El Y?kama ve El Dezenfeksiyonu

Dr. Dilek ARMAN*

* Gazi ?niversitesi T?p Fak?ltesi, Klinik Bakteriyoloji ve ?nfeksiyon Hastal?klar? Anabilim Dal?, Ankara.

El hijyeni, hastane infeksiyonlar?n?n ?nlenmesinde ba?l?ca etkin ve en ?nemli fakt?rd?r. Patojen mikroorganizmalar?n temas yolu ve fekal-oral yol ile bula?mas?n? ?nler (1). ?nfeksiyonun ?nlenmesinde el hijyeninin ?nemi 19. y?zy?l ba?lar?nda tan?mlanm??t?r ve ?? ?nemli tarihi basamak s?z konusudur. ?lk kez 1822 y?l?nda bir Frans?z eczac?, klorlu kire? sol?syonlar?n?n k?t? kokular? giderici oldu?unu, dezenfektan ve antiseptik olarak kullan?labilece?ini g?stermi?; 1843 y?l?nda Oliver Wendel Holmes puerperal ate?in sa?l?k personeli elleri ile yay?ld???n? bildirmi?; ve nihayet 1846 y?l?nda kad?n hastal?klar? ve do?um uzman? olan Ignaz Semmelweis taraf?ndan puerperal sepsis ve ona ba?l? mortalitenin ?nleniminde el y?kaman?n ?nemine dikkat ?ekilmi?tir. Semmelweis otopsiden sonra ve do?umdan ?nce doktorlar?n el y?kamas?n? ?art ko?arak maternal mortalitenin %22?den %3?e d??mesini sa?lam??; el y?kamaya ra?men doktorlar?n ellerindeki k?t? kokuyu fark etmesi ?zerine deodorant etkisi bilinen klorlu kire? kullan?m? ile mortalitenin t?m?yle ?nlenmesini sa?lam??t?r. Semmelweis?in bu giri?imi yo?un bir ?ekilde kontamine olmu? ellerin, hasta ile temastan ?nce bir antiseptik ajan ile temizlenmesinin, sa?l?k hizmeti ile ili?kili bula??c? hastal?klar?n ?nlenmesinde su-sabundan daha etkili oldu?unu g?steren ilk ?rnektir.

Daha sonra ?sko?yal? cerrah Joseph Lister cerrahi ekipte el temizli?i ve cerrahi giri?im ?ncesinde ellerdeki mikrobiyal floran?n uzakla?t?r?lmas? konusunu g?ndeme getirmi?tir.

1961 y?l?nda Amerika Birle?ik Devletleri (ABD)?nde sa?l?k personelinin hastayla temastan ?nce ve sonra su ve sabunla bir-iki dakika s?reyle ellerini y?kamas? ?nerilmi?tir. Konu ile ilgili ilk rehber 1975 y?l?nda ?Centers for Disease Control and Prevention (CDC)? taraf?ndan olu?turulmu?; 1985, 1988, 1995 ve son olarak da 2002 y?l?nda CDC, ?Associations for Professionals in Infection Control (APIC)? ve ?Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC)? taraf?ndan el y?kama rehberleri revize edilmi?tir. ?lk olu?turulan rehberlerde medikal olmayan sabunlar ve suyla yap?lan el y?kama, el hijyeni i?in ba?l?ca ?neri iken, 1995 y?l?ndan sonra yay?nlanan rehberlerde alkol bazl? el dezenfektanlar?na daha fazla yer verilmi?tir (1-3). Son yay?nlanan rehberde ise g?r?n?r kirlenmenin olmad??? her durum i?in alkol bazl? el dezenfektanlar?n?n kullan?m? ilk ?nerilen uygulama durumundad?r.

Eldeki Normal Bakteriyel Flora

Farkl? el hijyeni uygulamalar?n?n amac?n? anlayabilmek i?in cilt floras?n?n yap?s?n?n bilinmesi ?nemlidir.

?nsanlarda normal bakteriyel deri floras? anatomik b?lgelere g?re farkl?l?k g?stermektedir. 1938 y?l?nda Price, ellerdeki bakterileri kal?c? ve ge?ici flora olarak iki gruba ay?rm??t?r. Kal?c? ve ge?ici floradaki bakteri say?s? ki?iden ki?iye de?i?iklik g?stermektedir. Sa?l?k personelinin ellerindeki bakteri say?s? ise 3.9 x 104 ile 4.6 x 106 aras?nda de?i?mektedir.

Derinin derin tabakalar?na (ya? bezlerinin kanallar?, k?l follik?lleri ve derinin ?st katmanlar? stratum corneum) yerle?mi? olan mikroorganizmalar kal?c? floray? olu?turur ve normal insanlar?n ?o?unda izole edilen mikroorganizmalar benzerdir. Bu mikroorganizmalar?n patojeniteleri d???kt?r ve infeksiyon olu?turmalar? i?in konak imm?nitesinde, implant veya di?er yabanc? cisimlerin yerle?tirilmesi gibi fiziksel bir de?i?iklik gereklidir. Kal?c? floradaki bakteri say?s? 102-103 ?colony forming unit (cfu)? aras?nda de?i?ir. Deri hastal?klar?, antibiyotik veya dezenfektanlar?n kullan?m? sonucunda biyolojik dengenin bozulmas? ile kal?c? floradaki bakterilerin say?s? ve da??l?m? de?i?ir. El hijyeni ile bir miktar say?ca azalma sa?lansa da friksiyon ile uzakla?t?r?lamaz. Su ve sabunla? be? dakika s?reyle ellerin y?kanmas?yla ancak %50 oran?nda azalt?labilir. Kal?c? mikrobiyal flora patojen bakterilere kar?? kona??n savunmas?nda ?nemlidir (kolonizasyon direnci) (4).

Ge?ici flora ciltten izole edilmekle birlikte insanlar?n ?o?unda devaml? olarak bulundu?u g?sterilemeyen mikroorganizmalardan olu?ur. Deri kontaminantlar? da denebilir. Sa?l?k personelinde hastayla temas ya da kontamine ?evreyle temas sonucunda ge?ici flora olu?maktad?r. Derinin y?zeyel tabakalar?nda kolonize bakterilerdir. Hastal?k olu?turma potansiyelleri y?ksektir ve sa?l?k personelinin kontamine elleri ile ili?kili ?ok say?da salg?ndan sorumludurlar. Sa?l?k personelinin elleri Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter t?rleri ve kandida t?rleri gibi patojen mikroorganizmalarla kontamine olabilir. Yap?lan ara?t?rmalarda hem?irelerin ellerinde %18.4, doktorlarda ise %36 oran?nda S. aureus kolonizasyonu g?sterilmi?tir. Ayr?ca, hasta bak?m? ile ge?en zaman i?inde mikroorganizman?n birikmesi de s?z konusu olabilir (5). Bir ?al??mada hem?irelerin ellerinin hastan?n kald?r?lmas?, nab?z al?nmas?, hastan?n eline ya da omuzuna dokunma gibi temiz olmas? beklenen temaslar ile dahi 100-1000 cfu Klebsiella ile kontamine olabilece?i saptanm??t?r. Benzer temaslarla Clostridium difficile, enterokok ve S. aureus kontaminasyonu da s?z konusu olabilir. Takma t?rnak kullan?m? ile ba?ta gram-negatif bakteriler ve mantarlar olmak ?zere kontaminasyon, do?al t?rnaklara g?re daha fazla ger?ekle?mektedir (6). Sadece hasta temas? de?il odas?ndaki e?ya ve y?zeylerle temas da kontaminasyona neden olabilir.

Ge?ici flora kal?c? floran?n aksine el y?kamayla kolayca uzakla?t?r?labilir. Eller su ve sabunla bir dakika s?reyle y?kand???nda say?lar? iki-?? kat azal?r. Sadece suyla ellerin f?r?alanmas? da etkilidir.

El Hijyeni ve Kullan?lan ?r?nler

El hijyeninde temel hedef sadece ellerin temizlenmesi de?il, temiz tutulmas?d?r. Bunun i?in uygun ?r?nle uygun s?rede yap?lacak uygulama ile el antisepsinin sa?lanmas?n?n yan? s?ra gereken durumda eldiven kullan?m? ve gereklerin endikasyonunda yerine getirilmesi ?nem ta??r. El hijyeni i?in son derece kapsaml? ve kan?t dereceleri ile ifade edilen CDC ?nerileri yol g?sterici olacakt?r (Tablo 1) (1).

El hijyeni i?in kullan?lan ?r?nler antimikrobik ?zelli?i olmayan sabun (d?z sabun), alkoller, klorheksidin, kloroksilenol, heksaklorofen, iyodoforlar ve d?rtl? amonyum bile?ikleri olarak s?ralanabilir. Sabunlar, deterjan ?zellikleri nedeniyle ellerdeki kir, organik maddeleri ve patojen bakterileri uzakla?t?r?r; antimikrobiyal etkinlikleri yoktur. Di?er ajanlar ise aralar?nda baz? farkl?l?klar olmakla birlikte florada bulunan bakterileri ?ld?rerek etki eder.

EL YIKAMA

El y?kamada ama? ellerdeki g?zle g?r?n?r kiri uzakla?t?rman?n yan? s?ra ge?ici floran?n tamam?n? uzakla?t?rmak, kal?c? floran?n da say?ca azalt?lmas?n? sa?lamakt?r. Hedef eller arac?l???yla yay?lan infeksiyonlar?n ?nlenmesidir.

El y?kaman?n etkinli?i, s?resi ve tekni?ine ba?l?d?r. Hastanelerde i? yo?unlu?u aras?nda el y?kama s?resi genellikle k?sa olmal?d?r. Etkin y?kama s?resi ortalama 8-20 saniye aras?nda g?sterilmi?tir. Ancak y?kama yerine gitme, geri d?nme vb. i?lemleri de ekledi?imizde s?re 40-80 saniyeye uzamaktad?r (7). Y?kama s?resinin bir dakika olmas? mikroorganizma say?s?nda yakla??k bir katl?k daha fazla azalmaya neden olmaktad?r.

Uyumun artt?r?labilmesi i?in ?al??ma alan?nda yeterli say?da lavabonun bulunmas?, musluklar?n kolla ya da dizle kumanda edilebilmesi, s?v? sabun, losyon ve el havlular?n?n kolay ula??labilir ?ekilde yerle?tirilmi? olmas? gereklidir. S?v? sabunlar?n yeniden dolduruldu?u kaplar mutlaka temizlenmeli ya da dezenfekte edilebilmelidir; tercihen pompalama s?ras?nda negatif bas?n? olu?turmayan yumu?ak, bitince at?labilen kaplardaki s?v? sabunlar kullan?lmal?d?r. S?v? sabun pompas?n?n dirsek ile kumanda edilebilir olmas? kontaminasyon riski nedeni ile tercih edilir (8).

Y?kama bittikten sonra eller iyice durulanmal?, tek kullan?ml?k havluyla kuruland?ktan sonra musluk dizle veya havluyla kapat?lmal?d?r. Kurulama i?leminden sonra ellerin korunmas? i?in losyon kullan?lmal?d?r. Ancak losyonun eldiven ve kullan?lan antiseptik ile ge?imli olmas? gerekir. ABD?de Washington?da yap?lan bir ara?t?rmada, %61 hastanede losyon bulundu?u, bunlar?n az bir k?sm?n?n eldiven ile ge?imsiz oldu?u, sa?l?k personelinin bu konudaki bilgisinin de yetersiz oldu?u saptanm??t?r (9). Otomatik hava ?fleyerek kurutan aletler pahal?, zaman al?c?d?r ve havlu kadar etkin de?ildir.

H?JYEN?K EL OVMA

Hijyenik el ovmada, alkol bazl? antiseptikler kullan?l?r. Alkol bazl? el antiseptikleri isopropanol, etanol, n-propanol veya bunlardan herhangi ikisinin kombinasyonu ?eklindedir. Antimikrobiyal etkinlikleri proteinlerin denat?rasyonu yoluylad?r. Kullan?lan alkol?n tipi, konsantrasyonu, ellerle temas s?resi ve uygulanan miktar etkinliklerini etkileyen parametrelerdir. Genellikle etkin olmalar? i?in 3 mL uygulama gereklidir. H?zl? etkinlikleri avantaj sa?lamakla birlikte, kal?c? etkinliklerinin bulunmamas? dezavantaj olu?turur. Ellerde g?zle g?r?n?r kir ya da kan oldu?unda alkollerin kullan?m? uygun de?ildir. S?k kullan?m ellerde kuruma ve irritasyon yapt???ndan %1-3 gliserol veya di?er yumu?at?c?lar eklenmelidir (10).

Alkol bazl? el antiseptikleri cerrahi personelin preoperatif el temizli?inde de etkilidir. Ancak bir-?? saat sonra bakteri say?s?n?n yeniden artmas? dezavantajd?r. Bu yolla ellerdeki ge?ici flora b?y?k ?l??de ?ld?r?l?r. Bunun i?in h?zl? etkili bir alkol bazl? sol?syon 3-5 mL al?narak, 0.5-1 dakika aras?nda her iki el birbirine s?rt?l?r, ovu?turulur. Bir dakika i?inde bakteri say?s? 5 log?dan daha fazla azal?r. Ayn? konsantrasyonlarda bakteri say?s?nda azalma, etkinlik s?ras?yla n-propanol (%42) >? isopropanol (%60) > etanol (%77)?d?r (7).

Hijyenik el ovma, su ve sabunla el y?kamadan daha etkilidir. ?evrenin kontaminasyonu ?nlenir. Lavabo olmad???nda susuz antisepsi sa?lanabilir. H?zl? ve g??l? antibakteriyel etkinlik sa?lan?r. Takma t?rnak varl???nda etkinli?i azalmaktad?r (11). Eri?imi kolay oldu?undan sa?l?k personeli uyumunun artmas? konusundaki teorik beklenti ?e?itli ?al??malarla da do?rulanm??t?r (12,13). Cilt irritasyonu da antimikrobiyal olmayan sabun ve su ile y?kamaya g?re ?ok daha d???k oranda s?z konusudur (14). Maliyeti alkol bazl? antiseptik kullan?m? ile %50?ye varan oranda azaltmak m?mk?n olabilir (15).

Alkol?n belli ?s?larda tutu?abilir bir madde olmas?, depolamada g??l?k getirir. Suland?rma ile uygun konsantrasyon bozuldu?unda antibakteriyel etkileri azalabilir.

Susuz el y?kaman?n bir ba?ka pratik y?ntemi alkol emdirilmi? kotonlar?n kullan?lmas?d?r. Yeterli miktarda alkol? emecek ve elleri 30 saniye ?slak tutacak kadar b?y?k olmalar? gerekir.

H?JYEN?K EL YIKAMA

Kontaminasyon sonras?nda kir ve ge?ici floray? mekanik olarak uzakla?t?rmak, dezenfektan-deterjanlarla floray? inaktive etmek i?in kullan?l?r. Kullan?lan antiseptik madde korunulmas? ya da uzakla?t?r?lmas? d???n?len mikroorganizmalara etkili olmal?d?r. Sadece ge?ici flora de?il, kal?c? floran?n da bir miktar etkilenmesini istedi?imiz durumlarda, ila? ve besin end?strisi ba?ta olmak ?zere dezenfektan-deterjanlarla eller y?kanmal?d?r. Ba?ka bir kullan?m alan? ise hasta ya da personelde kolonize ?o?ul diren?li mikroorganizmalar?n uzakla?t?r?lmas?d?r.

CERRAH? EL ANT?SEPS?S?

Cerrahi el y?kamada hedef, cerrahi giri?im s?resince eldivende y?rt?lma ve delinme olas?l???na kar?? ellerdeki bakteri say?s?n? d???k say?da tutmakt?r. Cerrahi el y?kama aseptik cerrahinin bir par?as? olup, gerekli ya da etkili olup olmad??? konusunda bir ?al??ma yap?lmam??t?r ve yap?lmas? da etik de?ildir. Kullan?lan antiseptik, kal?c? flora ve cerrahi alan infeksiyonu olu?turan mikroorganizmalara kar?? etkili olmal?d?r.

Cerrahi el y?kamada kullan?lan antiseptik maddeler ?abuk etki etmeli (f?r?alamadan sonra hemen), kal?c? etkinli?i olmal? (eldivenler giyildikten sonra alt? saat) ve tekrarlanan kullan?mlardan sonra k?m?latif etkinli?i (be? g?n) olmal?d?r. Yap?lan ?al??malarda, %60-95 alkol tek ba??na veya %50-95 alkolle kombine d?rtl? amonyum bile?ikleri, heksaklorofen veya klorheksidin glukonat?n istenilen ?zelliklere sahip oldu?u g?sterilmi?tir.

Alkol?n kal?c? etkinli?i olmamas?na kar??n, uygulama sonras?nda bakteri ?o?almas? yava?t?r. Eldivenler giyildikten sonra bir-?? saat bakteri say?s? kontrol alt?nda olabilir.

Kal?c? antimikrobiyal etkinlik en fazla %2-4 klorheksidin glukonata aittir. Onu heksaklorofen, triklosan ve iyodoforlar izler. Heksaklorofen tekrarlayan kullan?mlarda absorbe edilip kana ge?ti?inden, cerrahi el y?kamada ?nerilmez.

Cerrahi el y?kama CDC 2002 k?lavuzunda ayr?nt?lar? ile anlat?lm??t?r; y?z?k varl???n?n ve t?rnak cilas? varl???n?n etkisinin ara?t?r?ld??? ?al??ma yoktur (16).

El Hijyeni Sa?lanmas?nda Sa?l?k Personeli Uyumu

El hijyeni konusunda olu?turulan k?lavuzlar ve konuya verilen ?neme ra?men en ?nemli problem sa?l?k personeli aras?ndaki uyum sorunudur. Yap?lan t?m ?al??malarda uyum < %50 bulunmu?tur. Mesleki kategori ele al?nd???nda doktorlar?n en az uyum g?steren grup oldu?u belirlenmi?tir. Uyumsuzlu?un en d???k oldu?u meslek grubu hem?ire ve ?al??ma s?resi de hafta sonu olarak belirlenmi?tir (Tablo 2). Uyumsuzluk nedenleri sorguland???nda sa?l?k ?al??anlar?n?n belirtti?i en ?nemli iki nedeni lavabo yetersizli?i/uygun olmayan yerde bulunmas? veya sabun-havlu bulunmamas? gibi alt yap? sorunlar?n?n yan? s?ra el antiseptiklerinin veya y?kaman?n ellerde olu?turdu?u kuruluk ve irritasyon olmaktad?r.

Hastanelerde ellerin s?k y?kanmas? sonucunda deride kuruma, irritasyon, temas dermatiti geli?imi s?kl?kla kar??la??lan sorunlar olup, potansiyel patojenlerin kolonizasyon riski de artmaktad?r (17). Bu nedenle kullan?lan el y?kama ?r?nlerinin bu t?r istenmeyen etkilerinin minimal d?zeyde tutulmas? gerekmektedir. Alkol bazl? el dezenfektanlar?n?n elde kuruma yapmalar?n?n ?nlenmesi i?in yumu?at?c? maddelerin eklenmesi gerekmektedir.

El y?kama uyumunu artt?rmaya y?nelik e?itim ve kampanyalar genellikle k?sa s?reli etkin olup, ancak uzun s?reli kampanyalar s?regen uyum art??? etkisi sa?layabilmektedir. Bu nedenle davran?? bilimleri de bug?n konunun i?ine girmi? durumdad?r (18). Bir ?al??mada, kons?ltan hekimin el hijyeni konusundaki tutumunun yo?un bak?m ?al??anlar?n?n davran???n? etkiledi?inin saptanmas? e?itimde model olu?turman?n ?nemini g?stermektedir (19). Genel kan? t?m sa?l?k kurumlar?nda ki?i, b?l?m, kurum baz?nda uyumun ve uyumsuzluk nedenlerinin izlenerek, bunlar?n g?z ?n?ne al?naca?? ve multidisipliner uzun s?reli kampanyalar?n etkin olabilece?i ?eklindedir (20). Aslen baz? t?p fak?ltelerinde oldu?u gibi ??rencinin fak?lteye ba?lad??? ilk hafta ba?lat?lacak el hijyeni e?itimi de, doktorlar?n uyumunun artt?r?lmas? konusunda yararl? olabilir (21,22).

KAYNAKLAR

  1. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings: Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR 2002;51(No.RR-16).
  2. Widmer AF. Replace hand washing with use of a waterless alcohol hand rub. Clin Infect Dis 2000; 31:136-43.
  3. Pratt RJ, Pellowe C, Loveday HP, et al. The epic project: developing national evidence-based guidelines for preventing healthcare associated infections. J Hosp Infect 2001;47(Suppl):3-37.
  4. Mackowiak PA. The normal microbial flora. N Engl J Med 1982;307:83-93.
  5. Pittet D, Dharan S, Touveneau S, et al. Bacterial contamination of hands of hospital staff during routine patient care. Arch Intern Med 1999;159:821-6.
  6. Hedderwick S, McNeil SA, Lyons MJ, Kauffman CA. Pathogenic microorganisms associated with artificial fingernails worn by healthcare workers. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:505-9.
  7. Boyce JM. Using alcohol for hand antisepsis: Dispelling old myths. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:438-41.
  8. Sartor C, Jacomo V, Duvivier C, Tissot-Dupont H, Sambuc R, Drancourt M. Nosocomial Serratia marcescens infections associated with extrinsic contamination of liquid nonmedicated soap. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:196-9.
  9. Marino C, Cohen M. Washington state hospital survey 2000: Gloves, hand washing agents and moisturizers. Am J Infect Control 2001;29:422-4.
  10. Kramer A, Bernig T, Kampf G. Clinical double blind trial on the dermal tolerans and user acceptibility of six alcohol based hand disinfectants for hygienic hand disinfection. J Hosp Infect 2002;51: 114-20.
  11. McNeil SA, Foster CL, Hedderwick SA, Kauffman CA. Effect of hand cleansing with antimicrobial soap and alcohol based gel on microbial colonization of artificial fingernails worn by health care workers. Clin Infect Dis 2001;32:367-72.
  12. Hugonnet S, Perneger TV, Pittet D. Alcohol-based handrub improves compliance with hand hygiene in intensive care units. Arch Intern Med 2002;162: 1037-43.
  13. Bischoff WE, Reynolds TM, Sessler CN, Edmond MB, Wenzel RP. Handwashing compliance by healthcare workers. Arch Intern Med 2000;160:1017-21.
  14. Boyce JM, Kelliher S, Vallande N. Skin irritation and dryness associated with two hand-hygiene regimens: Soap and water hand washing versus hand antisepsis with an alcoholic hand gel. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:442-8.
  15. Larson EL, Aiello AE, Bastyr J, et al. Assessment of two hand hygiene regimens for intensive care unit personnel. Crit Care Med 2001;29:944-51.
  16. Arrowsmith VA, Maunder JA, Sargent RJ, Taylor R. Removal of nail polish and finger rings to prevent surgical infections. Cochrane Database Sys Rev 2001;(4):CD003325.
  17. Larson E. Skin hygiene and infection prevention:more of the same or different approaches. Clin Infect Dis 1999;29:1287-94.
  18. Nobile CG, Montuori P, Diaco E, Villari P. Healthcare personnel and hand decontamination in intensive care units: Knowledge, attitudes, and behaviour behaviour in Italy. J Hosp Infect 2002;51: 226-32.
  19. Muto CA, Sistrom MG, Farr BM. Hand hygiene rates unaffected by installation of dispensers of a rapidly acting hand antiseptic. Am J Infect Control 2000;28:273-6.
  20. Pittet D. Improving compliance with hand hygiene in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:381-6.
  21. Griffiths RD, Bradley P. Guiding hands of our teachers. Lancet 2000;357:479-80.
  22. Pittet D, Huggonet S, Harbarth S, et al. Effectiveness of a hospital wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet 2000;356: 1307-12.

YAZI?MA ADRES?

Prof. Dr. Dilek ARMAN

Gazi ?niversitesi T?p Fak?ltesi

Klinik Bakteriyoloji ve ?nfeksiyon

Hastal?klar? Anabilim Dal?

ANKARA

 

Makalenin Geli? Tarihi: 20.03.2003???????? Kabul Tarihi: 27.03.2003