S?rveyans Y?ntemleri

Dr. Ye?im ?ET?NKAYA ?ARDAN*

* Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi, ?? Hastal?klar? Anabilim Dal?, ?nfeksiyon Hastal?klar? ?nitesi, Ankara.

S?rveyans, belirli bir amaca y?nelik olarak veri toplanmas?, toplanan verilerin bir araya getirilerek yorumlanmas? ve sonu?lar?n ilgililere bildirilmesinden olu?an dinamik bir s?re?tir (1). S?rveyans ?al??malar?, hastane infeksiyon kontrol programlar?n?n temelini olu?turur. S?rveyans kapsam?nda toplanan verilerle bazal hastane infeksiyonu h?zlar?n?n ve zaman i?inde meydana gelen de?i?ikliklerin saptanmas?, infeksiyon h?zlar?ndaki anlaml? art??lar?n fark edilmesi, kontrol ?nlemlerinin al?nmas? ve bu ?nlemlerin etkinli?inin ara?t?r?lmas? m?mk?n olur.

?Centers for Disease Control and Prevention (CDC)? ve akreditasyon kurumlar? taraf?ndan s?rveyans, infeksiyon kontrol programlar?n?n en ?nemli ve vazge?ilmez par?as? olarak kabul edilmektedir (1). Sa?l?kl? bir s?rveyans sistemi olmayan bir sa?l?k kurulu?unun akredite olmas? m?mk?n de?ildir. CDC taraf?ndan 1974 y?l?nda ba?lat?lan ve bu alanda yap?lm?? en geni? kapsaml? ?al??ma olan ?Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC)? projesi sonucunda etkin infeksiyon kontrol programlar? y?r?t?len hastanelerde hastane infeksiyonu h?zlar?nda (cerrahi alan infeksiyonu, pn?moni, ?riner sistem infeksiyonu ve bakteremi) ?nemli oranda azalma sa?land??? ve s?rveyans?n etkin infeksiyon kontrol programlar?n?n en ?nemli bile?eni oldu?u belirlenmi?tir (2). CDC?nin etkili bir s?rveyans program? i?in ?nerileri ?unlard?r:

1. ?nfeksiyon kontrol hem?ireleri (?KH) taraf?ndan y?r?t?len kesintisiz, prospektif (ileriye d?n?k) s?rveyans,

2. ?nfeksiyon h?zlar?n?n temel epidemiyolojik analizi,

3. Verilerin periyodik karar belirlemede kullan?lmas?,

4. ?nfeksiyon kontrol? konusunda e?itim alm??, infeksiyon kontrol strateji ve politikalar?n? olu?turabilecek, t?bbi personelle hastane idaresi aras?nda k?pr? olabilecek, etkili bir hastane epidemiyolo?unun g?revlendirilmesi.

Ama?

Her hastane s?rveyanstan ne bekledi?ini program? olu?turmadan belirlemeli, s?rveyans program? buna g?re tasarlanmal?d?r (3). Hastane infeksiyonlar? zaman i?inde s?rekli de?i?ime u?rayan dinamik bir s?re?tir ve y?r?t?lmekte olan s?rveyans programlar? da bu kapsamda s?rekli g?zden ge?irilmeli ve g?ncellenmelidir (3). A?a??da yer alan ba?l?klardan biri ya da birka?? ama? olarak se?ilebilir:

1. Hastane infeksiyonlar?n? azaltmak,

2. Endemik hastane infeksiyonu h?zlar?n? saptamak,

3. Salg?nlar? belirlemek,

4. ?nfeksiyon kontrol ?nlemlerini de?erlendirmek,

5. Hastane infeksiyonu h?zlar?n? kar??la?t?rmak,

6. Hastane ?al??anlar?na ?nerilerde bulunmak.

Tan?mlar

Herhangi bir s?rveyans ?al??mas?na ba?lamadan ?nce kullan?lacak standart tan?mlar?n belirlenmesi ve yaz?l? hale getirilmesi gerekir. Veri toplama a?amas?na ge?ildi?inde herkes bu tan?mlara tam uyum g?stermelidir. Hastane infeksiyonlar? s?rveyans?nda en yayg?n olarak kullan?lan tan?mlar CDC?nin hastane infeksiyonu tan?mlar?d?r (4,5). Bir?ok hastane bu tan?mlar? aynen kullan?rken, baz? hastaneler kendi ihtiya?lar?na bu tan?mlar? modifiye eder ya da tamamen kendilerine ?zg? yeni tan?mlar geli?tirir. Hastaneler aras? k?yaslama yapabilmek i?in kar??la?t?r?lacak hastanelerde ayn? tan?mlar?n kullan?lmas? gereklidir.

Ver? ToplanmasI

S?rveyans ?al??malar? e? zamanl? (veya ileriye d?n?k) ya da retrospektif olarak y?r?t?lebilir. E? zamanl? s?rveyansta veriler sorumlular taraf?ndan incelenen olayla e? zamanl? olarak ya da hemen ard?ndan toplan?r. Bu tip s?rveyans tercih edildi?inde ?KH?nin hasta kay?tlar?n? incelemesi, hastay? de?erlendirmesi ve hasta bak?m?ndan sorumlu ki?ilerle g?r?? al??veri?inde bulunmas? m?mk?n olur. Ayr?ca, olay?n hemen ard?ndan veri topland??? i?in hastan?n dosyas?na girmeyen baz? verilere de ula??labilir (kay?t defterleri vb.). Retrospektif s?rveyansta veriler hastan?n taburculu?unu takiben toplan?r. Bu iki y?ntemin duyarl?l??? birbirine yak?nd?r. Ancak retrospektif s?rveyans?n hasta kay?tlar?n?n kalitesi ile yak?ndan ili?kili oldu?u unutulmamal?d?r (6).

Veri toplamak amac?yla se?ilecek y?ntemin duyarl?l???n?n y?ksek olmas?na dikkat edilmeli, b?ylece ?nemli vakalar?n atlanmas? ?nlenmelidir. Ancak duyarl?l???n yan? s?ra kullan?lacak y?ntemin ?zg?ll???n?n de ?nemli oldu?u unutulmamal?d?r. ?zg?ll??? y?ksek bir y?ntem se?ildi?inde gereksiz veri toplanmas?n?n ?n?ne ge?ilmi? olur.

Hastane infeksiyonlar? ile ilgili toplanacak veriler s?rveyans?n amac?na g?re de?i?ir. Ancak yukar?da da belirtildi?i gibi temel ilke, yaln?zca irdelenecek ve sonu?lar? kullan?lacak verilerin toplanmas?d?r (3). S?rveyans s?ras?nda toplanmas? gereken en temel veriler ?unlard?r:

? Demografik veriler: Ad-soyad, ya?, cinsiyet, dosya numaras?, yatt??? servis, yat?? tarihi.

? ?nfeksiyon: Tan? konulan tarih, infeksiyonun yeri ve t?r?.

? Laboratuvar: Etken mikroorganizma, antibiyotik duyarl?l?k paterni.

Bunlara ek olarak genellikle hastane infeksiyon risk fakt?rlerine y?nelik veriler toplanabilir. Veri toplama amac?yla standart formlar kullan?lmal? ve daha sonra bilgisayara aktar?lmal?d?r.

Veri kayna?? olarak s?kl?kla hasta dosyas?, hem?ire g?zlem formlar? ve laboratuvar sonu?lar?ndan yararlan?l?r. S?rveyans i?in kullan?labilecek veri kaynaklar? Tablo 1?de sunulmu?tur (1).

Aktif ve Pasif S?rveyans

Pasif s?rveyansta hastane infeksiyonu tan?s?n? ?KH d???ndaki ki?iler koyar. Hastay? izleyen doktor, hem?ire veya di?er t?bbi personel hastane infeksiyonu bildirim formu doldurarak infeksiyon kontrol ekibine iletir (3). ?nfeksiyon kontrol ekibinin pasif durumda kalmas? bu y?ntemin en ?nemli dezavantaj?d?r. Ayr?ca, tan? koyan ki?ilerin yorumlar? farkl? olabilir ve formlar?n doldurulmas? unutulabilir. Bu nedenle pasif s?rveyans g?venilir ve tercih edilen bir y?ntem de?ildir.

Hastaya ve Laboratuvara Dayal? S?rveyans

Hastay? temel alan s?rveyansta ?KH servisleri ziyaret ederek hastaya ili?kin risk fakt?rlerini de?erlendirir, hastaya uygulanan i?lemleri ve bunlar?n infeksiyon kontrol ilkelerine uygunlu?unu kontrol eder (3). Bu y?ntemin duyarl?l??? ve se?icili?i y?ksektir. Ayr?ca, ?KH?nin servis ?al??anlar?n?n davran??lar?n? etkileme ?ans?n? artt?r?r. En ?nemli dezavantaj? fazla zaman gerektirmesidir.

Laboratuvara dayal? s?rveyansta hastane infeksiyonu tan?s? laboratuvar sonu?lar?na g?re konur. Bu nedenle sepsis ve k?lt?r al?nmam?? infeksiyonlar g?zden ka?abilir. Ayr?ca, sadece kolonizasyonu g?steren ?remeler yanl??l?kla infeksiyon olarak adland?r?labilir. Mikroorganizmalar?n antibiyotik diren? paternlerindeki de?i?iklikleri izlemek i?in etkili bir y?ntemdir. En ?nemli avantaj?, ?KH?ye di?er aktiviteler i?in daha ?ok zaman b?rakmas?d?r.

Retrospektif ve Prospektif S?rveyans

Geriye d?n?k s?rveyansta hasta kay?tlar? taburculuk sonras?nda ?KH taraf?ndan incelenir. Prospektif s?rveyansta ise veriler hasta hastanede yatmakta iken toplan?r. Prospektif s?rveyans?n en ?nemli avantaj? verilerin zaman?nda incelenmesi ve sonu?lar?n kliniklere bildirilmesidir. Ayr?ca, bu y?ntem tercih edildi?inde ?KH daha s?k g?r?n?r ve etkinlikleri artar. Ancak prospektif s?rveyans daha pahal? bir y?ntemdir (3).

S?rveyans Y?ntemler?

S?rveyans y?nteminin se?imi her hastanede kaynaklar dikkate al?narak yap?lmal?d?r. Se?ilen y?ntemin ?zellikleri, eksik ya da ?st?n y?nleri iyi bilinmelidir. S?rveyans s?ras?nda kullan?labilecek baz? vaka bulma y?ntemlerinin duyarl?l?klar? Tablo 2?de ?zetlenmi?tir. Temel s?rveyans y?ntemleri ?unlard?r:

? Hastane genelinde s?rveyans,

? Periyodik s?rveyans,

? Prevalans ?al??mas?,

? Hedefe y?nelik s?rveyans.

Hastane Genelinde S?rveyans

Bu y?ntemde ?KH belirli bir vaka bulma y?ntemini kullanarak hastane infeksiyonu geli?en hastalar? saptamaya ?al???r. Hastane infeksiyonu h?zlar? (genel, servise ?zel vb.) ayl?k olarak hesaplan?r. Bu y?ntemle t?m infeksiyon tipleri hakk?nda ayr?nt?l? veri toplan?r. Salg?nlar? erken d?nemde fark etmek m?mk?n olur ve ?KH servislerde daha s?k g?r?n?r. Ancak hastane genelinde s?rveyans ?ok zaman al?c? ve pahal? bir y?ntemdir. Bu nedenle bir?ok ?lkede daha az kaynak gerektiren s?rveyans y?ntemleri tercih edilmektedir (1).

Periyodik S?rveyans

Periyodik s?rveyans farkl? ?ekillerde y?r?t?lebilir. ?rne?in; y?l?n sadece belirli aylar?nda (?rne?in; d?rt ayda bir) hastane genelinde s?rveyans yap?l?p, di?er aylarda hedefe y?nelik s?rveyans y?r?t?lebilir ya da y?l?n belirli bir d?neminde se?ilmi? ?nitelerde s?rveyans ?al??mas? y?r?t?l?p, bu s?re dolduktan sonra ba?ka b?l?mlerde s?rveyansa ba?lanabilir. Bu ?ekilde rotasyona tabi tutularak y?r?t?len s?rveyans sayesinde bir y?l i?inde hastane genelindeki t?m b?l?mleri takip etmek m?mk?n olur. Daha az zaman ald??? i?in ?KH?ye s?rveyans d??? aktivitelere ay?racak zaman kal?r. Periyodik s?rveyans sadece s?rveyans?n yap?ld??? d?nemlere ait veri sa?lar ve bunun d???nda kalan d?nemlerde ortaya ??kabilecek salg?n ya da k?melenmeler g?zden ka??r?labilir.

Prevalans ?al??mas?

Prevalans ?al??mas?nda belirli bir zaman diliminde mevcut olan aktif infeksiyonlar say?l?r. Aktif infeksiyon, belirlenen zaman diliminde yeni tan? alan ve tedavi edilmekte olan infeksiyonlar olarak tan?mlan?r. Hem yeni hem de var olan infeksiyonlar say?ld??? i?in prevalans ?al??malar?ndan elde edilen rakamlar insidans h?zlar?ndan genellikle daha y?ksektir (1). Prevalans ?al??malar?nda ?zel hasta gruplar? ?zerinde yo?unla?mak m?mk?nd?r (?rne?in; santral ven?z kateter olan hastalar ya da antibiyotik almakta olan hastalar). Yine bu ?al??malar diren?li mikroorganizmalarla (metisiline diren?li Staphylococcus aureus, vankomisine diren?li enterokoklar gibi) kolonize veya infekte hastalar?n izlenmesi a??s?ndan da yararl?d?r.

Hedefe Y?nelik S?rveyans

Bu y?ntemde infeksiyon kontrol ekibi hastane infeksiyonlar? y?n?nden ?ncelikli b?l?mleri veya hastalar? belirler. S?rveyans ?al??mas? ?ncelikli b?l?mler (?rne?in; yo?un bak?m ?niteleri) ya da hastalar (?rne?in; hemodiyaliz hastalar?) ?zerinde y?r?t?l?r. Bu t?r s?rveyans?n en g?zel ?rne?i invaziv ara? kullan?m? ile ili?kili hastane infeksiyonlar? s?rveyans?d?r. G?ncel bir konu olmas? nedeniyle a?a??da bu y?ntemle ili?kili ayr?nt?l? bilgi sunulmu?tur:

?nvaziv ara? kullan?m? ile ili?kili hastane infeksiyonlar? s?rveyans?: Hastane genelinde s?rveyans y?ntemi, zaman kayb?na yol a?mas? ve risk fakt?rlerini dikkate almamas? nedeniyle bir?ok merkez taraf?ndan tercih edilmemektedir. Bu y?ntemi kullanarak farkl? ?zelliklere sahip hastaneler aras?nda sa?l?kl? bir kar??la?t?rma yapmak m?mk?n de?ildir. T?m ulusal s?rveyans sistemlerinin en ?nemli ama?lar?ndan biri etkin ve efektif veri toplanmas? ve bu verilerin ?nleme-kontrol ?al??malar?na y?n g?sterecek ?ekilde kar??la?t?rma amac?yla kullan?lmas?d?r (7). Bu amaca ula?mak i?in en ?ok tercih edilen y?ntemlerden biri yo?un bak?m ?nitelerinde invaziv ara? kullan?m? ile ili?kili hastane infeksiyonlar?n?n s?rveyans?d?r. Bu s?rveyans tipinde a?a??da belirtilen rakamlar izlenerek ventilat?r ili?kili pn?moni (V?P) h?z?, ?riner kateter ili?kili ?riner sistem infeksiyonu (?K-?S?) h?z? ve santral ven?z kateter ili?kili bakteremi (SVK-B) h?z? hesaplan?r (8):

? Hasta g?n?,

? ?riner kateter g?n? (?KG),

? Santral ven?z kateter g?n? (SVKG),

? Ventilat?r g?n? (VG).

Yo?un bak?m ?nitelerinde 1000 hasta g?n?ne g?re genel hastane infeksiyonu h?zlar? ve alet kullan?m? aras?nda g??l? bir pozitif korelasyon bulundu?u bilinmektedir (9). Di?er bir deyi?le alet kullan?m? artt???nda nozokomiyal infeksiyon h?zlar? da artmaktad?r. Alet g?nleri, ilgili yo?un bak?m ?nitelerinde yatan hastalar i?in VG, SVKG ve ?KG?nin toplanmas? ile bulunmaktad?r. ?National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS)? sisteminde bu ama?la kullan?lan standart bir form bulunmaktad?r (Ek 1). Bu forma her g?n ilgili yo?un bak?m ?nitesinde yatmakta olan ve invaziv ara? kullan?lan hastalar?n say?lar? kaydedilmektedir. Birden fazla santral kateteri olan hastalar bir kez say?lmaktad?r. Ay sonunda alt alta yaz?lan g?nl?k takipler topland???nda o aya ait VG, SVKG ve ?KG say?lar? bulunmaktad?r. Yine ayn? formda her g?n o yo?un bak?m ?nitesinde yatmakta olan hastalar?n say?s? kaydedilmekte ve bu kolon ay sonunda topland???nda ayl?k hasta g?n? say?s?na ula??lmaktad?r. Alet kullan?m?n?n hesaplanmas?nda a?a??da belirtilen form?l kullan?l?r:

Alet kullan?m?= Alet g?n? say?s?/hasta g?n? say?s?

?nvaziv alet kullan?m? ile ili?kili hastane infeksiyonu h?z?n?n hesaplanmas?nda ?u form?l kullan?l?r:

Alet kullan?m? ile ili?kili hastane infeksiyonu h?z?= (alet ili?kili hastane infeksiyonu say?s?/alet g?n? say?s?) x 1000

Tablo 3?te alet kullan?m? ile ili?kili hastane infeksiyonu h?z?n?n hesaplanmas?nda kullan?lan form?ller toplu halde sunulmu?tur.

Hastaneler aras? kar??la?t?rma yap?l?rken Tablo 3?te belirtilen oranlar?n kullan?lmas? ?nerilmektedir. ?ekil 1 hasteneler aras? k?yaslamada alet kullan?m? ve alet kullan?m? ile ili?kili hastane infeksiyonu h?zlar?n?n kullan?lmas?n?n ?nemini g?stermektedir (10). A ?nitesinde SVK-B h?z? yatan hasta say?s? ?zerinden hesapland???nda (SVK-B say?s?/yatan hasta say?s?), B ?nitesindekinin yakla??k be? kat?d?r. Ancak ikinci grafikte g?r?ld??? gibi A ?nitesinde santral ven?z kateter kullan?m oran? ?ok y?ksek (hastalar?n yakla??k %80?i) iken, B ?nitesinde olduk?a d???kt?r (hastalar?n yakla??k %25?i). ?ekil 1?deki ???nc? grafikte SVK-B h?zlar?n?n SVKG ?zerinden hesaplanm?? ?ekli g?r?lmektedir. Buna g?re A ?nitesinde SVK-B h?z? genel ortalamaya ?ok yak?nken, B ?nitesindeki SVK-B h?z? ortalaman?n ?ok ?zerindedir ve B ?nitesinde santral ven?z kateter tak?lmas? ve bak?m? ile ili?kili infeksiyon kontrol ?nlemlerinin g?zden ge?irilmesinin gerekli oldu?unu g?stermektedir.

KAYNAKLAR

  1. Pottinger JM, Herwaldt LA, Perl T. Basics of surveillance-an overview. In: Herwaldt LA, Decker MD (eds). A Practical Handbook for Hospital Epidemiologists. New Jersey: SLACK Inc, 1998:59-78.
  2. Haley RW, Culver DH, White JW, et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US Hospitals. Am J Epidemiol 1985;121:182-205.
  3. Karabey S. S?rveyans. Hastane ?nfeksiyonlar? I. ?leri Hekim E?itim Kurs Kitab?. 17-23 Ekim 1999:242-50.
  4. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988;16:128-40.
  5. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections: A modification of CDC definitions of surgical wound infections. Am J Infect Control 1992;20:271-4.
  6. Haley RW, Schaberg DR, McClish DK, et al. The accuracy of retrospective chart review in measuring nosocomial infection rates. Am J Epidemiol 1980;111:516-33.
  7. Gaynes RP, Horan TC. Surveillance of nosocomial infections. In: Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:1285-317.
  8. Emori TG, Culver DH, Horan TC, et al. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) system: Description of surveillance methods. Am J Infect Control 1991;19:19-35.
  9. Report from the CDC. Nosocomial Infection Rates for Interhospital Comparison: Report from the National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. Infect Control Hosp Epidemiol 1991;12: 609-21.
  10. Y?lmaz GR, ?evik MA, ?etinkaya ?ardan Y. Hastane infeksiyonlar?n?n s?rveyans? ve Amerikan ulusal nozokomiyal infeksiyon s?rveyans sistemi: II. Hastane ?nfeksiyonlar? Dergisi 2002;6:107-24.

YAZI?MA ADRES?

Do?. Dr. Ye?im ?ET?NKAYA ?ARDAN

Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi

?? Hastal?klar? Anabilim Dal?

?nfeksiyon Hastal?klar? ?nitesi

ANKARA

 

Makalenin Geli? Tarihi: 18.03.2003???????? Kabul Tarihi: 25.03.2003