Hastanelerde Salg?n ?ncelemesi

Dr. Ye?im ?ET?NKAYA ?ARDAN*

* Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi, ?? Hastal?klar? Anabilim Dal?, ?nfeksiyon Hastal?klar? ?nitesi, Ankara.

Bir hastal???n, belirli bir yerde (?rne?in; hastanede) beklenen g?r?lme d?zeyi endemik d?zey olarak adland?r?l?r. Hastane infeksiyonlar?n?n b?y?k ?o?unlu?u bu gruba girer. Salg?n (epidemik d?zey), bir hastal???n, bir yerde, belirli bir zaman diliminde beklenenden fazla g?r?lmesi ya da belirli ortak ?zellikleri nedeniyle k?mele?me g?stermesi olarak tan?mlan?r (1). Hastane infeksiyonu epidemileri nadir g?r?lmekle birlikte bir hastanede ya?anan en ?nemli medikal problemler aras?nda yer almaktad?r. ?National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS)? sistemi verilerine g?re salg?nlar hastane infeksiyonlar?n?n yakla??k %5?ini olu?turmaktad?r (2). Be? y?ll?k prospektif bir ?al??mada, t?m hastane infeksiyonlar?n?n yakla??k %4??n?n maj?r bir epideminin i?inde yer ald???, yakla??k %6?s?n?n ise istatistiksel ?neme ula?mayan daha k???k k?meler ?eklinde ortaya ??kt??? bildirilmi?tir (3,4). S?k g?r?len etkenlerin neden oldu?u bir?ok salg?n?n (?rne?in; Escherichia coli?ye ba?l? ?riner sistem infeksiyonu salg?n?) fark?na var?lamad??? ger?e?i de g?zard? edilmemelidir.

Hastane salg?nlar?n?n en s?k ortaya ??kt??? yerler yo?un bak?m ?niteleri, ba????kl?k sistemi bask?lanm?? hastalar?n yatt??? birimler, organ nakli ve hemodiyaliz ?niteleridir. Hastane salg?nlar? genellikle s?k tekrarlanan baz? i?lemler veya alet kullan?m? ile ilgili teknik hatalar sonucunda ortaya ??kar. Bu ili?kilerin iyi bilinmesi verimli bir salg?n incelemesi yap?labilmesi i?in gerekli olan bir ?n ko?uldur.

Salg?n incelemesinde en ?nemli ama?lar, salg?na konu olan hastal??? ya da infeksiyon etkenini daha fazla yay?lmadan kontrol alt?na alabilmek ve benzer durumlar?n tekrarlanmas?n? ?nleyebilmektir. Ayr?ca, salg?n incelemeleri sonucunda daha ?nceden bildirilmemi? yeni rezervuarlar ve bula? yollar? tan?mlamak m?mk?nd?r.

Hastane SalgInlarI ile ?lg?l? ?pu?larI

Epidemilerin saptanabilmesi i?in her hastanenin g?venilir ve duyarl? bir s?rveyans sisteminin olmas?, s?rveyans ?al??malar?n?n kesintisiz olarak s?rd?r?lmesi gereklidir. Baz? durumlarda hastane salg?nlar?n?n saptanmas? ?ok kolayd?r. Nadiren g?r?lmesi beklenen bir infeksiyonun tek bir epizodu bile salg?n olarak kabul edilmeli ve incelenmelidir. Bunun en g?zel ?rne?i grup A streptokoklar?n neden oldu?u cerrahi alan infeksiyonlar?d?r. Grup A streptokoklara ba?l? tek bir cerrahi alan infeksiyonu saptanmas? durumunda bunun salg?n olarak kabul edilmesi ve incelenmesi gereklidir (2). ?te yandan Ewingella t?rleri, ?o?ul diren?li Mycobacterium tuberculosis gibi nadir g?r?len mikroorganizmalar?n neden oldu?u infeksiyonlar?n insidans?nda istatistiksel olarak anlaml? bir art?? saptanmas? salg?n olarak kabul edilir. Bunun yan? s?ra belirli ?nitelerde belirli infeksiyon tiplerinin insidans?nda istatistiksel olarak anlaml? bir art?? saptanmas? bir salg?n g?stergesidir. B?t?n bu ?rneklerden anla??laca?? gibi hastane salg?nlar?n?n saptanabilmesi i?in aktif olarak ?al??an bir infeksiyon kontrol ekibinin (infeksiyon kontrol hem?ireleri ve hastane epidemiyolo?u veya infeksiyon kontrol?nden sorumlu doktor), duyarl? ve g?venilir bir s?rveyans sisteminin bulunmas? esast?r.

Literat?rde baz? invaziv giri?imlerin, aletlerin ve bunlar?n bak?m? ile ilgili uygulamalar?n (ya da uygulamada yap?lan hatalar?n) s?kl?kla hastane salg?nlar? ile ili?kili oldu?u bildirilmi?tir (Tablo 1) (2). ?nfeksiyon kontrol ekibinin bu t?r ili?kileri iyi bilmesi sa?l?kl? bir salg?n incelemesi yap?labilmesi y?n?nden b?y?k ?nem ta??r.

SalgIn ?ncelemes?n?n BasamaklarI

Salg?n incelemesini iki d?neme ay?rarak incelemek m?mk?nd?r (Tablo 2):

? ?n inceleme ve tan?mlay?c? ?al??ma,

? Esas inceleme ve kar??la?t?rmal? ?al??ma.

1. ?n ?nceleme ve Tan?mlay?c? ?al??ma

Bu basamakta esas inceleme ve kar??la?t?rmal? ?al??man?n temelini olu?turacak tan?mlay?c? veriler toplan?r. Ba?ar?l? bir salg?n incelemesinde ?n inceleme ve tan?mlay?c? ?al??ma b?y?k ?nem ta??r. ?n incelemede toplanan verilerin ikinci basamakta de?erlendirilmesi ile salg?n?n kayna?? ve risk fakt?rleri saptan?r.

Bir hastane salg?n?ndan ??phelenildi?inde infeksiyon kontrol ekibinin ?zerine d??en ilk g?rev bunun ger?ekten bir salg?n olup olmad???n? ortaya koymakt?r. Bu nedenle i?e muhtemel vakalar?n dosyalar?n?n taranmas?yla ba?lanmal?d?r. Kar?? kar??ya kal?nan sorunun boyutuna ve aciliyetine g?re t?m muhtemel vakalar g?zden ge?irilerek kesin bir vaka tan?m? olu?turulur. Vaka tan?m? olu?turulurken klinik, laboratuvar, radyolojik veya patolojik bulgular esas al?n?r. Kesin vaka tan?m?nda ?kim, ne zaman, nerede? sorular?n?n net bir ?ekilde cevaplanmas? gereklidir. Ba?lang??ta olu?turulan vaka tan?m? daha geni?tir. ?nceleme ilerledik?e daha ?zg?l veya se?ici bir vaka tan?m? olu?turulur. A?a??da bu t?r bir vaka tan?m? ?rne?i sunulmu?tur:

Acinetobacter baumannii?ye ba?l? primer bakteremi vaka tan?m?: 01 Ocak 1994-03 May?s 1994 tarihleri aras?nda cerrahi yo?un bak?m ?nitesinde yatan ?Centers for Disease Control and Prevention (CDC)? tan?mlar?na g?re klinik sepsis bulgular? saptanan ve 01 Ocak 1994 tarihinden sonra kan k?lt?r?nde A. baumannii ?remesi olan hastalar.

Her salg?n (ya da salg?n ihtimalinin) incelemesinde konu ile ilgili literat?r incelemesi yap?lmal?d?r (1). Literat?r bilgileri ?????nda muhtemel risk fakt?rleri saptan?r. Vaka tan?m?na uyan t?m hastalar?n dosyalar? ayr?nt?l? bir ?ekilde taran?r. Literat?r incelemesi, demografik bilgilere ek olarak toplanmas? gereken di?er bilgilerin belirlenmesine yard?mc? olur. T?m vakalar? ve salg?n incelemesi a??s?ndan ?nem ta??yan ?zelliklerini i?eren bir liste haz?rlan?r (line-listing) (?ekil 1) (2).

Vaka tan?m?n?n kesinle?mesini takiben infeksiyon kontrol ekibi bu tan?ma uyan t?m vakalar? saptayabilmek i?in gerekli incelemeleri yapmal?d?r (infeksiyon hastal?klar? ?nitesi hasta kay?tlar?, mikrobiyoloji, patoloji, radyoloji ve eczane kay?tlar? gibi) (Tablo 3). Vakalar belirlendikten sonra salg?n d?nemini, salg?n ?ncesi d?nemle kar??la?t?rabilmek amac?yla salg?n e?risi ?izilir. Salg?n e?risinin ?ekli, muhtemel kaynak ve bula? yolu hakk?nda fikir verebilir. ?ki d?nemdeki (salg?n ?ncesi-salg?n) atak h?zlar?n?n (hastal?k say?s?/risk alt?ndaki ki?i say?s?) istatistiksel olarak kar??la?t?r?lmas? sonucunda bunun ger?ek bir salg?n olup olmad???na karar verilir. Salg?n ?ncesi d?nemin sa?l?kl? bir ?ekilde temsil edilmesi i?in en az alt? ayl?k veri incelenmelidir. ?ki d?nemdeki atak h?zlar? aras?nda istatistiksel olarak anlaml? bir fark bulunmas? (p< 0.05) salg?n g?stergesidir (1). Bu noktadan itibaren esas salg?n incelenmesine ge?ilir.

2. Esas ?nceleme ve Kar??la?t?rmal? ?al??ma

Her ne kadar basamaklar ?eklinde anlat?lsa da salg?n incelemesinde yukar?da belirtilen i?lerin ?o?u infeksiyon kontrol ekibinin farkl? elemanlar? taraf?ndan e? zamanl? olarak yap?l?r. Salg?n incelemesi yo?un emek ve zaman gerektiren bir i?tir. Bu nedenle as?l incelemeye ba?lamadan ?nce salg?n tan?s?n?n kesinle?tirilmesi, ps?doinfeksiyon veya ps?doepidemi olas?l?klar?n?n ekarte edilmesi b?y?k ?nem ta??r. Birbiriyle zaman ve yer bak?m?ndan ili?kisiz vakalar?n ?ans eseri k?melenmeleri ya da ps?doinfeksiyonlar?n bir araya gelmesi durumuna ps?doepidemi ad? verilir. Ps?doinfeksiyon, klinik olarak infeksiyon bulgusu olmad??? halde belli bir mikroorganizman?n klinik ?rneklerden izole edilmesi olarak tan?mlan?r. Ps?doinfeksiyonlar ya ?rneklerin al?nmas? veya laboratuvar i?lemleri s?ras?ndaki kontaminasyon nedeniyle ortaya ??kabilir. Ayr?ca, s?rveyans y?ntemindeki de?i?iklikler (daha duyarl? bir y?ntemin kullan?lmaya ba?lanmas?, yeni bir infeksiyon kontrol hem?iresinin g?reve ba?lamas? vb.) ya da baz? ?rneklerin ara?t?rma amac?yla daha s?k g?nderilmesi pozitif k?lt?rlerde k?melenmeye ve ps?doepidemiye neden olabilir. Her salg?n ??phesinde mutlaka ps?doepidemi ve ps?doinfeksiyon ihtimallerinin ekarte edilmesi gereklidir.

Haf?za fakt?r?n?n negatif etkisini m?mk?n oldu?unca azaltabilmek i?in herhangi bir salg?n ??phesinde ilgili personelle vakit kaybetmeden g?r???lmeli ve uygulamalar g?zden ge?irilmelidir. Buna ek olarak incelenen konu ile ilgili yaz?l? standartlar (varsa) incelenmeli ve bunlara ne ?l??de uyuldu?u ara?t?r?lmal?d?r. Daha ?nceden yap?lm?? olan literat?r taramas? bu a?amada ekibin i?ini kolayla?t?r?r. Kaynak ve muhtemel bula? yollar? hakk?nda fikir verir. Toplanan t?m verilerin ve literat?r bilgilerinin ?????nda salg?n?n nas?l geli?ti?ini a??klamay? hedefleyen bir hipotez geli?tirilir. Vaka listesinin ve epidemi e?risinin dikkatle incelenmesi hipotez geli?tirme a?amas?nda b?y?k ?nem ta??r. T?m bu ?al??malar y?r?t?l?rken, bir yanda da yay?l?m?n ?nlenmesi i?in gerekli kontrol ?nlemleri al?n?r. Salg?nla ilgisi olabilecek her t?rl? hasta izolat?n?n ve di?er izolatlar?n saklanmas? konusunda laboratuvar bilgilendirilmelidir. Salg?n kayna?? olabilece?inden ??phelenilen aletlerin (varsa) kullan?mdan kald?r?lmas? gereklidir.

Salg?n incelemesi s?ras?nda tedirginlik ve korku ortam? yaratmaktan ?zellikle ka??n?lmal?d?r. ?nceleme pani?e yol a?madan ve su?lay?c? bir tav?r tak?nmadan y?r?t?lmeli; personel as?l amac?n kayna?? bulmak, benzer olaylar?n geli?mesini ?nlemek oldu?u konusunda ikna edilmelidir. Aksi takdirde incelemenin sonucu a??s?ndan ?nemli olabilecek materyaller ortadan kald?r?labilir, muhtemel kaynaklar dezenfekte edilebilir, rutin uygulamalarda de?i?iklik yap?labilir ve infeksiyon kontrol ekibine yanl?? bilgi verilebilir.

Salg?n incelemesi boyunca ilgili b?l?mler ve hastane idaresi ile iyi ileti?im kurulmas? sa?l?kl? bir inceleme y?r?t?lebilmesi y?n?nden b?y?k ?nem ta??r. ?ncelemeyi y?r?ten ekibin i?inden bir s?zc? se?ilmeli, ilgili servis ya da b?l?m, hastane idaresi belirli aral?klarla s?zc? taraf?ndan bilgilendirilmeli, asl? olmayan bilgilerin kulaktan kula?a yay?l?m? engellenmelidir.

Salg?n nedeniyle herhangi bir servisin kapat?lmas? dikkatle d???n?lerek al?nmas? gereken ?ok ciddi bir karard?r (5). B?yle bir karar?n ancak y?ksek mortalitesi olan, kal?c? sekelle sonu?lanan veya al?nan ?nlemlere ra?men kontrol edilemeyen durumlarda verilmesi, yarar-zarar hesab?n?n ?ok iyi yap?lmas? gerekir. Servis kapatma, baz? cerrahi giri?im veya di?er invaziv giri?imlerin ge?ici olarak durdurulmas? gibi kararlar al?nmadan ?nce, hangi kriterler sa?land?ktan sonra servisin a??labilece?i ya da durdurulan giri?imlerin ba?lat?labilece?i belirlenmelidir.

Epidemiyolojik ?al??ma: Ayr?nt?l? bir epidemiyolojik ?al??maya ba?lamadan ?nce vaka listesi ve epidemi e?risi dikkatle incelenmelidir. Bu t?r bir inceleme ?zellikle akut, kendili?inden sonlanan, bir sefere mahsus bir hatan?n neden oldu?u durumlarda salg?n?n muhtemel nedeni ile ilgili bir fikir verebilir.

Risk fakt?rlerinin ve salg?n?n kayna??n?n saptanabilmesi i?in infeksiyon kontrol ekibinin hasta dosyalar?n? taramas? gereklidir. Hastalar genellikle inceleme i?in gerekli olacak ayr?nt?lar? bilmez ya da hat?rlamaz. Ayr?ca, genel durumlar? bu t?r sorulara yan?t veremeyecek kadar k?t? olabilir. Yine de genel durumu iyi olan hastalara sorulacak k?sa, a??k u?lu sorulardan ?nemli ipu?lar? elde edilebilir. Salg?n incelemesi s?ras?nda ba?vurulacak en ?nemli kaynak hasta dosyalar? ve laboratuvar kay?tlar?d?r. Ancak salg?n?n t?r?ne g?re bir?ok kay?ttan istenilen bilgilere ula??lmas? m?mk?n olabilir (Tablo 3). Demografik verilerin ve risk fakt?r? verilerinin standart bir ?ekilde toplanmas?n? sa?lamak amac?yla veri toplama formlar? haz?rlan?r. Kay?tlar? inceleme i?inin standart formlar kullan?larak yap?lmas? vakit kayb?n? ?nler. Verilerin belirli bir s?ra dahilinde teker teker toplanmas?, unutulan veriler i?in tekrar ayn? kay?tlara d?n?lmesini engeller.

Muhtemel bir risk fakt?r?n?n salg?n?n ortaya ??k???nda rol? oldu?unu kesinle?tirmek i?in baz? ko?ullar?n bir arada bulunmas? gerekir (5):

? Risk fakt?r?, ara?t?r?lan durumun (infeksiyon, kolonizasyon vb.) ortaya ??k???ndan ?nce mevcut olmal?d?r.

? Risk fakt?r?n?n ara?t?r?lan durumla ili?kili oldu?u istatistiksel y?ntemlerle g?sterilmelidir. Bu ili?kiyi ortaya koyabilmek i?in vakalar?n ara?t?r?lan durumdan etkilenmeyen hastalarla (kontrol grubu) kar??la?t?r?lmas? (vaka-kontrol ?al??mas?) ya da belirli bir risk fakt?r?n? ta??yan hastalarda ara?t?r?lan durumun g?r?lme s?kl??? ile bu risk fakt?r?n? ta??mayan hastalarda ayn? durumun g?r?lme s?kl???n?n kar??la?t?r?lmas? gereklidir (kohort ?al??mas?).

Geli?tirilen hipotezin test edilmesinde kullan?lan kar??la?t?rmal? ?al??malar yo?un emek isteyen i?lerdir. Kar??la?t?rmal? bir ?al??maya ba?lamadan ?nce aralar?nda mevcut kaynaklar?n da bulundu?u (insan kayna?? ve mali kaynak) ?e?itli noktalar g?zden ge?irilmelidir. Devam eden salg?nlar?n genellikle kar??la?t?rmal? bir ?al??ma ile incelenmesi gerekir. ?zellikle mortalitesi y?ksek olan ya da a??r bir klinik tabloya neden olan, nadir g?r?len bir ajan?n etken oldu?u, yeni bir kaynak ya da bula? yolu ile ili?kili olabilecek salg?nlar i?in de ayn? kural ge?erlidir. Hastaya verilen bak?m?n kalitesini negatif y?nde etkileyebilecek baz? ps?doinfeksiyon epidemilerinin ve fatal olmayan durumlar?n da kar??la?t?rmal? ?al??malarla incelenmesi gerekebilir.

Salg?n incelemesi geriye d?n?k olarak (retrospektif) yap?lan bir i?tir. Geli?tirilen hipotezin test edilmesi amac?yla genellikle a?a??da k?saca ?zetlenen iki retrospektif analitik y?ntemden biri se?ilir:

Vaka-kontrol ?al??mas?: Salg?n incelemesinin buraya kadar ?zetlenen a?amalar?nda vaka tan?m? ve se?imi zaten yap?lm?? durumdad?r. Bir sonraki basamak uygun kontrol hastalar?n?n se?ilmesidir. Kontrol hastalar? risk alt?ndaki pop?lasyonda bulunan ve ara?t?r?lan durumdan etkilenmemi? hastalar aras?ndan (?rne?in; bir vankomisin diren?li enterokok salg?n?n?n incelenmesi s?ras?nda kontrol hastalar?n?n vankomisin diren?li enterokokla kolonize veya infekte olmayan hastalar aras?ndan se?ilmesi gibi), vaka say?s? (n) dikkate al?narak se?ilir (1n, 2n, 3n, ?). Kontrol hastalar?n?n maruz kal?nan durumlar y?n?nden vakalara benzer olmas? ?nemlidir (?rne?in; belirli bir zaman diliminde, ayn? serviste yatm?? hastalar). Vaka-kontrol e?le?tirmesinin genellikle ya?, cinsiyet, servis, zaman fakt?rlerinden bir ya da birka?? dikkate al?narak yap?lmas? ?nerilir (1). ?zellikle risk fakt?r? olabilece?i d???n?len de?i?kenler mutlaka bu e?le?tirmenin d???nda b?rak?lmal?d?r. ?rne?in; arteryel kateter tak?lmas?n?n risk fakt?r? oldu?u bir salg?nda hem vakalar hem de kontroller belirli bir zaman diliminde arteryel kateter tak?lm?? hastalar aras?ndan se?ilirse risk fakt?r?n?n (arteryel kateter tak?lmas?) saptanmas? m?mk?n olmaz (1).

Vaka say?s? 30 ve ?zerinde ise her vaka i?in bir kontrol hastas? se?ilebilir. ?al??man?n istatistiksel g?c?n? artt?rmak i?in vaka say?s? azald?k?a her vaka i?in se?ilen kontrol hastas? say?s? artt?r?lmal?d?r. Vaka ve kontroller ?e?itli risk fakt?rleri y?n?nden istatistiksel testler uygulanarak kar??la?t?r?l?r. Vaka-kontrol ?al??malar?nda neden-sonu? ili?kisini dolayl? yoldan g?stermek i?in kullan?labilecek bir di?er y?ntem tahmini r?latif riskin hesaplanmas?d?r (odds ratio= OR) (Tablo 4).

OR= (a x d)/(b x c)= Z

Yorum: Etkenle kar??la?anlar?n s?z konusu hastal??a yakalanma olas?l?klar? kar??la?mayanlara g?re Z kat daha fazlad?r.

Vaka-kontrol ?al??malar?n?n en ?nemli avantaj? az say?da hasta [vaka (n), kontrol (1n, 2n, 3n, ..)] ile ger?ekle?tirilebilmesidir. Di?er bir deyi?le vaka-kontrol ?al??malar?n?n k?sa s?rede bitirilmesi m?mk?nd?r. Vakalar hastal?k durumuna g?re belirlendi?i i?in (ara?t?r?lan durum i?in vakalar hasta, kontroller sa?l?kl?) vaka-kontrol ?al??malar? nadir g?r?len hastal?klar?n ve ink?basyon d?nemi uzun olan hastal?klar?n incelenmesi i?in uygundur. Ayr?ca, ?ok say?da risk fakt?r? ya da maruziyet y?n?nden kar??la?t?rma yapmak m?mk?nd?r. Bu ?al??malar?n en ?nemli dezavantaj? ise retrospektif nitelikte olmas?d?r. Sonu? (hastal?k) veya ??phe edilen etkenden (risk fakt?r? veya neden) hangisinin daha ?nce ba?lad???n? saptamak her zaman m?mk?n olmayabilir (5). Nedensel bir rolden bahsedebilmek i?in etkenle hastal?k ba?lamadan kar??la??lm?? olmas? gerekir. Elde edilen sonu?lardan morbidite, mortalite h?zlar?, r?latif risk gibi ?nemli epidemiyolojik ?l??tler bulunamaz. ?e?itli nedenlerle taraf tutma (bias) olas?l??? y?ksektir. Kay?tlardaki bilgi ve tan?lar?n do?ru olmas? gerekir. Vaka ve kontrol grubundaki ki?ilere anket uygulanacaksa ge?mi?le ilgili durumlar?n hat?rlanmas? g?? olabilir. Ki?iler bilin?li ya da bilin?siz olarak ger?ek d???, k?smen do?ru, k?smen tarafl? bilgiler verebilirler ki buna se?ici hat?rlama (selective recall) ad? verilir.

Kohort ara?t?rmalar?: Vaka-kontrol ?al??mas?ndakinden farkl? olarak ?al??maya al?nacak hastalar?n se?imi hastal?k durumuna g?re de?il, maruziyet durumuna g?re yap?l?r. Kohortu belirlemede s?k kullan?lan baz? maruziyet ?rnekleri ?unlard?r: Belirli bir serviste yatmak, belirli bir doktorun hastas? olmak, belirli bir invaziv giri?imin uyguland??? hastalar gibi. Kohortun belirlenmesini takiben olgular hastal?k geli?mesi y?n?nden takip edilir. Hastal?k geli?enlerle (vaka), geli?meyenler (vaka olmayanlar) ?e?itli risk fakt?rleri y?n?nden kar??la?t?r?l?r (Tablo 5). Kohort ?al??malar? genellikle prospektif (ileriye y?nelik) olarak planlan?r. Ancak retrospektif olarak da yap?lmas? m?mk?nd?r. Maruziyet esas al?nd??? i?in vaka-kontrol ?al??mas?ndan farkl? olarak neden-sonu? ili?kisi g?venle ara?t?r?labilir. Kohort ?al??malar?nda insidans h?zlar?n?n hesaplanmas? m?mk?nd?r. Bu ara?t?rmalar?n en ?nemli dezavantaj?, pahal? olmas? ve uzun zaman gerektirmesidir. Prospektif ?al??malarda zaman i?inde ara?t?rmay? terk edenler olabilir. Retrospektif kohortlarda ise veri kayna?? kay?tlard?r. Bu kay?tlar?n eksik veya yanl?? olmas? sonu?lar? olumsuz etkiler.

Kohort ?al??malar?nda neden-sonu? ili?kisinin boyutunu kantitatif olarak belirlemek i?in uygun olan ?l?me y?ntemi r?latif riskin hesaplanmas?d?r. E?er neden-sonu? ili?kisi yoksa r?latif risk= 1?dir. Bu oran 1?den ne kadar fazla ise nedensel ili?ki o kadar g??l?d?r.

Etkenle kar??la?anlarda insidans=

[a/(a + b)] x k

Etkenle kar??la?mayanlarda insidans=

[c/(c + d)] x k

RR= Etkenle kar??la?anlarda insidans/etkenle kar??la?mayanlarda insidans

RR= a(c + d)/c(a + b)

SalgIn ?ncelemes?nde M?krob?yoloJ? LaboratuvarInIn Rol? ve Ortam ?ncelemes?

Bir salg?n ??phesi ile kar??la??ld???nda mikrobiyoloji laboratuvar? gerekli g?r?len t?m pozitif k?lt?rlerin saklanmas? konusunda uyar?lmal?d?r. Tiplendirmesi yap?lan mikroorganizmalar?n antibiyotik duyarl?l?k paternleri belirlenmelidir. Sadece antibiyotik duyarl?l?k paternlerine bakarak iki mikroorganizma aras?ndaki klonal ili?kiyi g?stermek m?mk?n de?ildir. ?nfeksiyon kontrol ekibince gerekli g?r?len durumlarda klonal bir ili?kiyi ara?t?rmak i?in molek?ler tiplendirme y?ntemlerine ba?vurulabilir (?arbitrarily-primes polymerase chain reaction?, ?pulsed-field gel electrophoresis? vb.) ya da bu ama?la izolatlar bir referans laboratuvar?na g?nderilebilir.

Hastane ortam?nda bulunan y?zeyler ?ok say?da mikroorganizma ile kontamine oldu?u i?in salg?n incelemeleri s?ras?nda rutin ortam k?lt?r? al?nmas?ndan ?zellikle ka??n?lmal?d?r. Al?nan ortam k?lt?rlerinde mutlaka ?ok fazla say?da ?reme olacakt?r. Gereksiz yere al?nan ortam k?lt?rlerinde ?reyen mikroorganizmalar?n salg?n incelemesine herhangi bir katk?s? yoktur. Aksine bu ?remelerin yorumlanmas? ?ok g??t?r ve ak?l kar??t?r?r. Y?r?t?len salg?n incelemesi s?ras?nda cans?z materyalle ya da y?zeylerle ara?t?r?lan durum aras?nda bir ili?ki oldu?unun g?sterilmesi durumunda sadece gerekli g?r?len yerlerden k?lt?r al?nabilir. ?rne?in; Serratia marcescens?in etken oldu?u bir cerrahi alan infeksiyonu salg?n?n?n incelenmesinde meme rekonstr?ksiyonunda kullan?lan geni?leme ?zelli?ine sahip implantlarda, geni?leme ?zelli?ine sahip olmayan implantlara oranla infeksiyon riskinin ?nemli ?l??de y?ksek oldu?u, ?zellikle ekspansiyonun belirli bir cerrah?n ofisinde yap?lmas? halinde riskin daha da artt??? g?sterilmi?tir (6). Bunun ?zerine geni?leme ?zelli?ine sahip implantlar ve cerrah?n ofisinde ekspansiyon s?ras?nda kullan?lan alet ve sol?syonlar ?zerinde yo?unla??lm??, salg?n?n kullan?lan serum fizyolojik sol?syonunun kontamine olmas?na ba?l? oldu?u g?sterilmi?tir.

Kontrol ?nlemler?

Genellikle el y?kama ba?ta olmak ?zere temel infeksiyon kontrol ?nlemlerine uyumun artmas? ile birlikte, salg?n?n ger?ek kayna?? saptanmadan ?nce yay?l?m?n durdurulmas? m?mk?nd?r. Her salg?nda infeksiyon kontrol program? ve infeksiyon kontrol ?nlemleri bir b?t?n olarak g?zden ge?irilmelidir. Salg?n kayna??n?n belirlenmesini takiben bu nokta ?zerinde yo?unla??lmal?d?r. Salg?n?n ortaya ??k??? sa?l?k personelinin infeksiyon kontrol ?nlemlerine yeterince uyum g?stermemesi (el y?kama, bariyer ?nlemlerine uyum vb.) ile ilgili olabilece?i gibi, konu ile ilgili yaz?l? standartlar?n bulunmamas? ya da yeterli olmamas? veya g?ncellenmemesi ile de ili?kili olabilir. Uyum sorununun ??z?lebilmesi i?in e?itime ?ncelik verilmesi gerekir. Her salg?n incelemesinde mutlaka yaz?l? standartlar g?zden ge?irilmeli, gerekiyorsa g?ncellenmelidir. ?nfeksiyon kontrol? ile ilgili yaz?l? standartlar? olmayan merkezlerde ortaya ??kacak bir epidemi ise standartlar?n belirlenmesi ve yaz?l? hale getirilmesi i?in bir f?rsat olarak de?erlendirilmelidir.

Salg?n incelemesi y?r?t?l?rken ve kontrol ?nlemleri al?n?rken ilgili b?l?mle ve hastane idaresi ile s?rekli ileti?im halinde olunmal?d?r (2,5). Bu sayede yanl?? bilgilerin kulaktan kula?a yay?l?m? ?nlenmi?, ilgili ki?ilerin ilk a??zdan en do?ru ?ekilde bilgilendirilmesi sa?lanm?? olur. Bu amaca y?nelik olarak k?sa g?nl?k bilgilendirme toplant?lar? yap?lmas? ?nerilir. Salg?n incelemesi infeksiyon kontrol ekibinin i?idir. Ancak bu i? y?r?t?l?rken kesinlikle sorgulay?c? veya yarg?lay?c? bir tav?r tak?n?lmamal?, ya?anan salg?n nedeniyle zaten ?ok hassas olan personeli rahats?z edici davran??lardan ka??n?lmal?d?r. Sa?l?kl? bir inceleme y?r?tebilmek ve personelden gerekli yard?m? g?rebilmek i?in bu noktaya ?ok dikkat edilmelidir. Her basamakta amac?n kimseyi su?lamak olmad???, tek hedefin benzer olaylar?n tekrar ya?anmas?n? ?nlemek oldu?u vurgulanmal? ve ilgili personelin salg?n incelemesine kat?l?m? sa?lanmal?d?r.

Salg?n incelemesi tamamland?ktan sonra infeksiyon kontrol ekibi al?nan ?nlemlerin etkinli?inin devam edip etmedi?ini (yeni vaka var m??) yak?ndan izlemelidir. E?er salg?na neden olan patojen o merkezde endemik infeksiyonlara neden oluyorsa salg?nlar?n daha erken saptanabilmesi veya daha etkili bir kontrol program? y?r?t?lebilmesi i?in o patojene y?nelik prospektif s?rveyans ba?lat?lmas? d???n?lebilir (2).

KAYNAKLAR

1. Doebbeling BN. Epidemics: Idenfication and management. In: Wenzel RP (ed). Prevention and Control of Nosocomial Infections. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997:177-91.
2. Beck-Sague C, Jarvis WR, Martone WJ. Outbreak investigations. In: Herwaldt LA, Decker MD (eds). A Practical Handbook for Hospital Epidemiologists. New Jersey: SLACK Inc, 1998:135-44.
3. Wenzel RP, Thompson RL, Landry SM, et al. Hospital-acquired infections in intensive care unit patients. Infect Control 1983;4:371-5.
4. Wenzel RP, Osterman CA, Donowitz LG, et al. Identification of procedure-related nosocomial infections in high risk patients. Rev Infect Dis 1984;3:701-7.
5. Zaza S, Jarvis WR. Investigation of outbreaks. In: Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. Philadelphia, 2000:111-20.
6. Pegues DS, Shireley LA, Riddle CF, et al. Serratia marcescens surgical wound infection following breast reconstruction. Am J Med 1991;91:173-8.

YAZI?MA ADRES?

Do?. Dr. Ye?im ?ET?NKAYA ?ARDAN

Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi

?? Hastal?klar? Anabilim Dal?

?nfeksiyon Hastal?klar? ?nitesi

ANKARA

 

Makalenin Geli? Tarihi: 18.03.2003???????? Kabul Tarihi: 25.03.2003