?zolasyon Uygulamalar?

Dr. Ba?ak DOKUZO?UZ*

* Ankara Numune E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi, 1. ?nfeksiyon Hastal?klar? ve Klinik Mikrobiyoloji Klini?i, Ankara.

?zolasyon uygulamalar?, ?hastane infeksiyonlar?n?n kontrol?? programlar?n?n ?nemli bir komponentidir. Amerika Birle?ik Devletleri (ABD)?nde ilk kez 1877 y?l?nda g?ndeme gelmi? olan izolasyon, o zamandan bug?ne kadar de?i?en bilgiler ?????nda ve g?n?n ko?ullar?na g?re, de?i?ik formlarda uygulanm??t?r.

1970?li y?llardan sonra kullan?lm?? olan izolasyon uygulamalar?ndan biri hastal??a g?re izolasyondur. Bu programda, b?t?n bula??c? hastal?klar listelenmi? ve kar??s?nda al?nacak ?nlemler tan?mlanm??t?r. Hastal??a g?re izolasyon, gereksiz ?nlemleri (a??r? izolasyonu) engeller. Ancak sa?l?k ?al??anlar?n?n hata yapma olas?l??? y?ksektir. Tan?da gecikme, yanl?? tan? ve ?zellikle ender g?r?len hastal?klar, izolasyon hatalar?na yol a?ar.

Bir di?er izolasyon uygulamas?, kategoriye g?re izolasyondur. Bu programda 1983 y?l?nda yap?lan d?zenleme ile izolasyon yedi kategoride uygulanmaktad?r. Bunlar; tam izolasyon, temas izolasyonu, solunum izolasyonu, t?berk?loz izolasyonu, enterik ?nlemler, drenaj/sekresyon ?nlemleri, kan ve v?cut s?v?lar? ?nlemleridir. Daha ?nceki tan?mlamada yer alan yara ve cilt ?nlemleri ile kan ?nlemlerinin kapsam? geni?letilmi?, koruyucu izolasyon uygulamadan ??kar?lm??t?r. Kategoriye g?re izolasyonda kar??la??lan ?nemli sorunlardan biri, bir kategorideki b?t?n hastal?klar?n benzer/ayn? epidemiyolojik ?zellikler g?stermemesidir. Ayn? kategori i?indeki baz? hastal?klar i?in daha az ?nlem yeterli iken, baz?lar? i?in daha fazla ?nlem gerekmektedir. B?ylelikle bu sistemde, baz? hastal?klar i?in gereksiz maliyet art???na yol a?acak ?ekilde a??r? izolasyon uygulanmaktad?r. Kategoriye g?re izolasyondaki sorunlardan biri de hastal?klar?n kategorizasyonunda ya?anan fikir ayr?l?klar?d?r. Bu tart??malar ?zellikle solunum komponenti ile bula? olan hastal?klarda yo?unla?m??t?r. ?rne?in; b?y?k damlac?kla bula?an k?zam?k, solunum izolasyonunda yer al?rken, solunumla bula?an k?zam?k??k ve respiratuar sinsityal vir?s (RSV) infeksiyonlar? temas izolasyonu kategorisine sokulmu?tur.

Kategoriye g?re izolasyon uygulamalar?n?n, ?zellikle AIDS ortaya ??kt?ktan sonra yetersiz kald??? fark edilmi?tir. Yirminci y?zy?l?n sonlar?nda, hastadan hastaya bula??n ?nlenmesinin yan? s?ra, hastadan sa?l?k ?al??anlar?na bula??n da ?nlenmesi ?nem kazanm??t?r. Bir di?er ?nemli yakla??m fark? da ?hastan?n de?il hastal???n izolasyonu? anlay???n?n benimsenmesidir.

ABD?de 1991 y?l?nda kurulan ?Hospital Infection Control Practices Advisory Comittee (HICPAC)? 1996 y?l?nda yay?mlad??? Hastanelerde ?zolasyon i?in ?Centers for Disease Control and Prevention (CDC)? Rehberinde izolasyon protokol?n? standart ?nlemler ve bula? yoluna ba?l? ?nlemler olmak ?zere iki ana ba?l?kta ele alm??t?r.

1. Standart ?nlemler

Kan ve v?cut s?v?lar? kaynakl? patojenlerin bula? riskini azaltmak i?in tasarlanm??t?r. Hastaneye yat?? tan?s? ve tahmin edilen infeksiyon durumuna bak?lmaks?z?n hastanede bak?m alan t?m hastalara uygulan?r. Standart ?nlemlere kan, t?m v?cut s?v?lar? (ter hari?), sekresyon/ekskresyonlar, b?t?nl??? bozulmu? cilt ve mukoz membranlarla temas s?z konusu oldu?unda ba?vurulur. B?ylelikle hem tan?mlanm?? hem de bilinmeyen infeksiyon odaklar?ndan mikroorganizmalar?n ge?i? riski azalt?l?r (Tablo 1).

2. Bula? Yoluna Ba?l? ?nlemler

Bula? riski y?ksek veya epidemiyolojik olarak ?nemli patojenlerle, g?sterilmi? veya ??pheli infeksiyon veya kolonizasyonu olan hastalar i?in tasarlanm??t?r. Bula? yoluna ba?l? ?nlemler temelde temas ?nlemleri, damlac?k ?nlemleri, solunum ?nlemleri olmak ?zere ?? ?e?ittir.

a. Temas ?nlemleri: Temas, nozokomiyal infeksiyonlar?n ge?i?ine en s?k neden olan ve en ?nemli yoldur. Temas bula?? do?rudan veya dolayl? yolla olabilir. Do?rudan temas bula??nda mikroorganizmalar, kolonize veya infekte ki?iden duyarl? ki?iye do?rudan temasla fiziksel olarak ge?er. Bu ge?i?, hasta bak?m? ve muayenesi s?ras?nda personelden hastaya olabilece?i gibi hastadan hastaya da olabilir. Dolayl? temas bula??nda, kontamine t?bbi malzeme, giysi veya y?kanmam?? el, iki hasta aras?nda de?i?tirilmemi? eldiven gibi kontamine bir cismin duyarl? konakla temas? rol oynar. Temas ?nlemleri, do?rudan veya dolayl? yolla bula?abilen, epidemiyolojik olarak ?nemli mikroorganizmalarla infekte veya kolonize oldu?u bilinen veya ??phelenilen hastalara y?neliktir (Tablo 2).

b. Damlac?k ?nlemleri: 5 ?m?den b?y?k partik?llerin bula?mas?yla olu?an infeksiyon riskini azaltmaya y?neliktir. 5 ?m?den b?y?k partik?ller havada as?l? kalmaz; 1 m?den uzak mesafelere gidemez. Bu nedenle bula?, ?ks?r?k, hap??r?k, konu?ma veya bronkoskopi-aspirasyon gibi i?lemler s?ras?nda mikroorganizmalar? ta??yan damlac?klar?n infekte ki?iden duyarl? ki?iye yak?n temas sonucu ge?ip konjunktiva, oral veya nazal mukozaya yerle?mesiyle olu?ur. Damlac?klar havada da??lmad??? i?in ortam?n havaland?r?lmas? veya ?zel hava i?lemleri damlac?k bula??n? ?nlemede etkisizdir. Damlac?k ?nlemleri; infeksiy?z damlac?klarla bula?abilen, epidemiyolojik olarak ?nemli olan patojenlerle infekte oldu?u bilinen veya ??phelenilen hastalara uygulan?r (Tablo 3).

c. Solunum ?nlemleri: Solunumla bula?an, 5 ?m?den k???k partik?llerle olu?acak infeksiyonlar? ?nlemek i?in uygulan?r. 5 ?m?den k???k partik?ller havada s?spanse olup, as?l? kal?r veya toz partik?llerine yap???r. Mikroorganizmalar bu yolla odada yay?labildi?i gibi ortamdaki aktiviteye ba?l? olarak infeksiyon oda??ndan uzak mekanlara da ula?abilir. Bu nedenle solunum bula??n? ?nlemek i?in ortam?n havaland?r?lmas?na ve ?zel hava temizleme sistemlerine ihtiya? duyulur. Solunum ?nlemleri; hava yoluyla bula?an, epidemiyolojik olarak ?nemli olan patojenlerle infekte oldu?u bilinen veya ??phelenilen hastalara uygulan?r (Tablo 4).

Birden fazla bula? yolu olan hastal?klar i?in bu ?nlemler kombine edilebilir. ?zolasyon ?nlemleri ister tek ister kombine uygulans?n, mutlaka standart ?nlemlerle birlikte uygulanmal?d?r.

Yemek, su ve ila?lar?n kontamine olmas?yla ge?i?i i?eren ortak kullan?m ile sinek, sivrisinek gibi ha?arelerin mikroorganizmalar? bula?t?rmas?n? i?eren vekt?r kaynakl? ge?i? tipik nozokomiyal infeksiyonda ?nemli rol oynamamaktad?r.

Hastane infeksiyonlar?n?n kontrol ve ?nlenmesi ?al??malar?nda, baz? durumlarda, yukar?da tan?mlanan temel izolasyon uygulamalar?na ek protokoller geli?tirilmesine gereksinim do?maktad?r. T?berk?loz kontrol? ve vankomisin direncinin yay?l?m?n?n ?nlenmesi bunlara ?rnektir.

Hastanelerde T?berk?loz Kontrol ?nlemler?

Sa?l?k kurulu?lar?nda Mycobacterium tuberculosis bula??n? tamamen ortadan kald?rmak halen m?mk?n de?ildir. Ancak iyi bir kontrol program? ile bu risk, hastalar, sa?l?k ?al??anlar? ve hasta yak?n?/ziyaret?iler i?in en aza indirilebilir.

T?berk?loz kontrol program?nda, kontrol ?nlemleri ?nem basamaklar?na g?re olu?turulmal?d?r.

Birinci basamakta, aktif t?berk?loz olgular?ndan sa?lam ki?ilere bula? riskini azaltmay? hedefleyen idari ?nlemlerin uygulanmas? yer al?r. En ?ok ki?iyi kapsayan bu ?nlemler ?unlar? i?erir.

1. T?berk?loz olgular?n?n h?zl? tan?s?, izolasyonu ve tedavisini sa?lamak i?in yaz?l? politika ve protokoller geli?tirilmesi,

2. Sa?l?k ?al??anlar?n?n i? ortam?ndaki uygulamalar?n?n etkinli?inin sa?lanmas? (koruyucu giysilerin do?ru kullan?lmas?, hasta odalar?n?n kap?lar?n?n kapat?lmas? vb.),

3. Sa?l?k ?al??anlar?na t?berk?loz hakk?nda e?itim verilmesi ve dan??manl?k sa?lanmas?,

4. Sa?l?k ?al??anlar? i?in t?berk?loz tarama program? uygulanmas?.

?kinci basamakta infekte damlac?klar?n yay?lmas?n? ?nlemek ve havadaki konsantrasyonunu d???rmek i?in gerekli teknik kontroller ve ?nlemler yer al?r.

1. Lokal egzos havaland?rma ile do?rudan kayna??n kontrol?,

2. ?nfeksiyon kayna?? ile yak?n alanlar?n havas?n?n kontamine olmas?n? ?nleyecek ?ekilde, hava ak?m? y?n?n?n kontrol edilmesi,

3. Genel havaland?rmaya verilecek olan kontamine havan?n dil?e edilmesi,

4. Filtre veya ultraviyole sistemleri ile kontamine havan?n temizlenmesi.

Bu iki basamak, sa?l?k kurulu?lar?nda t?berk?loz bula??n? azalt?r ama elimine etmez. ?zole edilmi? ve tedavi alan hastalarla temas eden sa?l?k ?al??anlar? hala risk alt?ndad?r. Bu durumda ve t?berk?loz riskinin g?rece olarak y?ksek oldu?u baz? di?er durumlarda ???nc? basamak ?nlemlere ihtiya? vard?r. Bu basamak, bireysel solunum korunma ?nlemlerini i?erir.

Vankom?s?n D?renc?n?n YayIlImInIn ?nlenmes?

Son on y?lda ?zellikle enterokoklarda artan vankomisin direnci, bu bakterilerdeki y?ksek d?zey penisilin ve aminoglikozid direnci ve vankomisin direncinin di?er mikroorganizmalara aktar?lmas? olas?l??? gibi sorunlar? da beraberinde getirmi?tir. Bu nedenle vankomisine diren?li enterokok (VRE) infeksiyonlar?n?n yay?lmas?n? ?nlemek amac?yla, acilen uygulanacak kontrol ?nlemlerinin geli?tirilmesi gereksinimi ortaya ??km??t?r.

Vankomisin direncinin yay?lmas?n? ?nlemek ve kontrol etmek b?t?n hastane birimlerinin i? birli?i ve koordinasyonunu gerektirir ve a?a??daki her ?genin tek tek uygulanmas?yla ba?ar?labilir.

1. Vankomisinin do?ru kullan?m?,

2. Vankomisin direnci konusunda hastane personelinin bilgilendirilmesi,

3. Hastane mikrobiyoloji laboratuvar?nda VRE ve di?er vankomisine diren?li gram-pozitif mikroorganizmalar?n h?zl? tan?s? ve hemen bildirilmesi,

4. Ki?iden ki?iye vankomisin diren?li su?lar?n bula??n? ?nleyecek uygun infeksiyon kontrol ?nlemlerinin hemen uygulanmas?.

?ZOLASYON ?NLEMLER?N?N ESASLARI

1. El Y?kama ve Eldiven Giyme

Kan, v?cut s?v?lar?, sekresyon/ekskresyonlarla temastan sonra, her hastayla temastan ?nce ve sonra ellerin y?kanmas? izolasyon ?nlemleri ve dolay?s?yla infeksiyonun ?nlenmesinde en ?nemli ad?md?r. Buna ek olarak eldiven giyilmesi infekte materyalle temas s?ras?nda koruyucu bariyer olu?turarak; personelin ellerinde bulunan mikroorganizmalar?n hastaya ge?i?ini azaltarak; personel arac?l???yla bir hastadan di?erine ge?i?i ?nleyerek bula? riskini azalt?r. Eldivenler hasta temaslar? aras?nda de?i?tirilmeli ve eldiven ??kar?ld?ktan sonra eller y?kanmal?d?r. Eldiven kullanman?n, el y?kama yerine ge?meyece?i unutulmamal?d?r.

2. Hastalar?n Yerle?tirilmesi

Hastalar?n uygun odalara yerle?tirilmesi izolasyon ?nlemlerinin ?nemli bir komponentidir. Direkt ve indirekt temas?n ?nlenmesi i?in tek ki?ilik oda gereklidir. Hasta, ?evreyi kontamine ediyorsa, hijyenik ?nlemleri uygulam?yor/uygulayam?yorsa veya ?nerilere uyam?yorsa (?ocuk, mental retarde, ?ok ya?l? vb.) tek ki?ilik odaya yat?r?lmas? gerekir. Bula??c?l??? y?ksek hastal??? olanlar ve epidemiyolojik olarak ?nemli mikroorganizma (metisiline diren?li Staphylococcus aureus gibi) ile infekte hastalar tuvalet ve lavabosu olan ?zel odalarda yat?r?lmal?d?r. Ayn? etkenle infekte hastalar, reinfeksiyon riski minimal oldu?u i?in, ?zellikle salg?nlar s?ras?nda ayn? odada yat?r?labilir.

Ayr? oda temin edilemiyorsa hastal???n kayna??, ge?i? yolu, olas? patojen epidemiyolojik a??dan de?erlendirilmeli ve infeksiyon kontrol uzmanlar?na dan???larak hasta yerle?tirilmelidir. Bu durumda personel, di?er hastalar ve ziyaret?iler gerekli ?nlemleri almal? ve di?er hastalar dikkatlice se?ilmelidir.

Solunum izolasyonu gerektiren hastalar i?in ?zel hava temizleme ve havaland?rma sistemleri ile donat?lm?? ?zel oda gerekir. Baz? hastanelerde bulunan giri? bariyerli odalar solunum izolasyonu i?in gerekli olmakla birlikte temini kolay de?ildir.

3. Hastalar?n Nakli

Vir?lan veya epidemiyolojik a??dan ?nemli mikroorganizmalarla infekte hastalar odalar?ndan m?mk?n oldu?unca ??kmamal?d?r. Hastan?n hastane i?inde ba?ka bir yere gitmesini gerektiren zorunlu hallerde hastan?n kullanaca?? (maske, koruyucu ?nl?k vb.) bariyer ?nlemler al?nmal?d?r. Hastan?n gitti?i yerdeki personel bilgilendirilerek gerekli ?nlemleri almas? sa?lanmal?d?r. Ayr?ca, hasta da hastal??? konusunda bilgilendirilerek bula? riskinin azalt?lmas?na yard?mc? olmas? sa?lanmal?d?r.

4. Maske, G?zl?k, Y?z Koruyucular? Kullan?m?

Bu tip malzemeler k?sa mesafeye ula?abilen ve yak?n temasla ge?en b?y?k partik?ll? infeksiy?z damlac?klar?n ge?i?ine kar?? korunma sa?lar. Kan, v?cut s?v?lar?, sekresyon/ekskresyonlar?n s??ramas?na neden olabilecek i?lemler ve hasta bak?m i?lemleri s?ras?nda kullan?lmalar? personeli g?z, burun, mukoz membran bula??ndan korur. Maske, a?z? ve burnu tamamen kapatmal?d?r. S??rama olas?l???n?n y?ksek oldu?u durumlarda y?z? tamamen ?rten malzemeler tercih edilmelidir. Solunumla bula?an patojenlerle infekte oldu?u bilinen veya ??phelenilen hastalar s?z konusu oldu?unda izolasyon ?nlemi olarak genellikle cerrahi maskeler kullan?lmaktad?r. Ancak cerrahi maskelerin t?berk?loz bula??n? ?nlemede etkili olamayaca?? bildirilmi?tir. Bu nedenle 1990 y?l?ndan sonra partik?l tutucu maskelerin kullan?m? g?ndeme gelmi?tir. Partik?l tutucu maskelerin toz tutucu, toz ve gaz tutucu ve y?ksek partik?l filtreli tipleri mevcuttur. Di?er taraftan bu tip maskelerin etkinliklerinin daha ?st?n oldu?u da g?sterilmemi?tir. Toz tutucu ve toz/gaz tutucu maskelerin CDC kriterlerine uymad??? saptan?p 1993 y?l?nda kullan?m d???na ??kar?lm??lard?r.

5. Koruyucu ?nl?k Kullan?m?

Koruyucu ?nl?kler giysilerin kontaminasyonunu ?nlemek ve personelin cildini kan ve v?cut s?v?lar?ndan korumak i?in kullan?l?r. ?nl?kler ?zellikle s?v?lara kar?? ge?irgen olmamal?, bacaklar?, ayaklar? ?rtmelidir. Koruyucu ?nl?kler ayr?ca epidemiyolojik olarak ?nemli mikroorganizmalarla infekte hastalar?n bak?m? s?ras?nda ?evreyi ve di?er hastalar? korumak i?in de kullan?l?r. Bu ama? i?in kullan?ld???nda hastan?n bulundu?u ortam terk edilmeden ?nl?k ??kar?lmal? ve eller y?kanmal?d?r. Di?er taraftan bu ama?la koruyucu ?nl?k kullan?m?n?n etkinli?i hakk?nda yeterli veri bulunmamaktad?r.

6. Hasta Bak?m Ara?-Gere?leri

Hastalar?n bak?m ve tedavisinde kullan?lan malzemeler di?er hastalar?n, personelin ve ziyaret?ilerin temas?n? ?nleyecek ?ekilde ve ?evreyi kontamine etmeden uygun kutu veya torbalara konur. Kesici-delici aletler delinmeye dayan?kl? kutu veya torbalarda toplan?r. Kutu-torba dayan?kl?ysa ve malzeme torban?n d???n? kontamine etmeyecek ?ekilde yerle?tirilebiliyorsa tek torba yeterlidir. Bu ko?ullar sa?lanam?yorsa ?ift torba kullan?lmal?d?r. Tekrar kullan?lacak olan kritik, yar? kritik ve kritik olmayan malzemenin temizli?i, dezenfeksiyonu ve sterilizasyonu ?retici firman?n ?nerilerine ve hastanenin belirledi?i politikalara g?re yap?l?r. Ayn? ?ekilde bir kullan?ml?k malzemelerin toplanmas?, ta??nmas? ve at?lmas? hastane politikalar?na g?re y?r?t?l?r.

7. Kirli ?ama??rlar ve ?ama??rhane

Kirli ?ama??rlar?n toplanmas?, ta??nmas? ve y?kanmas? hastane politikalar?yla belirlenir. Bunun i?in kat? kurallar ve d?zenlemeler yerine hijyenik kurallara uygun, sa?duyulu bir yakla??m ?nerilmektedir.

8. Sofra Malzemeleri

Tabaklar, bardaklar, fincanlar ve di?er yemek kaplar? i?in ?zel bir ?nlem al?nmas? gerekmez. Hastane bula??k makinelerinde kullan?lan s?cak su ve deterjan sofra malzemelerinin dekontaminasyonu i?in yeterlidir.

9. Rutin ve Terminal Temizlik

Hasta odas?n?n y?zeyi ve odadaki malzemenin (karyola, karyola kenarl?klar?, komodin, masa, sehpa, kap? kolu, musluk ba?? gibi) temizlenme metodlar?, s?kl??? ve temizlikte kullan?lacak ?r?nler hastane politikas?na g?re belirlenir.

Yukar?da a??klanan dokuz temel esas ?zerine oturtulmu? olan izolasyon uygulamalar? HICPAC taraf?ndan iki kategoride ele al?nmaktad?r:

Kategori I: B?t?n hastanelerde mutlaka uygulanmas? ?nerilmektedir.

Kategori IA: Deneysel ve epidemiyolojik ?al??malarla desteklenmi?tir.

Kategori IB: ?spatlay?c? bilimsel ?al??malar olmamakla birlikte etkinli?i g?zlenmi? ve bu konuda deneyimli ki?ilerce bu ?nerilerin rasyonel oldu?una dair fikir birli?ine var?lm??t?r.

Kategori II: Bir?ok hastane i?in uygulanmas? teklif edilmektedir. ?neriler klinik ve epidemiyolojik ?al??malarla desteklenebilir. T?m hastanelerde olmamakla birlikte baz?lar?nda g?venilir ?al??malarla uygulanabilir.

?zolasyon uygulamalar?na; hastanenin yap?s?na, kurallar?na, ?al??ma ko?ullar?na, yasal zorunluluklar?na ve hastaneye ?zel di?er bir?ok ko?ula g?re eklemeler/d?zenlemeler yap?labilir. Ancak bu t?r de?i?iklikler yap?l?rken ?u ko?ullar g?z ?n?ne al?nmal?d?r:

1. Epidemiyolojik olarak do?ru olmas?,

2. B?t?n v?cut s?v?lar?, sekresyon ve ekskresyonlar?n nozokomiyal patojenlerin bula??ndaki ?neminin dikkate al?nmas?,

3. Solunum, damlac?k ve temas yoluyla bula?an infeksiyonlar i?in yeterli ?nlemleri i?ermesi,

4. Kolay uygulanabilir olmas?,

5. Mevcut infeksiyon kontrol ve izolasyon i?lemleriyle kar???kl??a yol a?acak yeni terimler kullan?lmas?ndan ka??n?lmas?.

Hastane infeksiyonu kontrol programlar?n?n ba?ar?ya ula?mas?nda, izolasyon ?nlemlerinin hasta, personel ve ziyaret?iler taraf?ndan uygulanmas?n?n sa?lanmas? ?nemli rol oynar. Bu nedenle, kurumlar?n, bu konudaki sorumluluklar? sa?lamak ?zere bir e?itim politikas? olu?turmas? yararl? olacakt?r. ?nemli ?gelerden biri de, izolasyon ?nlemlerine uyumun periyodik olarak de?erlendirilmesi ve aksakl?klar?n d?zeltilmesidir.

?zolasyon ?nlemleri hastaya, personele, ziyaret?ilere ve hastane idarecilerine bir y?k getirir. ??nk? bu ?nlemler ?zel malzeme kullan?m?n?, mekanda de?i?iklik ve k?s?tlamalar? gerektirir. ?zellikle hasta ve yak?nlar? i?in sosyal ve psikolojik s?k?nt?ya yol a?ar. Ancak izolasyon ?nlemlerinin uygulanmas? infeksiyon etkenlerini ve kona?a ait fakt?rleri kontrol etmekten daha kolay ve ucuzdur.

KAYNAKLAR

1. CDC. Guideline for isolation precautions in hospitals. Am J Infect Control 1996;24:203-6.
2. CDC. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis health-care facilities, 1994. MMWR 1994;43(RR 13):1-132.
3. CDC. Recommendations for preventing tha soread of vancomycin resistance recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR 1995;44(RR 12):1-13.

YAZI?MA ADRES?

Uzm. Dr. Ba?ak DOKUZO?UZ

Ankara Numune E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi

1. ?nfeksiyon Hastal?klar? ve

Klinik Mikrobiyoloji Klini?i

S?hhiye-ANKARA

 

Makalenin Geli? Tarihi: 05.02.2003???????? Kabul Tarihi: 12.02.2003