Hastane K?kenli Pn?monide Mikrobiyolojik Tan?

Dr. G?khan AYG?N*

*? ?stanbul ?niversitesi Cerrahpa?a T?p Fak?ltesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal?, ?stanbul.

Hastane k?kenli pn?moni (HKP), hastane infeksiyonlar? aras?nda s?k rastlanan, bu arada y?ksek oranda mortaliteyle seyreden ciddi bir hastal?kt?r (1-3). Mortalite yan?nda hastane g?n? ve maliyet y?n?nden de bu infeksiyonlar ?ok ?nemli bir sorun konumundad?r (3). Yap?lan ara?t?rmalarda 1000 hasta g?n?ne ortalama 0.8 HKP saptan?rken, yo?un bak?m ?nitesi (YB?)?nde 1000 ventilat?r g?n? ba??na 5-34 ventilat?rle ili?kili pn?moni (V?P) tan?s? konmaktad?r (1). Hastanemizde 16 yatakl? dahili-harici YB?de V?P oran? iki ayr? d?nemde s?ras?yla 10.1 ve 7.1 olarak bulunmu?tur. V?P oran? bir ba?ka ?al??mam?zda %18.7 olarak belirlenmi?tir (4). Mekanik ventilasyona ba?lananlarda pn?moni riski di?erlerinden 6-21 kat y?ksektir ve V?P geli?me riski her g?n %1 artmaktad?r (5).

HKP olgular?nda ilk sorun klinik tan?n?n konulabilmesidir. ?zellikle ba????kl?k sistemi bask?lanm?? hastalarda geli?en akci?er tutulumu ?ok farkl? nedenlerden kaynaklanabilir ve her zaman infeksiyona i?aret etmeyebilir. Bu grup hastalarda altta yatan ba????kl?k sistemi kusuru g?z ?n?ne al?narak farkl? yakla??m modelleri uygulamak ve farkl? etkenleri ara?t?rmak uygun olacakt?r (6). HKP yakla??m? konusunda en ?nemli sorunlardan bir di?eri V?P tan?s?d?r. Bu olgularda klinik tan? tam olarak konamamakta, bir?ok hastal?k V?P ile kar??abilmekte, hatta patolojik tan? ile ilgili ortak bir uzla?? bile zaman zaman sa?lanamamaktad?r (7,8). Mikrobiyolojik ?rneklerden elde edilen ?remelerin klinik anlamlar? ba?l? ba??na bir sorun olmaktad?r (9). Genel olarak hastaneye yat??tan 48 saat ya da daha sonra geli?en ve hastane yat???nda ink?basyon periyodunda olmayan pn?moni olgular? nozokomiyal pn?moni olarak tan?mlan?r. ?lk d?rt g?n i?inde geli?en olgular erken, be? g?n ve daha sonra geli?en olgular ge? HKP olarak tan?mlan?r. HKP olgular?n?n erken ve ge? olarak ayr?m? etkenlerin belirlenmesi a?amas?nda ?nemlidir. Erken olgularda ?zellikle metisiline duyarl? Staphylococcus aureus (MSSA), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae gibi etkenler kar??m?za ??karken, ge? olgularda genelde servisin floras? ile ili?kili olarak gram-negatif ?omaklar (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp., Escherichia coli, Enterobacter spp.,...) ya da metisiline diren?li S. aureus (MRSA) etken olarak saptanmaktad?r (3). ?zellikle ba????kl?k sistemi bozulmu? hastalarda mantarlar?n (Aspergillus spp.) ve atipik etkenlerin (Legionella pneumophilia, vir?sler,...) kar??m?za ??kabilece?i unutulmamal?d?r (3,6). ?nfluenza vir?s ve ?zellikle ?ocuklarda respiratuar sinsityal vir?s (RSV) k?? aylar?nda nozokomiyal pn?moni salg?nlar? ile kar??m?za ??kabilir (3). Hastanemizin ?nitesinde en s?k etkenler Acinetobacter baumannii (%38.7) ve P. aeruginosa (%13.5) olarak belirlenmi?, olgular?n %16.2?sinde ise polimikrobiyal etkenler saptanm??t?r (4). Akal?n ve arkada?lar?, farkl? YB?leri kapsayan ?al??malar?nda en s?k iki etkeni A. baumannii ve P. aeruginosa olarak belirlemi?lerdir (10). Anaeroplar nozokomiyal infeksiyonlar?n en az ??te birinde genelde polimikrobiyal etkenler olarak saptan?rken, V?P olgular?nda anaeroplar nadir etkenlerdendir (11,12). Candida cinsi mantarlar solunum sistemi ?rneklerinde s?k rastlanmas?na ra?men pn?moni etkeni olarak nadiren kar??m?za ??kmaktad?r. Kesin tan?m histopatolojik inceleme ile yap?labilmektedir (11,13).

Hasta ent?be olduktan 48-72 saat sonra pn?moni geli?irse bu durumda V?P olarak tan?mlanmaktad?r. Son 90 g?n i?inde hastanede en az iki g?n yatan hastalar, son 30 g?n i?inde intraven?z antibiyotik tedavisi ya da kemoterapi ya da yara bak?m?/tedavisi alanlar, bak?m ?nitelerinde kalanlar ve hemodiyaliz hastalar?nda geli?en pn?monilere de hasta bak?m? ile ili?kili pn?moniler ya da sa?l?k bak?m? ile ilgili pn?moniler (SM?P) denilmektedir (3).

Eri?kin hastalar i?in nozokomiyal pn?moni tan?s?nda ?Centers for Disease Control and Prevention (CDC)? son olarak a?a??daki kriterleri tan?mlam??t?r (1,14?ten k?salt?larak).

1. Hastan?n dinlemekle rallerinin ya da perk?syonla matitenin saptanmas? ve a?a??daki bulgulardan herhangi birinin olmas?;

a. Yeni ba?layan balgam ya da balgam?n karakterinde de?i?iklik olmas?,

b. Hemok?lt?rde etken izolasyonu,

c. Transtrakeal aspirat, bron?iyal f?r?alama ya da biyopsi ?rneklerinde etken ?retmek.

2. Akci?er grafisinde yeni ya da ilerleyici infiltrat, konsolidasyon, kavitasyon ya da plevral ef?zyon ile a?a??daki bulgulardan herhangi birinin olmas?;

a. Yeni ba?layan balgam ya da balgam?n karakterinde de?i?iklik olmas?,

b. Hemok?lt?rde etken izolasyonu,

c. Transtrakeal aspirat, bron?iyal f?r?alama ya da biyopsi ?rneklerinde etken ?retmek,

d. Solunum sekresyonlar?nda viral antijen saptamak ya da vir?s izolasyonu,

e. Tan?sal tek bir IgM pozitif sonu? ya da antikor titresinde d?rt kat art??? g?stermek,

f. Pn?moni g?steren histolojik tan?.

?zellikle V?P tan?s? konulmas?nda s?k?nt? ya?anmas? nedeniyle ?e?itli tan?mlamalar ortaya at?lm??t?r. Bunlardan biri ?Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)? tan?m?d?r. Bu tan?m hastan?n ate?, l?kositoz, trakeal sekresyon miktar? ve p?r?lans?, oksijenasyon (PaO2/FiO2) ve akci?er grafisi ile trakeal aspirat k?lt?r sonu?lar?na g?re 0-12 aras?nda puanlamaya g?re tan?y? ?ng?r?r (1). Bu kriterler kullan?larak V?P oldu?u d???n?len hastalar?n ayr?nt?l? tan? i?lemleri sonucu ancak %42?si V?P olarak belirlenmi?tir (15).

Bu kriterlerin de?erlendirmesi sonunda son y?llarda tan?da farkl? bir yakla??m ?n plana ??kmaktad?r. Bu yakla??m V?P i?in farkl? tan? gruplar? geli?tirmi?tir (1,16?dan k?salt?larak):

Kesin pn?moni: Yeni, ilerleyici ya da persiste eden infiltrasyon ve p?r?lan trakeal sekresyonu olan bir hastada a?a??dakilerden herhangi birinin saptanmas?;

1. Radyolojik olarak (?zellikle tomografi incelemesi ile) apse saptanmas? ve i?ne aspirasyonu ile etken ?retilmesi,

2. A??k akci?er biyopsisi ile ortaya konulan histolojik pn?moni tan?s? konmas? ya da ?l?m sonras? hemen yap?lan postmortem inceleme sonras? apse formasyonu g?sterilmesi, konsolidasyon alan?nda polimorfon?kleer l?kositler ve pozitif kantitatif k?lt?r saptanmas? (> 104 mikroorganizma/gram doku).

Olas? pn?moni: Kesin tan? kriterleri olmayan bir hastada klinik olarak ??phelenilen bir pn?moni olgusunda yeni, ilerleyici ya da persiste eden bir infiltrasyon ve p?r?lan sekresyon varl???nda a?a??dakilerden herhangi birisinin saptanmas?;

1. ?st solunum yollar? ile kontamine olmayan bir ?rnekte [bronkoalveoler lavaj (BAL), korunmu? f?r?a y?ntemi (KFY), korumal? BAL] anlaml? kantitatif ?reme saptanmas?,

2. Ba?ka bir kayna?? saptanmayan, bulgular?n ba?lamas?ndan 48 saat ?nce ya da sonra kan k?lt?r?nde solunum sistemi ?rne?indeki bakteri ile ayn? bakterinin ?retilmesi,

3. Plevral giri?im hikayesi olmayan hastada plevral s?v?da solunum sistemi ?rne?indeki bakteri ile ayn? bakterinin ?retilmesi,

4. A??k akci?er biyopsisi ile histolojik pn?moni tan?s? konmas? ya da ?l?m sonras? hemen yap?lan postmortem inceleme sonras? apse formasyonu g?sterilmesi, konsolidasyon alan?nda polimorfon?kleer l?kositler saptanmas?, fakat pozitif kantitatif k?lt?r saptanmamas? (< 104 mikroorganizma/gram doku).

Pn?moni d??lanmas?: Kesin pn?moni kriterleri olmayan bir olguda pn?moni yoklu?u a?a??daki bulgulardan herhangi biri ile d??lanabilir;

1. Postmortem ?? g?n i?inde yap?lan incelemede akci?er infeksiyonu y?n?nden histolojik kan?t bulunamamas?,

2. Solunum ?rneklerinde anlaml? ?reme saptanamad? ve alternatif bir tan? konulduysa,

3. Anlaml? ?reme saptanamad??? ve sitolojik inceleme sonunda alternatif bir tan? konuldu?u durumlarda (akci?er kanseri gibi) pn?moni tan?s? d??lanabilir.

T?m bu tan?sal yakla??mlar se?icili?i y?ksek fakat ?zg?l olmayan yakla??m modelleridir ve t?m ?al??malarda referans y?ntem konusunda ciddi s?k?nt?lar bulunmaktad?r (17).

TANI YAKLA?IMLARI

T?m hastalar?n klinik olarak de?erlendirilmesi, yo?un bak?m gereksinimi ve olas? etkenler y?n?nden incelenmesi ilk a?amay? olu?turur. Radyolojik inceleme hem tan?da hem komplikasyonlar?n de?erlendirilmesinde hem de komplikasyonlar?n izlenmesinde ?ok ?nemli bilgiler sa?lamaktad?r. Radyolojik inceleme yan?nda yap?lacak temel incelemeler (hemogram, serum elektrolitleri, renal ve karaci?er fonksiyonlar?, arteryel oksijen sat?rasyonu ve kan gazlar?) tan?dan daha ziyade etken ve prognoz a??s?ndan daha ?nemli ipu?lar? sa?layacakt?r (1,3).

T?m pn?moni olgular?nda kan k?lt?r? al?nmal?d?r. Fakat ?zellikle V?P olgular?nda kan k?lt?r?nde ?remelerin olas? ba?ka kaynaklar? mutlaka g?z ?n?nde tutularak de?erlendirilmelidir. Toksik bir klinik tabloda ya da fazla miktarda plevral s?v? saptanan olgularda torasentez mutlaka uygulanmal? ve ?rnek h?zla de?erlendirilmelidir (3).

V?P d??? pn?moni olgular?nda kaliteli bir balgam ?rne?i, varsa plevra s?v?s? ?rne?i ve e? zamanl? kan k?lt?r? ?rne?i mutlaka al?nmal?d?r. Uygun balgam ?rne?i uygun inceleme i?in temel ad?md?r. E?er bir balgam ?rne?inde k???k b?y?tme alan?nda (x100) > 25 l?kosit ve < 10 yass? epitel h?cresi varsa bu ?rnek uygun bir ?rnektir. Balgam ?rne?i konusunda hastan?n bilgilendirilmesi ve klinikte al?nan ?rne?in g?zle de?erlendirilerek laboratuvara g?nderilmesi ba?ar? ?ans?n? artt?rabilir ve zaman kayb?n? engelleyebilir. N?tropenik olgularda < 10 yass? epitel olmas?, k?vaml? bir ?rnek olmas? ve saptanabilirse siliyal? h?crelerin saptanmas? ?rne?in uygun oldu?unu g?sterir. BAL HKP olgular?nda spesifik bir etken akla geldi?inde ya da tedaviye yan?ts?z pn?moni olgular?nda tercih edilmektedir (18,19). V?P olgular?nda ise tan? de?eri ayr?ca tart???lacakt?r.

Bazen risk gruplar? etkenlerin tahmini konusunda faydal? bilgileri sa?layabilir. Risk gruplar? ve en olas? etkenler tabloda g?sterilmi?tir (Tablo 1).

?zellikle riskli hastalarda ya da ?ok a??r seyreden ve etken saptanamayan olgularda Legionella spp. pn?monisi akla gelmeli ve bu y?nden tan?sal incelemeler yap?lmal?d?r. En s?k etken olarak L. pneumophilia serotip 1 saptan?rken, di?er serotipler ve di?er Legionella?lar nadiren etken olarak kar??m?za ??kabilmektedir. Bu bakteri Gram y?ntemiyle boyanmaz, tan?da floresan antikor tekni?i ile boyamak kullan?labilirse de duyarl?l?k %33-70 aras?nda de?i?mektedir. K?lt?r? ancak ?zel besiyerleri kullan?larak ve ??-be? g?n i?inde sonu? vermektedir. Duyarl?l?k %80, ?zg?ll?k %100?d?r. ?drarda antijen tayini (ELISA ya da imm?nokromotografik metotlar) son derece faydal? h?zl? testlerdir. Duyarl?l?klar? %70-80, ?zg?ll?kleri %97-100 olarak belirlenmi?tir. Sadece L. pneumophilia serotip 1 saptanabiliyor olmas? ?nemli bir noktad?r (21,22). Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) baz? merkezlerde kullan?lan bir tan? metodu konumundad?r. Duyarl?l??? %64-100 aras?nda, ?zg?ll??? %88-100 aras?nda bulunmu?tur, bo?az s?r?nt?s?nde bile tan? konabilece?i belirtilmi?, fakat standardize edilmemi? bir y?ntem durumundad?r. Antikor tayini klinik tan?da ?ok fazla faydal? olamamaktad?r (21-23). Tek bir nozokomiyal L. pneumophilia olgusunun salg?n bulgusu olarak de?erlendirilmesi gerekti?i unutulmamal?d?r.

V?P tan?s?nda kantitatif solunum sistemi ?rnekleri faydal?d?r. ?ncelikle hi?bir klinik bulgu olmadan ?rneklerin al?nmas? ve izlenmesi uygun bir yakla??m de?ildir (3). ?zellikle son 72 saat i?inde antibiyotik de?i?ikli?i yap?lmam?? ya da antibiyotik ba?lanmam?? bir hastan?n solunum sistemi ?rne?inde bakteri ?rememesi pn?moni tan?s?n? d??lamak i?in ?ok g?venilir bir bulgu olarak kabul edilmektedir (3,11).

T?m ?rneklerin laboratuvarda incelenmesi a?amas?nda temel uyar?lar mutlaka hat?rlanmal?d?r (3,18,19):

? M?mk?nse ?rnekler antibiyotik kullanmadan ?nce al?nmal?d?r. Son 72 saatte antibiyotik ba?lanm??/de?i?tirilmi? olmas? pn?moninin varl??? ve etyolojisi a??s?ndan yap?lacak mikrobiyolojik incelemelerin de?erini azaltmaktad?r. Antibiyotik kullan?m? varl???nda bu bilgi laboratuvara bildirilmelidir. Antibiyotik kullan?m? (son 72 saatte yap?lan de?i?iklik/antibiyoterapi varl???nda) daha d???k e?ik de?erlerin anlaml? kabul edilmesi ?nerilmektedir (24).

? ?zel incelemelerle tan?s? m?mk?n olan etkenler d???n?l?yorsa (Legionella, sitomegalovir?s, Pneumocystis carinii/jiroveci,?) mutlaka laboratuvara bildirilmelidir.

? ?lkemiz gibi t?berk?loz olas?l???n?n y?ksek oldu?u bir ?lkede t?m solunum sistemi ?rneklerinde rutin olarak asite diren?li boyama faydal? olabilir.

? Kantitatif say?m s?recinde bask?n olarak ?reyen bakteri say?larak sadece onun say?s? bildirilmelidir. Her koloni e?it say?da g?r?l?yorsa hepsinin toplam? ortak koloni say?s? olarak belirlenir. Hepsinin ayr?ca koloni say?lar? bildirilmelidir (19,25). Plazma koag?laz-negatif stafilokoklar (KNS)??n ve difteroid ?omaklar?n say?mlarda g?zard? edilmesini ?nerenler de vard?r (25). Yap?lan de?erlendirmelerde enterokoklar ve plazma KNS?lerin pn?moni etkenleri aras?nda saptanma oranlar? son derece d???k bulunmu?tur (enterokok %1.9, plazma KNS?ler %2.5) (26).

? Gram preparat?n?n de?erini ara?t?ran bir ?al??mada Gram boyaman?n BAL ?rneklerinde %67 duyarl? ve %95 ?zg?l, trakeal aspirat ?rneklerinde ise %89 duyarl? ve %62 ?zg?l oldu?u bulunmu?tur. Olgular?n ??te birinde Gram boyama tan?da fayda sa?layamam??t?r (27).

Endotrakeal Aspirat (ETA)

Tan? de?erinin s?n?rl? olmas? ve tekni?in standartlar?n?n belirlenmemi? olmas? gibi dezavantajlar? bulunmas?na ra?men bu uygulama y?ntemi YB?lerde en s?k kullan?lan kolay, ?abuk ve ucuz bir y?ntemdir, g?n?n her saatinde uygulanabilir, bronkoskop gerektirmez (28). ?rne?in uygun olup olmad??? balgam gibi de?erlendirilir. B?y?k b?y?tme alan?nda 10?dan ?ok yass? epitel h?cresi g?r?l?yor ve bakteri saptanm?yorsa bu ?rnekten k?lt?r yap?lmamas? ekonomik ve pratik bir yakla??m olarak belirlenmi?tir (29).

ETA ?rneklerinde, Gram boyama ile bask?n mikroorganizmalar belirlenebilir ve ampirik tedavi konusunda yard?mc? olabilir. Bir ba?ka deyi?le pn?moni tan?s?ndaki de?eri tart???lsa da tan? konulduktan sonra tedavinin se?iminde son derece pratik ve de?erli bir yakla??md?r (3,11). Salata ve arkada?lar? yapt?klar? ?al??mada, tan?da elastin fibrilleri, ?rnekteki l?kosit ve bakteri yo?unlu?u ile h?cre i?i mikroorganizmalar?n varl???n?n de?erini ara?t?rm??lar ve sonu?ta her alanda bir-be? bakteri ya da daha yo?un bakteri varl???yla elastin fibrillerin birarada saptanmas?n?n V?P tan?s?nda faydal? olabilece?ini ortaya koymu?lard?r (30).

?rneklere kantitatif k?lt?r yap?lmal?d?r. Ent?be hastalar?n hemen hepsi birka? g?n i?inde kolonize oldu?undan kalitatif k?lt?r bir anlam ta??mamaktad?r. Genelde p?r?lan yap?daki ETA ?rnekleri ekim ?ncesinde homojenize edilmelidir. E?it hacimde %2 N-asetilsistein s?spansiyonu ile kar??t?r?l?p cam boncuklu t?pte vortekslenerek homojen hale getirilip dil?e edilerek k?lt?r yap?labilir. K?lt?r i?in ?ukulatams? agar, %5 koyun kanl? agar, Mc Conkey ya da Endo agar kullan?l?r. Koloni say?m?n? kolayla?t?rmak amac?yla ?ukulatams? agara 1/10 ve 1/100 oran?nda dil?e edilen ?rnekler de ekilir. Ekim sonras? ?ukulatams? agar ve kanl? agar besiyerleri tercihan %5-10 karbondioksitli ortamda ink?be edilerek 24-48 saatte incelenerek de?erlendirilir (19). Bir ?al??mada anlaml? ?reme olarak 106 koloni olu?turan birim (kob)/mL kabul edilerek yap?lan incelemede ETA ?rnekleri KFY?ye g?re daha duyarl? ve daha az ?zg?l bulunmu?tur (31).

Ortalama olarak %38-82 duyarl?l?k ve %72-85 ?zg?ll?kte bildirilmektedir (32). Histolojik tan? ve k?lt?rle k?yaslanarak yap?lan ?al??malarda ETA ?rneklerinin duyarl?l???n?n %74-88 ve ?zg?ll???n?n %0-27 aras?nda de?i?ti?i saptanm??t?r (33). Bug?n yeni rehberlerde ETA tan? a?amas?nda geri plana itilmi? g?r?n?mdedir, fakat pn?moni tan?s? sonras? etkenin tahmini ve tedavi plan?nda ?nemli oldu?u belirtilmektedir.

Bronkoalveoler Lavaj (BAL)

Bir fiberoptik bronkoskop ile ula??lan subsegment alan? (yakla??k 1 milyon alveol) steril serum fizyolojikle (20-160 mL) y?kan?r ve y?kama suyu geri al?narak ?rnek elde edilir. Bu y?ntemde daha az serum fizyolojik kullanarak (20 mL) (mini BAL) veya y?kama s?v?s?n?n proksimale ka?arak kontamine olmas?n? engelleyen balon sistemleri kullanarak (korunmu? BAL) yap?lan uygulamalar da say?labilir. ?ok geni? bir alan? tarayabilme imkan? sunmas? ve h?zl? tan? koyma ?ans?n? yaratabilmesi avantaj? bulunmaktad?r. Kontaminasyon riskinin giderilememesi, maliyeti ve uygulamadaki teknik zorluklar nedeniyle geni? kullan?m imkan? bulamamaktad?r (34). Fakat as?l sorun klinik olarak sorunlu hasta grubunda uygulanamamas?d?r (Tablo 2).

Genelde materyal olarak 100 mL kadar y?kama suyu elde edilir. Bu ?rnek laboratuvarda homojen hale getirilerek ?al???l?r. Bunun i?in 30-60 saniye vortekslemek ?o?u kez yeterlidir. Buradan 0.01 mL besiyerine ekim yap?l?r. Ekimler %5 koyun kanl? agar, ?ukulatams? agar ve Mc Conkey agara yap?l?r. Anaerop k?lt?r isteniyorsa denenebilir ama BAL anaerop ?al??malar i?in ideal bir ?rnek de?ildir (19,35). Kronik obstr?ktif akci?er hastal??? (KOAH), bron?iyolit, trakeobron?it olgular?nda BAL ile yanl?? pozitif sonu? al?nabilir, bu olgularda KFY tercih edilmelidir (25). T?m BAL ?rne?i santrif?jlenir (2500 rpm iki dakika) ve sediment yay?l?p kurutularak boyan?r. ?rnekte siliyal? epitel h?crelerinin %1?den fazla olmamas? tercih edilir (34). Gram, akridin oranj ya da May-Gr?nwald-Giemsa ile boyanabilirse de May-Gr?nwald-Giemsa y?ntemi daha iyi sonu? vermektedir (36). Yakla??k 100-300 h?cre (n?trofil, alveoler makrofaj) say?larak h?cre i?i bakteri varl??? belirlenir. Ortalama h?crelerin %2-5?inden fazlas?nda belirlenen bakteri varl??? V?P tan?s? koydurabilir. Bu y?ntemin duyarl?l??? ve ?zg?ll??? s?ras?yla %69 ? 20 ve %75 ? 28 bulunmu?tur (37). Elastin fibrillerin bulunmas? duyarl?l??? art?rabilir; fakat fibrillerin g?r?lmeyebilece?i ve akut solunum s?k?nt?s? sendromu (ARDS) olgular?nda da elastin fibril g?r?lebilece?i hat?rlanmal?d?r (38). Yanl?? sonu?lar varl???na kar??n ?rneklerde say?lan h?crelerden %50?den az? n?trofil ise ve ?rnekler steril kal?yorsa bu verilerin V?P olas?l???n? d??lamada ?ok faydal? oldu?u belirtilmi?tir (39). Genel olarak bak?ld???nda BAL uygulamas?n?n tan?da duyarl?l??? %42-93 ve ?zg?ll??? %45-100 olarak saptanm??t?r (37).

Korunmu? F?r?a Y?ntemi (KFY)

Bronkoskop ile inflamasyon alan?na ula??l?r ve bir f?r?a yard?m?yla yakla??k 0.01-0.001 mL kadar ?rnekle beraber f?r?a d??ar? al?n?r. Bu ?rnek 1 mL dil?ent i?ine al?narak vortekslenir ve bu s?spansiyondan ekim yap?l?r. Buradan yap?lan ekimde 10 ve ?zerindeki bakteri kolonisi (≥ 103 kob/mL) anlaml? kabul edilir (3,25).

Kontaminasyon riski olduk?a d???kt?r. ?ok k???k bir akci?er alan?ndan ?ok az ?rnekle yap?ld???ndan baz? sak?ncalar? vard?r ve de?erlendirme kriterleri yeterince net de?ildir. Teknik uygulamada fiberoptik bronkoskop kullan?m? gerekli oldu?undan buna ait k?s?tlamalar aynen ge?erlidir. Tekni?in zor, pahal? ve tecr?beli ki?ilere gereksinimi olmas? gibi sak?ncalar? da vard?r ve mikroskobik incelemeye imkan verememesi, antibiyotik kullan?m?ndan ?ok etkilenmesi di?er sak?ncalar? olarak say?labilir (1,3,40). Boyama i?in f?r?an?n steril bir lama s?r?lmesi ile faydal? bilgiler al?nabilece?i de ?nerilmi?tir (35). Antibiyotik kullan?m? KFY ile al?nan ?rnekle tan? konulma olas?l???n? olduk?a azalt?r. Antibiyotik kullan?m?nda duyarl?l?k yakla??k %13 seviyesine d??mektedir. Ayr?ca, kullan?lan antibiyotikler alt solunum yollar?ndaki diren?li bakterilerin art??? ve yanl?? pozitif sonu? olas?l???n? da art?r?r (25). KFY duyarl?l??? %33-100, ?zg?ll??? %50-100 aras?nda de?i?en bir uygulamad?r (35).

Di?er Y?ntemler

Bronkoskopsuz koruyucu f?r?a ve bronkoskopsuz bron? lavaj? uygulamalar? ?zel kateterler kullanarak radyolojik metotlarla desteklenip uygun b?lgeden ?rnek almaya yarayacak metotlard?r. Kullan?m olanaklar? yeni ?al??malarla belirlenecektir (1,3,25,38).

Histopatolojik metotlar: Genelde alt?n standart kabul edilir (3). Postmortem, h?zl? hatta m?mk?nse yata??nda otopsi ?nerilir. Dokudan yap?lan kantitatif k?lt?rde ≥ 104 kob/g bakteri saptanmas? infeksiyonu g?sterir. Otopsi gecikirse de?erlendirme zorla??r. Uygun hasta grubunda klinik lezyondan yap?lan biyopsiler de tan? sa?layabilir. Histopatolojik bulgularla tan? koymak ARDS, KOAH olgular?nda kolay olmamaktad?r. Daha iyi tan?mlanan histolojik tan? kriterlerine ihtiya? oldu?u d???n?lmektedir (3,8,18,25).

Ayr?ca, BAL ?rneklerinde endotoksin varl???n?n ara?t?r?lmas? ?abuk bir ?ekilde gram-negatif pn?moni tan?s? koydurabilir (25). Sistemik ya da BAL ?rneklerinde inflamatuvar yan?t [interl?kinler (IL), ?zellikle IL-6 ve IL-8 ?l??m?] ile tan? m?mk?n olmamaktayken, sistemik yan?t prognoz i?in fikir verici olabilir (41,42). Son y?llarda miyeloid seri h?crelerinde eksprese edilen solubl bir resept?r olan sTREM-1 molek?l?n?n BAL ?rne?inde saptanmas?n?n ?ok ?nemli bir tan?sal test oldu?u belirtilmektedir (43).

?rneklerin BAL ile al?nmas? son y?llarda t?m rehberlerde ?nerilen metot olarak sunulmaktad?r. Fakat bronkoskopinin rutin olarak ve h?zla uygulanamad??? ?nitelerde kaliteli ETA ?rneklerinin Gram boyama ve k?lt?r sonu?lar? birarada, h?zla ve hasta ba??nda de?erlendirildi?inde faydal? sonu?lar verebilmektedir. Bronkoskop uygulamalar?nda bronkoskop uygulamas? s?recinde sterilizasyon ve dezenfeksiyon i?lemlerine son derece ?zen g?sterilmesi gereklidir. Bronkoskop kaynakl? yalanc? salg?nlar ?nemli bir s?k?nt? kayna?? olabilir (44).

Bu konuda bir?ok rehber ve yakla??m modeli ?nerilmekte, ?e?itli rehberler g?ndeme getirilmekte ve sonras?nda rehberler de?i?mekte ve ele?tirilmektedir (45). Her ?nite kendine uygun yakla??m? belirlemeli, t?m k?lt?r sonu?lar? kantitatif olarak belirtilmeli ve sonu?lar hasta ba??nda yorumlanmal?d?r (46).

Sonu? olarak nozokomiyal pn?moni ve ?zellikle V?P tan?s? olduk?a karma??k bir s?re? olarak kar??m?za ??kmaktad?r. Bu sorunu en az hata ile ??zebilmek i?in aktif bir s?re? ya?anmal?d?r. ?yi bir ekip ile hastay? de?erlendirmek ve ileti?im sa?lanacak bir laboratuvar ile uygun ?rnek/h?zl? sonu?/gerekli yeni d?zenlemeler ritmi ile ilerlemek gereklidir. Bu yakla??m? g?steren bir ?rnek ?ekil 1?de g?sterilmi?tir (3).

KAYNAKLAR

  1. Bergmans DCJJ, Bonten MJM. Nosocomial pneumonia. In: Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004:311-39.
  2. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalance of Infection in Intensive Care (EPIC) study. JAMA 1995;274:639-44.
  3. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: 388-416.
  4. Dikmen Y, Ayg?n G, ?zt?rk R. Yo?un bak?m ?nitesinde ventilat?rle ili?kili pn?monilerin de?erlendirilmesi. KL?M?K Derg 2004;17:117-9.
  5. CDC. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. MMWR 1997;46(RR -1):1-79.
  6. Ayg?n G. Ba????kl?k sistemi bask?lanm?? hastalar?n pn?monilerinde laboratuvar y?ntemlerinin ak?lc? kullan?m?. ANKEM Derg 2005;19(Ek 2):33-44.
  7. Parker JM. Ventilator-associated pneumonia. In: Gates RH (ed). Infectious Disease Secrets. Philadelphia: Hanley & Belfus Inc., 1998:279-82.
  8. Corley DE, Kirtland SH, Winterbauer RH, et al. Reproducibility of the histologic diagnosis of pneumonia among a panel of four pathologists. Analysis of a gold standart. Chest 1997;112:458-65.
  9. Bergen GA, Toney JF. Infection versus colonization in the critical care unit. Crit Care Clin 1998; 14:71-90.
  10. Akal?n H, ?zak?n C, Kahveci F ve ark. Hastane k?kenli pn?moniler. Flora 1999;4:253-7.
  11. Rello J, Paiva JA, Baraibar J, et al. International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001;120:955-70.
  12. Marik PE, Cereau P. The role of anaerobes in patients with ventilator-associated pneumonia and aspiration pneumonia. Chest 1999;115:178-83.
  13. El-Ebiary M, Torres A, Fabergas N, et al. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, nonneutropenic patients. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:583-90.
  14. Garner JS, Jaruis WR, Emori TG, et al. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control 1988;16:128-40.
  15. Meduri GU, Mauldin GL, Wunderink RG, et al. Causes of fever and pulmonary densities in patients with clinical manifestations of ventilator-associated pneumonia. Chest 1994;106:221-35.
  16. Pineton SK, Fagon JY, Leeper KV Jr. Patient selection for clinical investigation of ventilator associated pneumoniae: Criteria for evaluating diagnostic techiques. Chest 1992;102:553-6.
  17. ?ardan Y?. Hastane k?kenli pn?monilerde laboratuvar y?ntemlerinin ak?lc? kullan?m?. ANKEM Derg 2005;19(Ek 2):28-32.
  18. Carrol KC. Laboratory diagnosis of lower respiratory tract infections: Controversy and conundrums. J Clin Microbiol 2002;40:3115-20.
  19. York MK, Gilligan P. Lower respiratory tract cultures. In: Isenberg HD (ed). Clinical Microbiology Procedures Handbook. 2nd ed. Washington DC: ASM Press, 2004:3.11.2.1-15.
  20. Fiel S. Guidelines and critical pathways for severe hospital-acquired pneumonia. Chest 2001;119: 412-8.
  21. Shelhamer JH, Gill VJ, Quinn TC, et al. The laboratory evaluation of opportunistic pulmonary infections. Ann Intern Med 1996;124:585-99.
  22. Waterer GW, Baselski V, Wunderink RG. Legionella and community-acquired pneumonia: A review of current diagnostic tests from a clinician?s viewpoint. Am J Med 2001;110:41-8.
  23. Ramirez JA, Ahkee S, Tolentino A, Miller RD, Summersgill JT. Diagnosis of Legionella pneumophilia, Mycoplasma pneumoniae, or Chlamydia pneumoniae lower respiratory infection using the polymerase chain reaction on a single throat swab specimen. Diagn Microbiol Infect Dis 1996;24:7-14.
  24. Gomes JCP, Pedreria WL Jr, Araujo EMPA, et al. Impact of BAL in the management of pneumonia with treatment failure. Positivity of BAL culture under antibiotic therapy. Chest 2000;118:1739-46.
  25. Flanagan PG. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia. J Hosp Infect 1999;41:87-99.
  26. Napolitano LM. Hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: What?s new in diagnosis and treatment. Am J Surgery 2003;186(Suppl 1):4-14.
  27. Blot F, Raynard B, Chachaty E, Tancrede C, Antoun S, Nitenberg G. Value of Gram stain examination of lower respiratory tract secretions for early diagnosis of nosocomial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1731-7.
  28. Bergmans DC, Bonten MJ, De Leeuw PW, Stobber?ngh EE. Reproducibility of quantitive cultures of endotracheal aspirates from mechanically ventilated patients. J Clin Microbiol 1997;35:796-8.
  29. Morris AJ, Tanner DC, Reller LB. Rejection criteria for endotracheal aspirat from adults. J Clin Microbiol 1993;31:1027-9.
  30. Salata RA, Lederman MM, Shlaes DM, et al. Diagnosis of nosocomial pneumonia in intubated, intensive care units patients. Am Rev Respir Dis 1987;135:426-32.
  31. Marquette C, Georges H, Wallet F, et al. Diagnostic efficiency of endotracheal aspirates with quantitative bacterial cultures in intubated patients with suspected pneumonia. Am Rev Respir Dis 1993;148:138-44.
  32. Cook D, Mandell L. Endotracheal aspiration in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Chest 2000;117:195-7.
  33. Pedro GS. Are quantitative cultures useful in the diagnosis of hospital-acquired pneumonia? Chest 2001;119:385-90.
  34. Gerbeaux P, Ledoray V, Boussuges A, Molenat F, Jean P, Sainty JM. Diagnosis of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patient. Repeatability of the bronchoalveolar lavage. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:76-80.
  35. Toraks Derne?i. Eri?kinlerde hastane k?kenli pn?moni tan? ve tedavi rehberi 2002. Toraks Dergisi 2002;3(Ek 4):2-13.
  36. De Brauwer E, Jacobs J, Nieman F, Bruggeman C, Drent M. Test characteristics of acridin orange, Gram and May-Gr?nwald-Giemsa stains for enumeration of intracellular organisms in bronchoalveolar lavage fluid. J Clin Microbiol 1999;37:427-9.
  37. Torres A, El-Ebiary M. Bronchoscopic BAL in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Chest 2000;117:198-202.
  38. Bowton DL. Nosocomial pneumonia in the ICU-Year 2000 and beyond. Chest 1999;115(Suppl):28-33.
  39. Kirtland SH, Corley DE, Winterbauer RH, et al. The diagnosis of ventilator-associated pneumonia. A comparison of histologic, microbiologic and clinical criteria. Chest 1997;112:445-57.
  40. De Jaeger A, Litalien C, Lacroix J, Guertin MC, Infante-Rivard C. Protected specimen brush or bronchoalveolar lavage to diagnose bacterial nosocomial pneumonia in ventilated adults: A meta analysis. Crit Care Med 1999;27:2548-60.
  41. Monton C, Torres A, El-Ebiary M, Filella X, Xaubet A, de la Bellacasa JP. Cytokine expression in severe pneumonia: A bronchoalveolar lavage study. Crit Care Med 1999;27:1745-53.
  42. Bonten M, Froon A, Gaillard C, et al. The systemic inflammatory respons in the development of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1105-13.
  43. Gibot S, Cravoisy A, Levy B, Bene MC, Faure G, Bollaert PE. Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells and the diagnosis of pneumonia. N Engl J Med 2004;350:451-8.
  44. Y?lmaz M, Ayg?n G, Erturan S ve ark. Bronkoskopi ile ili?kili bir ?yalanc? salg?n? ara?t?rmas?: Ben buraday?m beni g?r! ANKEM Derg 2005;19(Ek 1):5.
  45. Mandell LA, Campbell GD. Nosocomial pneumonia guidelines. An international perspective. Chest 1998;113:188-93.
  46. Ayg?n G, Dikmen Y, ?zt?rk R. Ventilat?rle ili?kili pn?monide mikrobiyolojik tan?. Flora 2001;6:81-7.

YAZI?MA ADRES?

Do?. Dr. G?khan AYG?N

?stanbul ?niversitesi Cerrahpa?a T?p Fak?ltesi

Mikrobiyoloji ve

Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal?

Cerrahpa?a-?STANBUL

e-mail: gokhanaygun67@yahoo.com

 

Makalenin Geli? Tarihi: 07.06.2005???????? Kabul Tarihi: 13.06.2005