay? olu?abilecek riskler konusunda [?rne?in; bir cerrahi giri?imden, hastan?n YB?ye nakledilmesinden, ent?basyon veya intraven?z (IV) kateterden dolay? olu?abilecek riskler] yeterli bilinci kazanamamaktad?r. Bu tip komplikasyonlar genellikle ka??n?lmaz olarak g?r?lmekte ve do?al kar??lanmaktad?r. Ancak e?itimin erken a?amas?nda hekim adaylar?na gerekli bilgi verilir ve do?ru tutum kazand?r?l?rsa bu sonu? ?nlenebilir (14). D?nya Sa?l?k ?rg?t? de hastane hijyeninin b?t?n sa?l?k personelinin lisans e?itimi i?inde yer almas?n? ?nermektedir (15).

T?rkiye de dahil olmak ?zere geli?mekte olan ?lkelerde bir?ok hastanede tam g?n ?al??an bir ?KH g?revlendirilemedi?i i?in infeksiyon kontrol?n?n temel ilkelerinin hem?irelik okullar?ndaki e?itimin zorunlu bir par?as? haline getirilmesi ?nerilmektedir. E?itimin i?eri?i her ?lkenin kendine ?zg? infeksiyon sorunlar?na ve hasta pop?lasyonunun gereksinimlerine g?re belirlenmelidir. Her ?lkeye uygulanabilecek tek tip bir infeksiyon e?itimi yoktur (16).

Hastanelerde yeni i?e ba?layan personelin infeksiyon kontrol? e?itimleri aksat?lmadan y?r?t?lmelidir. S?rekli e?itim programlar?n? hastanenin t?m ?al??anlar?na uygulamak i?in genellikle yeterli zaman yoktur. Bu y?zden ?KH, s?rveyans ?al??malar? s?ras?nda e?itim de yapmal?d?r. B?ylece hem ?KH zaman?n? daha verimli kullanm?? olacak hem de bir s?re sonra tekd?ze hale gelebilecek s?rveyans ?al??malar?n? daha renkli hale getirebilecektir. ?te yandan, insan?n en iyi ??retirken ??rendi?ini de biliyoruz. Eri?kin e?itim ilkelerine uygun olarak, 20-30 ki?ilik k???k gruplara kat?l?mc? y?ntemlerle d?zenlenen e?itim ?al??malar? hem e?itmenler hem de kat?l?mc?lar a??s?ndan ?ok olumlu deneyimler yaratmaktad?r (12,13,17).

?KH?nin e?itimlerde ?zellikle sorumlu hem?irelere y?nelmesi ?nerilmektedir. ??nk? bu hem?irelerin di?er meslekta?lar?n? i? ba??nda e?itmek gibi ?nemli bir fonksiyonlar? vard?r. YB?de ?al??an hekim ve hem?ireler di?er ?nemli bir di?er hedef kitleyi olu?turur. E?itimler; el y?kama, invaziv gere?lerin kullan?m?, aseptik teknik, IV s?v? ve ila?lar?n haz?rlanmas?, mekanik ventilasyonlu hastalar?n bak?m?, izolasyon/evrensel ?nlemler, mikrobiyoloji laboratuvar?n?n etkin kullan?m?, antibiyotiklerin uygun kullan?m? gibi infeksiyon kontrol?n?n en ?nemli konular?na odaklanmal?d?r (12). Gerekli durumlarda ?KH e?itim etkinliklerinde komitenin di?er ?yeleri taraf?ndan desteklenmelidir. Eri?kin e?itimi kendine ait ?zellikleri olan bir alan oldu?u i?in ?KH?nin e?itim becerilerini geli?tirecek bir e?itim almas? ?ok yararl? olacakt?r. ?lkemizde son y?llarda bir?ok t?p fak?ltesinde e?itimcilere y?nelik olarak d?zenlenmekte olan ?e?itim becerilerini geli?tirme kurslar??na ?KH?nin kat?l?m? sa?lanabilir. E?itimde g?n?m?zde giderek yayg?nla?an video ve bilgisayar teknolojisinden yararlanmak e?itimin verimlili?ini artt?r?c? bir unsur olabilir.

?stanbul T?p Fak?ltesi?nde bir birimde e?itim yap?lmadan ?nce ?KK?den bir ekip, en az?ndan ?KH o birimde infeksiyon kontrol uygulamalar? a??s?ndan ayr?nt?l? bir g?zlem yapmaktad?r. B?ylece e?itimin birimin gereksinimlerine uygun olarak d?zenlenmesi m?mk?n olmakta, ayr?ca e?itimden sonraki izlem s?recinde uygulamalarda olumlu y?nde bir de?i?im olup olmad???n? anlayabilmek i?in ?ncesiyle bir k?yaslama yapma olana?? sa?lanmaktad?r.

?leti?im

Olumlu insan ili?kileri her alanda oldu?u gibi infeksiyon kontrol?nde de hayati ?nem ta??maktad?r. Klinik ?al??anlar?yla ili?kilerde yarg?lay?c? ve su?lay?c? olmamaya azami ?zen g?sterilmeli, bunun yerine yol g?sterici, destekleyici bir tutum i?inde olunmal?d?r. Klinik ?al??anlar? komite ile i? birli?i yapman?n yararlar?n? somut olarak g?r?rlerse komiteye destekleri de o ?l??de artacakt?r.

?KK?nin t?m hastane ?al??anlar?yla ileti?im i?inde bulunmas? ve uygulanan program?n etkinliklerini duyurmas? ?nemlidir. ?rne?in; s?rveyans sonu?lar? ilgili servislerin tamam?na iletilmelidir. Haz?rlanan yeni politika ve d?zenlemeler de ?al??malarda kar??la??lan g??l?klerle birlikte hastane i?i toplant?larda tart???lmal?, yaz?l? dok?manlar halinde ?zetlenerek birimlere iletilmelidir.

Bir birimde epidemi g?r?ld???nde veya belirli bir sorun saptand???nda o birimin y?neticisiyle ileti?im kurmak ?ok ?nemlidir. ?nce var oldu?u d???n?len sorun hakk?nda bilgi toplan?r, ger?ekten bir sorunun bulundu?u kesinle?tirildikten sonra en iyi yakla??m ilgili servisin y?neticisiyle do?rudan konu?makt?r. Bunu hastane y?netimiyle konu?madan veya sorunun ??z?m?ne y?nelik herhangi bir giri?imde bulunmadan ?nce yapmak gerekir. Yaz?l? ileti?imden ?ok, y?z y?ze g?r??mek en do?rusudur (17).

CDC?nin YB?deki infeksiyon h?zlar?nda azalma bildiren hastanelere y?nelik olarak yapt??? bir s?rveyde, hastaneler belirli infeksiyon h?zlar?nda bir sorun fark ettiklerinde ?nce sorunu ve ??z?m yollar?n? tart??mak i?in ?e?itli meslek gruplar?ndan ekipler olu?turduklar?n? belirtmi?ler. Bu ekiplerde infeksiyon kontrol g?revlileri, hekim temsilciler, gerekti?inde uzmanl?k alanlar?ndan temsilciler, YB? hem?ireleri ve y?netici hem?ire temsilcileri ve di?er meslekler (solunum terapistleri, eczac?, mikrobiyolog vb.) yer alm??lar. Sorunun nedenleri ve ??z?m yollar? tart???ld?ktan sonra gerekiyorsa uygulanmakta olan protokollerde de?i?iklik yap?lm??. Ard?ndan b?l?mlere y?nelik e?itim ?al??malar?, servis vizitleri yap?lm??. Bu m?dahalelerden sonra infeksiyon h?zlar?n? kar??la?t?rmal? olarak ilgili birimlere bildirmi?ler. Bu bildirimlerde infeksiyon h?zlar?n?n ?National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS)? verileriyle kar??la?t?r?lmas?, hastane i?indeki h?zlar?n zaman i?indeki de?i?imi ve yeni uygulamalara uyum oranlar? yer alm??. En etkili geri bildirimin hastane geneline yap?lan yerine, ?zellikle YB? ?al??anlar?na yap?lan? oldu?u belirtiliyor. Geri bildirimlerde sonu?lar?n YB? duvarlar?na bir poster olarak as?lmas? y?ntem olarak kullan?lm??. Ger?ek deneyimlere dayanan bu t?r ?ba?ar? ?yk?leri?nin di?er hastanelere de olumlu ?rnek olu?turdu?u ve sa?l???n kalitesinin iyile?tirilmesinde ?nemli bir rol oynad??? vurgulanmaktad?r (18).

?KK?N?N YAPILANMASI

?KK karar al?rken ba??ms?zd?r, ancak kararlar? t?m hastaneyi ba?lar. Ama? infeksiyonlar? ?nlemek oldu?u i?in hiyerar?ide kliniklerin ?zerinde yer al?r. ?nfeksiyon kontrol? multidisipliner bir alan olup, komite yap?lanmas?n?n da buna uygunluk g?stermesi gerekir. ?KK?nin multidisipliner olmas? ?u nedenlerden dolay? ?nemlidir:

1. ?nfeksiyon sorunlar? ve ?nleme y?ntemleri genellikle tek bir birimle s?n?rl? de?ildir. Bu y?zden al?nan kararlar?n etkili olabilmesi i?in bir?ok birimin temsilcisinin ?KK?ye d?zenli olarak kat?l?m? gerekir.

2. Komite kararlar?n?n uygulanma s?recinde ilgili birim temsilcilerinin kendi birimlerini i?erden etkilemeleri daha m?mk?nd?r.

3. ?KK?nin multidisipliner olmas? otoritesini sa?lamla?t?ran bir durumdur. ?rne?in; bir komite karar?na g??l? bir birimin ba?kan? taraf?ndan kar?? ??k?ld??? durumda, bu otorite b?t?n birimlerin yarar?na olacak bir karar?n al?nmas?nda ?ok ?nemli olabilir (4).

?KK ?yeleri belirlenirken temel ilke infeksiyon kontrol?ne ilgili, bu i?in ?nemine inanm?? ve bu alanda i? yapmak isteyen insanlar?n se?ilmesi olmal?d?r. Bu ?zellikleri ta??yan ki?iler ayn? zamanda ?evrelerinde sayg? uyand?ran, hele hastane y?netimi ?zerinde etkisi olabilen ki?ilerse komite ?al??malar?na b?y?k yarar sa?layacakt?r. Hastane i?indeki b?y?k kliniklerin temsilcilerinin -yine g?n?ll? olmalar? kayd?yla- komitede yer almas? yararl?d?r. Ancak komitenin kolayca toplanabilmesi ve h?zl? karar alabilmesi i?in ?ye say?s?n?n yedi-sekiz ki?iyi ge?memesinde fayda vard?r.

Komitede bulunmas?nda yarar olan, ancak ?ok me?gul oldu?u i?in s?rekli kat?lamayacak ki?iler bulunabilir. Zaman zaman komite toplant?lar?na davet edilerek ya da komitenin ?e?itli ?al??malar?yla ilgili g?r?? ve ?nerileri al?narak bu ki?ilerden yararlan?labilir (17).

?KK?de yer almas?nda yarar bulunan temel ?yeler ?unlard?r (19,20):

1. ?nfeksiyon kontrol doktoru/hastane epidemiyolo?u,

2. ?nfeksiyon kontrol hem?ire/leri,

3. Klinik mikrobiyolog,

4. Hastane idarecisi,

5. Personel sa?l?k merkezinin sorumlusu,

6. Hekim grubunun temsilcisi (?zellikle cerrahi ve i? hastal?klar? gibi b?y?k b?l?mlerin temsilcileri),

7. Hem?irelik grubunun temsilcisi,

8. Eczac?,

9. Teknik i?ler sorumlusu,

10. Merkezi sterilizasyon ?nitesinin sorumlusu.

Bu ?yelerin d???nda hastanenin ?zg?n durumuna g?re gerekli durumlarda temizlik i?leri, sat?n alma, mutfak, ameliyathane gibi b?l?mlerin sorumlular? da komite ?al??malar?nda yer alabilir.

Bizim gibi olanaklar? s?n?rl? ?lkelerde ?zellikle b?y?k hastanelerde t?m i?leri merkezi, tek bir yap? ile y?r?tmeye ?al??mak yerine ?satellit? yap?lanmalar olu?turmak daha ak?lc? bir se?enek olabilir. ?zellikle i? birli?ine a??k b?l?mlere kendi birimlerindeki infeksiyon kontrol? ile ilgili daha fazla yetki ve sorumluluk devretmek yararl? olmaktad?r. Bu model y?ksek riskli alanlarda ?ok i?e yarayabilir. Bu b?l?mlerin y?neticisi konumundaki hekim ve hem?ire ile yak?n i? birli?i geli?tirmek, onlar?n b?l?m i?i toplant?lar?nda infeksiyon kontrol?n? s?rekli bir g?ndem maddesi yapmalar?n? sa?lamak, gerekti?inde komite olarak e?itim taleplerini kar??lamak uygulamada olumlu sonu?lar do?urmaktad?r. Bu yolla o birimin ?al??anlar?n?n hem s?rveyans hem de di?er infeksiyon kontrol ?al??malar?nda olumlu katk?lar? al?nabilmektedir (17).

?stanbul T?p Fak?ltesi?nde bir merkez komite, bir de 30 civar?nda b?l?m?n temsilcisinden olu?an bir genel kurul bulunmaktad?r. Dokuz ki?iden olu?an merkez komite, infeksiyon kontrol program?n?n y?r?t?c? organ? olarak ?al??makta, en az ayda bir kez, gerekti?inde daha s?k toplanmaktad?r. Y?lda en az iki kez toplanan genel kurulda merkez komitenin bir ?nceki d?nemde yapt??? ?al??malardan s?z edilmekte, yeni ?al??ma d?nemine ait ?al??ma plan? tart???larak, birim temsilcilerinin g?r?? ve onaylar? al?nmaktad?r.

?KK?N?N G?REVLER?

?KK?nin temel g?revleri ?unlard?r (3,7,19):

1. Hastane infeksiyonlar?n?n s?rveyans?n? y?r?tmek, sonu?lar?n? hastane i?indeki gerekli birimlerle payla?mak ve infeksiyon kontrol?n? iyile?tirecek ?nlemler almak,

2. Hasta bak?m? ve personel sa?l??? ile ilgili gerekli politikalar? olu?turmak ve bunlar? uygulama i?inde izlemek,

3. Yeni politika ve prosed?rler konusunda hem?ire ve hekim grubu ile ileti?imi sa?lamak,

4. ?nfeksiyon kontrol program? ?er?evesinde t?m hastane ?al??anlar?n? e?itmek,

5. Hastane infeksiyonu ile dolayl?/dolays?z ilgisi bulunan klinik ve klinik d??? gere?lerin al?m?nda dan??manl?k yapmak,

6. ?nfeksiyon kontrol program?n?n uygulanmas?yla harcamalarda tasarruf sa?lamak ve bunu hasta bak?m?n?n kalitesini iyile?tirmeye y?neltmek,

7. T?bbi denetim s?re?lerinde yer almak.

HASTANE EP?DEM?YOLO?U/?NFEKS?YON KONTROL DOKTORU

Bat? ?lkelerinde ?zellikle b?y?k e?itim hastanelerinde infeksiyon kontrol?n?n s?n?rlar? klinik performans de?erlendirmesi, kalite ve hasta g?venli?i alanlar?na do?ru geni?ledik?e ?infeksiyon kontrol doktoru? adland?rmas?n?n yerine ?hastane epidemiyolo?u? terimi daha yayg?n olarak kullan?lmaktad?r. Hastane epidemiyolo?unun epidemiyolojik y?ntemler ve istatistiki analizler konusunda ?zel e?itim alm?? bir klinisyen olmas? arzulanan bir durumdur. ??nk? klinik uzmanl?k e?itimi s?ras?nda hekimler bu alanlarda bilgi ve beceri kazanmamaktad?r. Oysa g?n?m?zde hem infeksiyon kontrol? hem de sa?l?k hizmetlerinde kalitenin iyile?tirilmesi/hasta g?venli?i gibi alanlarda giderek daha karma??k epidemiyolojik y?ntemlere yer verilmektedir. Bu nedenle hastane epidemiyolo?u g?revini y?r?tecek ki?inin bu alanda ?zel bir e?itim almas? gereklidir (3,21).

?deal bir hastane epidemiyolo?unun infeksiyon hastal?klar?, epidemiyoloji, ana klinik b?l?mler ve mikrobiyoloji alanlar?nda temel bilgi ve beceriye sahip olmas? ?nerilmektedir. Uygulamada kar??la?aca?? bir?ok sorunun ??z?m?nde kendisine yol g?sterecek bir sa?l?k y?netimi bilgisine sahip olmal?, ayn? zamanda iyi bir ara?t?rmac? ve e?itmen olmal?, hastane personeliyle i? birli?i kurmas?n? sa?layacak ileti?im becerilerini kazanm?? olmal?d?r. Bir hastane epidemiyolo?unun e?itimi i?in yakla??k be? y?ll?k bir s?re ?ng?r?lmektedir. Klinisyenin meslekta?lar?n?n sorunlar?n? kavrayabilmesi i?in klinik mikrobiyoloji laboratuvar?nda bir e?itim almas? gereklidir. ?nfeksiyon hastal?klar? alan?nda deneyim kazanmak i?in bu b?l?mde bir s?re asistan olarak ?al??mas? son derece yararl? olacakt?r. Temel ve ileri epidemiyoloji ?zel e?itim kurslar?nda ??renilebilir. Pediatri, cerrahi, i? hastal?klar? veya jinekoloji servislerinde en az bir y?ll?k ?al??ma uygun olacakt?r. Bu klinik deneyim ki?iye sorunlar kar??s?nda ?ok daha pratik ??z?mler getirme ?ans? verecektir (22).

Hastane epidemiyolo?unun ayn? zamanda komite ba?kan? olmas?n?n komitenin i?leyi?i a??s?ndan avantaj sa?lad??? belirtilmektedir. ??nk? hasta ve personeldeki infeksiyonlar, koruyucu hekimlik programlar? olu?turma, salg?nlarla m?cadele gibi konularda personelle kurulacak ileti?imin daha inand?r?c?, dolay?s?yla daha etkin olabilmesi i?in komitenin bir klinik epidemiyolog veya infeksiyon hastal?klar? uzman? taraf?ndan y?netilmesi yararl?d?r (20).

?NFEKS?YON KONTROL HEM??RES?

?nfeksiyon kontrol hem?ireli?inin mikrobiyoloji ya da epidemiyolojinin bir alt dal? de?il, bu alanlarda da bir bilgi birikimini gerektirmekle birlikte hem?irelikte ayr? bir klinik uzmanl?k alan? oldu?u vurgulanmaktad?r. ?KH komitenin pratikteki i? y?k?n?n ?nemli bir b?l?m?n? ?stlenen kilit eleman?d?r. Bu nedenle belirli nitelikleri ta??mas? gereklidir. ?KH?nin se?iminde dikkat edilecek en ?nemli ?zellik, ki?inin bu alanda ?al??maya istekli olmas?d?r. Klinik ?al??ma deneyimi olan, e?itime ve kendini geli?tirmeye hevesli, olumlu ileti?im becerilerine sahip ve bu i?te kal?c? olacak bir hem?ire komite ?al??malar?na ?ok ?ey katacakt?r (16,17). Ancak ?KH?nin etkin ?al??abilmek i?in hekim deste?ine ihtiyac? vard?r. ??nk? infeksiyon kontrol ?al??malar?nda yaln?zca hem?irelerle de?il, hekimlerle de y?z y?ze gelmektedir. Oysa, g?zlemlerimize g?re T?rkiye?de ?KH, komite i?inde yeterli deste?i bulamamakta, bu y?zden bir s?re sonra motivasyonu azalmaktad?r. ??nk? komitenin di?er ?yeleri bu g?revi kendi rutin g?revlerine ek olarak y?r?tmekte, bu nedenle de infeksiyon kontrol?ne fazla zaman ay?ramamaktad?r.

?KH?nin g?revleri ?unlard?r (7,23):

1. ?nfeksiyon kontrol politikalar? ve rehberlerinin geli?tirilmesinde aktif olarak yer almak,

2. S?rveyans verilerini toplamak, analizi ve sonu?lar?n yorumlanmas?nda aktif olarak yer almak,

3. ?nfeksiyon kontrol ?nlemlerinin hastane politikas?na uygun olarak y?r?t?l?p y?r?t?lmedi?ini denetlemek,

4. ?nfekte ve izolasyonu gereken hastalar?n ilgili servisin hem?ire ve hekimiyle birlikte en k?sa zamanda hastane politikas?na uygun ?eklide izolasyonunu sa?lamak, infeksiyonun yay?lmas?n? engellemek i?in gerekirse di?er ?nlemleri almak,

5. Laboratuvar ve personel aras?ndaki i? birli?ini sa?lamak, servis sorumlular?n? bilgilendirmek ve infeksiyon kontrol?ne ili?kin sorunlar konusunda tavsiyelerde bulunmak,

6. Hekim, hem?ire ve t?m di?er personelin infeksiyon kontrol? alan?ndaki e?itiminde yer almak,

7. ?nfeksiyon kontrol?yle ilgili ara?t?rmalar yapmak.

Son yay?nlarda ?KH?nin rol?nde olmas? gereken de?i?ime dikkat ?ekilmektedir. Art?k ?KH?nin yaln?zca veri toplayan ve bunlar? muhafaza eden ki?i olmak yerine, daha aktif, daha ?ok sorumluluk alan, m?dahaleleri y?neten, kalite ve maliyet-etkinlik konular?na odaklanan, etkinliklerin hizmetleri iyile?tirmedeki rol?n? belgeleyebilen bir pozisyonda olmas? gerekti?i belirtilmektedir (24).

?nfeksiyon kontrol? alan?nda k??e ta?? niteli?inde bir ara?t?rma olan ?Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC)?de etkili bir infeksiyon kontrol?n?n temel bile?enleri aras?nda 250 yatak ba??na bir ?KH g?revlendirilmesinden bahsedilmekteydi (25). Yine CDC taraf?ndan 1999 y?l?nda yap?lan bir s?rveyde; NNIS hastanelerinin %96?s?nda 250 yatak i?in en az bir ?KH bulundu?u belirlenmi?, en ?ok bildirilen say? ise 115 yatak ba??na bir ?KH olmu?tur (26). Bu say?lar ne yaz?k ki ?lkemiz ko?ullar?nda ger?ek?i de?ildir. Hastanelerimizde ?zellikle hem?ire say?s?nda b?y?k s?k?nt?lar ya?an?rken, infeksiyon kontrol?ne bu denli bir i? g?c? ayr?lmas? m?mk?n g?r?nmemektedir. Ayr?ca, en az say? kadar, ?KH?nin iyi y?netilmesi, ?al??malar?nda desteklenmesi ve zamanlar?n? etkili ve verimli kullanmalar?n?n sa?lanmas? da ?nemlidir.

?KH say?s? yetersiz olan hastanelerde uygulanabilecek bir y?ntem de ?e?itli kliniklerden g?n?ll? hem?irelerin se?ilmesi ve ?zel bir e?itim deste?iyle bu hem?irelerin kendi birimlerinde komite ile s?rekli i? birli?i halinde birer ?KH olarak g?rev yapmalar?d?r. ?stanbul T?p Fak?ltesi?nde uygulamakta oldu?umuz bu y?ntemle ?KH say?s?ndaki yetersizli?i bir ?l??de telafi edebilmekteyiz.

KOM?TE TOPLANTILARI

T?m komite ?yelerinin bir araya gelerek ?nemli kararlar ald??? bir zaman dilimi olmas? a??s?ndan komite toplant?lar? iyi de?erlendirilmelidir. Bunun i?in de hastane epidemiyolo?u ve ?KH?den olu?an ekibin toplant?ya y?nelik haz?rl?klar? iyi yapmalar? gerekir. ABD?de Sa?l?k Kurulu?lar?n? Kredilendirme Komisyonu (JCAHO), ?KK?nin en az iki ayda bir toplanmas?n? ?nermektedir. Bu ?lkede komitelerin ?o?u y?lda 10-12 kez toplanmaktad?r. Baz? kurumlarda yaz s?resince toplant?lara ara verilmektedir (20).

Her ay?n belirli bir haftas?n?n belirli g?n ve saatlerinde toplan?lmas? ?nerilmektedir. Toplant?dan ?nce komite ba?kan?n?n ?yelerle do?rudan ba?lant? kurmas? ve ?yelerin toplant?y? g?ndemlerine ald???ndan emin olmas? gerekir. Toplant? g?ndeminin birka? g?n ?nceden ?yelere iletilmesi yararl? olur. B?ylece ilgili ki?iler belli konular ?zerinde haz?rl?k yapabilmek i?in yeterli zaman bulabilir. Toplant? salonu ?yelerin fikirlerini rahat?a ifade edebildikleri bir ortam olmal?d?r. Toplant?da tart???lan konular ve al?nan kararlar tutanak haline getirilerek muhafaza edilmelidir (20).

Her toplant?ya bir ?nceki toplant?da ??z?mlenmemi? sorunlar?n de?erlendirilmesiyle ba?lanabilir. Sonra son d?nemin s?rveyans sonu?lar? tart???larak, yeni sorunlar ve ??z?m yollar? ?zerinde durulabilir. Bunu yaparken ama? her bir vakay? tek tek g?zden ge?irmek de?il, infeksiyonlar?n izledi?i seyri vurgulamak, yeni sorunlar? duyurmakt?r. A?a??daki g?ndem i?eri?i genel bir ?er?eve olarak ?nerilebilir:

1. Genel infeksiyon h?z?,

2. K?mele?menin olup olmad???,

3. Dola??m sistemi infeksiyonu olan hastalar?n ?zetlenmesi,

4. Dola??m sistemi infeksiyonu etkeni olan patojenlerin antibiyogramlar?n?n o hastanede sorun olan antibiyotik direnci y?n?nden g?zden ge?irilmesi (17,20).

Bu konular?n tart???lmas? 20-25 dakikada tamamlan?p, kalan s?re karar almaya ayr?lmal?d?r. Tart???lacak konular komite ?yelerine ili?kili literat?rle birlikte ?nceden iletilmelidir. Toplant?da tart???lacak bir konu se?ildi?i zaman komiteye sunmadan ?nce konuyla ilgili t?m bilgiler toplanmal? ve irdelenmelidir. Gerekirse konunun uzmanlar?yla g?r???lmelidir. Bu ki?iler toplant?ya davet edilerek de g?r??leri al?nabilir. Bu ?n haz?rl?klar? yapmadan bir sunum yap?lmamal?d?r. Aksi halde erken yap?lan bir sunum karar al?nmas?n? geciktirecek, komite ?yelerinde bir ilgi kayb?na yol a?abilecektir.

E?er bir infeksiyon k?mele?mesi veya ger?ek bir epidemi varsa elbette bu konu komite taraf?ndan ?ncelikle tart???lacakt?r. ?nfeksiyon kontrol ekibi se?ilen bir konuyu komiteye sunmaya haz?r oldu?u zaman bunu bir-iki sayfal?k bir metin haline getirmesi yararl? olur. M?mk?nse ?nemli bilgiler grafik veya basit tablolarla sunulmal?d?r.

Komite ?yeleri karar alma s?recine aktif olarak kat?ld?klar? takdirde yaln?zca al?nan kararlar? desteklemekle kalmaz, bunlar? ?evrelerindeki meslekta?lar?na da iletirler. Daha ?nce al?nan kararlar?n sonu?lar? hakk?nda komite ?yelerine bilgi vermek onlar? g?d?leyerek, gelecekteki projelerde daha aktif yer almalar?n? sa?lar.

Her y?l?n bitiminde o y?la ait toplant? tutanaklar?n?n g?zden ge?irilmesi, hedeflerin ne kadar?na ula??labildi?inin belirlenmesi bir sonraki y?l?n hedeflerini ve temposunu belirlemek a??s?ndan ?nemlidir.

SON S?Z

?nfeksiyon kontrol?nde ger?ekle?tirece?imiz ?rg?tlenmenin ?lkemizin ve kendi hastanemizin ko?ullar?na uygun olmas? gerekti?ini bir kez daha vurgulamak istiyorum. Geli?mi? ?lkelerle bizim ?lkemiz aras?nda hem sa?l?k sistemleri hem de infeksiyon kontrol?nde sahip olunan olanaklar a??s?ndan ?nemli farkl?l?klar bulunmaktad?r. Yine de Bat? ?lkelerindeki ?al??malar bize bir?ok a??dan ???k tutabilir. Fakat kendimize uygun bir model geli?tirmeden, di?er ?lkelerdeki ?al??ma ?rneklerini bire bir al?p uygulamam?z m?mk?n de?ildir. Bunun yerine ?lkemiz i?inde olumlu geli?meler kaydetmi? bulunan kurumlar?n deneyimleri bizler i?in daha ?ok yol g?sterici olabilir.

?lke farkl?l?klar?n? somutlamak a??s?ndan ABD?yi ?rnek vermek istiyorum. Bu ?lkede son 20 y?ld?r sa?l?k sisteminde ?ok ciddi de?i?imler ya?an?yor. Hastanede sunulan sa?l?k hizmetinin maliyeti y?ksek oldu?u i?in hastane say?lar? azal?yor. Hasta bak?m? daha ?ok evlere ve ya?l?/kronik hastalar i?in de bak?m evlerine kayd?r?l?yor. Hastalar?n hastanede yatt?klar? g?n say?s? azal?yor. Buna kar??n hastanelere yat?r?lan hastalar art?k daha a??r durumda. Ba????kl??? bask?lanm?? hasta say?s? ve YB? yatak say?lar? daha fazla. B?yle olunca bu ?lkede as?l olarak t?bbi ara?larla ili?kili infeksiyonlar?n ?nlenmesine odaklan?l?yor ya da hastane d???nda sa?l?k hizmeti sunan ya?l? bak?m evleri, poliklinikler ve evde bak?m organizasyonlar?na y?nelik s?rveyans ?al??malar?n?n nas?l yap?laca?? tart???l?yor (27). ABD kaynakl? yay?nlarda art?k a??rl?kla bu konulara yer verildi?ini g?rmekteyiz.

T?rkiye olarak bulundu?umuz nokta daha farkl?. Bizim i?in infeksiyon kontrol?nde hala ?hastane bak?m?? odak noktas? durumunda. ?nfeksiyon kontrol ?al??malar?m?zda bizim k?sa vadede ula?mam?z gereken noktan?n s?rveyans ?al??malar? i?in toplanan veri kalitesinin iyile?tirilmesi ve bu verilerin infeksiyon kontrol?ne y?nelik m?dahaleler yapabilmek i?in kullan?labilmesi oldu?unu d???n?yorum. Bunu yaparken bir yandan da sa?l?k hizmetlerinde kalitenin iyile?tirilmesi ?al??malar?yla dirsek temas? i?inde bulunmam?z, hatta kurumlar?m?zda bu ?al??malar?n ?nc?l???n? yapmam?z gerekiyor.

Uluslararas? bilimsel dergilerde son y?llarda ?ba?ar? ?yk?leri?ne rastlamaktay?z. E?er biz de kendi ba?ar? ?yk?lerimizi yarat?p, bunlar? belgeleyerek payla??m amac?yla bilimsel arenaya sunarsak, infeksiyon kontrol?n?n ?lkemizde kurumla?mas?na ve sa?l?k hizmetlerinde uyulmas? gereken ?asgari standartlar? aras?nda yer almas?na katk?da bulunabiliriz.

Almanya ?rne?inden de k?saca s?z etmek istiyorum. D?nyan?n en geli?mi? ?lkeleri aras?nda yer almas?na kar??n Almanya?da NNIS benzeri ulusal bir nozokomiyal infeksiyon s?rveyans sistemi (KISS) ancak 1990?l? y?llar?n sonunda olu?turuldu. Yine bu y?llarda orta b?y?kl?kteki hastanelerde kalite ?emberlerinin uygulanmas?yla hem sa?l?k hizmetlerinin kalitesinde ?nemli bir iyile?me hem de hastane infeksiyonu h?zlar?nda anlaml? d??meler oldu?u belirtiliyor. 2001 y?l?nda ??kar?lan yeni bir yasa ile de t?m hastanelerde YB? gibi y?ksek riskli alanlarda hastane infeksiyonlar?n?n izlenmesi ve ?o?ul diren?li patojenlerin kaydedilmesi zorunlu hale getirildi. Buna uymayan hastanelere ceza uygulan?yor. Yeni yasayla t?m Almanya?da hastane infeksiyonu s?rveyans?n?n h?zland??? belirtiliyor (28). Almanya?daki geli?melerden yola ??karak, kendi ?lkemizde de yasal denetim s?re?lerindeki bo?luklar?n ivedilikle tamamlanmas?, daha ?nemlisi uygulan?r hale gelmesinin ne denli kritik oldu?u sonucuna varmak ?ok zor olmasa gerek.

KAYNAKLAR

Weinstein RA. Nosocomial infection update. Emerg Infect Dis 1998;4:416-20.
Gerberding JL. Health-care quality promotion through infection prevention: Beyond 2000. Emerg Infect Dis 2001;7:363-6.
Scheckler WE, Brimhall D, Buck AS, et al. Requirements for infrastructure and essential activities of infection control and epidemiology in hospitals: A consensus panel report. Am J Infect Control 1998;26:47-60.
Haley R. The development of infection surveillance and control programs. In: Bennett JV, Brachman PS (eds). Hospital Infections. 4^th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998:53-64.
Wenzel RP. The hospital epidemiologist: Practical ideas. Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16: 166-9.
Willke A, G?nde? SG. T?rkiye?de infeksiyon kontrol programlar? ve uygulamalar?. Akt?el T?p Dergisi 2001;6:1-6.
Leblebicio?lu H, ?nal S. The organization of infection control in Turkey. J Hosp Infect 2002;51:1-6.
Arman D. T?rkiye?de hastane infeksiyonu kontrol?ne y?nelik ?al??malar. Hastane ?nfeksiyonlar? Dergisi 1997;1:144-52.
Sa?l?k ve Sosyal Yard?m Bakanl???. Tababet Uzmanl?k Y?netmeli?i. T.C. Resmi Gazete (No.14893) 22 May?s 1974.
Sa?l?k ve Sosyal Yard?m Bakanl???. Yatakl? Tedavi Kurumlar? ??letme Y?netmeli?i. T.C. Resmi Gazete (No.17927) 13 Ocak 1983.
Reybrouck G, Vande Putte M, Zumofen M, Haxhe JJ. The organization of infection control in Belgium. J Hosp Infect 2001;47:32-5.
Huskins WC, O?Rourke EJ, Rhinehart E, Goldmann DA. Infection control in countries with limited resources. In: Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996:1176-200.
Bulut A. Hastanede ?al??anlar?n infeksiyon kontrol? y?n?nde e?itimi ?Bir deneyim payla??m??. Akt?el T?p Dergisi 2001;6:16-22.
Ponce-de-Leon S. The needs of developing countries and the resources required. J Hosp Infect 1991;18:376-81.
Developing quality of care through information systems: Hospital infection surveillance as a model, Copenhagen, World Health Organization Regional Office for Europe, 1990.
Worsley MA. Nursing priorities and the contribution of the International Federation of Infection Control. J Hosp Infect 1991;18(Suppl A):392-6.
Ponce-de-Leon S, Rangel Frausto S. Organizing for infection control with limited resources. In: Wenzel RP (ed). Prevention and Control of Nosocomial Infections. 3^rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997:85-93.
Richards C, Emori TG, Peavy G, Gaynes R. Promoting quality through measurement of performance and response: Prevention success stories. Emerg Infect Dis 2001;7:299-301.
Mehtar S. Hospital Infection Control-Setting Up a Cost-Effective Programme. New York: Oxford University Press, 1992.
Wenzel RP. Management principles and the infection control committee. In: Wenzel RP (ed). Prevention and Control of Nosocomial Infections. 2^nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993:207-13.
Simmons BP. The hospital epidemiologist. In: Bennett JV, Brachman PS (eds). Hospital Infections. 4^th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998:17-22.
Daschner FD. The role of the infection control doctor. J Hosp Infect 1988;11(Suppl A):396-9.
Ayliffe GAJ, Lowburry EJL, Geddes AM, Williams JD. Control of Hospital Infections. 3^rd ed. London: Chapman and Hall, 1992.
Murphy DM. From expert data collectors to interventionists: Changing the focus for infection control professionals. Am J Infect Control 2002;30:120-32.
Haley RW, Culver DH, White JW et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol 1985;121:182-205.
Centers for Disease Control and Prevention. Monitoring hospital-acquired infections to promote patient safety- United States, 1990-1999. MMWR Weekly 2000;49:149-53.
Jarvis WR. Infection control and changing health-care delivery systems. Emerg Infect Disease 2001; 7:170-3.
Frank U, Gastmeier P, R?den H, Daschner FD. The organization of infection control in Germany. J Hosp Infect 2001;49:9-13.

YAZI?MA ADRES?

Prof. Dr. Selma KARABEY

?stanbul ?niversitesi ?stanbul T?p Fak?ltesi

Halk Sa?l??? Anabilim Dal?

34390 ?apa - ?STANBUL

e-mail: skarabey@istanbul.edu.tr

Makalenin Geli? Tarihi: 18.03.2003???????? Kabul Tarihi: 25.03.2003