Hastane Kaynakl? (Nozokomiyal) T?berk?loz

Dr. ?eref ?ZKARA*, Dr. Deniz K?KSAL*

* Atat?rk G???s Hastal?klar? ve G???s Cerrahisi E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi, Ankara.

T?berk?loz (TB), solunum yoluyla bula?an bir infeksiyon hastal???d?r. Bir tek basilin bile akci?ere girmesiyle infeksiyon geli?ebilece?i ?ne s?r?lmektedir. Bu nedenle, TB i?in ?izin verilebilir bir maruz kalma d?zeyi? yoktur (1). TB?nin hastanede bula?mas? hem sa?l?k ?al??anlar? hem de hastanedeki hastalar i?in ?nemli risk olu?turmaktad?r. 1970-1990 y?llar? aras?nda, nadir olarak, daha ?ok sa?l?k ?al??anlar?n? etkileyen, uzun s?reli veya yo?un maruziyet sonucu ortaya ??kan TB salg?nlar? g?r?lmekteydi. Bu salg?nlarda ?ok-ilaca diren?li TB (??D-TB: En az izoniazid ve rifampisine diren?li olan ve bu nedenle birinci grup t?berk?loz ila?lar? ile tedavi ba?ar?s? d???k t?berk?loz olgusu) sorun olu?turmazken, hastadan hastaya bula?ma da olduk?a nadirdi (2). Ancak 1990 y?l? sonras?nda d?nya literat?r?nde ?ok say?da hastanede TB salg?n? yay?nlanm??t?r. Bu salg?nlarda AIDS hastalar?nda y?ksek oranda morbidite ve mortaliteye neden olan ??D-TB g?r?lm?? ve sa?l?k ?al??anlar?nda da ??D-TB olgular? saptanm??t?r (3-8).

Hastane ?al??anlar?nda TB infeksiyonunun ve hastal???n?n g?r?lme s?kl??? topluma oranla daha y?ksektir (9-15). Menzies ve arkada?lar?, sa?l?k ?al??anlar?nda TB hastal??? riskinin Kanada?da topluma g?re 0.6-2 kat oldu?unu belirtmi?tir (16). New York ?ehrinde hastal???n artt??? 1980 y?l? sonras? d?nem i?in, hastane salg?nlar?n?n bu art??a katk?da bulundu?u belirtilmektedir (17).

Amerika Birle?ik Devletleri (ABD)?nde yay?nlanm?? 28 k???k TB salg?n?n? inceleyen Iseman, bu salg?nlardaki ortak ?zellikleri ?u ?ekilde ?zetlemi?tir: Kaynak olguya tan? konamamas? veya ge? tan? konmas?, kaynak olgunun uygun tedavi edilmemesi, uygun olmayan havaland?rma sistemlerinin kullan?lmas? ve maruz kalan ki?ilerde ba????kl??? bozan durumlar?n varl??? (?rne?in; HIV infeksiyonu, madde ba??ml?l???, maln?trisyon) (18).

Bula?ma, en ?ok yayma (mikroskopi) pozitif olgulardan olmaktad?r. Bunun yan?nda yayma negatif akci?er TB olgular? ve akci?er d??? TB (AD-TB) olgular?n?n da bula?t?rd??? g?sterilmi?tir: Otopside, apse drenaj?nda, yara pansuman?nda vs. (19-21).

Daha fazla TB hastas?n?n yatt??? hastanelerde bula?ma riskinin daha fazla oldu?u d???ncesinin yanl??l???, Kanada?da yap?lan prospektif bir ?al??ma ile g?sterilmi?tir (22). Kanada?da y?lda 1 ile 135 TB hastas? izlenen 17 acil bak?m hastanesinde 1 Temmuz 1992-30Haziran 1995 tarihleri aras?nda servis ve laboratuvar kay?tlar?ndan hastalar saptanm??t?r. Hastaneler, 10.000 ba?vuran hasta i?inde 0.4?ten az, 0.4-3.3, 3.4-9.9, 10 ve ?zeri TB hastas? saptanmas?na g?re d?rt gruba ayr?lm??t?r. Hastane ?al??anlar?na anket ve t?berk?lin cilt testi (TCT) yap?lm??t?r. Hastanede izolasyon olan ve olmayan odalarda, hava ak?m? ve bir saatteki hava de?i?imi ?l??lm??t?r. Tan? alm?? 837 hastadan 429?u hastaneye yatan aktif akci?er TB hastas?ym??. Bunlardan 193??n?n ba?lang??ta tan?s? atlanm??, 127?sinin tedavisi bir haftadan ge? ba?lanm??, 52?si ?lm??t?r. ?al??man?n sonucunda ?u bulgulara ula??lm??t?r:

a. Tan? konulamayan hastalar, en ?nemli bula?ma kayna??d?r. Yayma negatifli?i, akci?er grafisinde kavite olmay??? ve AD-TB olmas? durumlar?nda ya?l?larda ve ?ks?r??? olmayanlarda, tan? ve tedavi gecikmekte, mortalite artmaktad?r.

b. T?bbi olmayan servislere ve cerrahiye al?nan hastalarda, acilde 24 saatten fazla tutulanlarda ba?lang??ta yanl?? tan?, tedaviye ge? ba?lanmas?, bronkoskopi ve ?l?m oranlar? di?er hastalardan daha fazla bulunmu?tur.

c. TB ba?vuru say?s? az ya da orta derecede olan hastanelerde ba?lang??ta tan?n?n atlanmas?, hastalar?n t?bbi olmayan servislere yat?r?lmas?, bronkoskopi ve tedaviye ge? ba?lama daha fazlad?r; TCT konversiyonu da daha fazla g?r?lm??t?r. Bu hastanelerde hava de?i?imi, izolasyon olanaklar? daha az, konversiyon oranlar? daha fazla bulunmu?tur. Fazla TB hastas? ba?vuran hastanelerde sa?l?k ?al??anlar? daha az risk alt?ndad?r. ?ok farkl? semptomlar? olan hastalarda TB?den ??phelenmek i?in doktorlar?n uyan?kl???n? artt?rmak gereklidir (22).

?lkemizde, hastanelerde TB salg?n? yay?nlanmam??, ancak s?n?rl? say?daki ara?t?rmada hastanelerde TB taramas? sonu?lar? sunulmu?tur. 1981 y?l?nda ?stanbul ?niversitesi T?p Fak?ltesi ?? Hastal?klar? K?rs?s??nde ?al??an 300 doktor ve personel akci?er grafisi ile taranm??, TB nokta prevalans? 100.000?de 670 bulunmu?tur (23). 1985 y?l?nda Dicle ?niversitesi T?p Fak?ltesi?nde ?al??an 792 sa?l?k personeli taranm??, TB nokta prevalans? 100.000?de 250 bulunmu?tur (24). 1991 y?l?nda Atat?rk G???s Hastal?klar? Hastanesi ve G???s Cerrahisi Merkezi?nde ?al??an 602 sa?l?k personeli taranm??, TB nokta prevalans? 100.000?de 330 bulunmu?tur (25). 1994 y?l?nda Erciyes ?niversitesi Gevher Nesibe Hastanesi ve Kayseri Nuh Naci Yazgan G???s Hastal?klar? Hastanesi?nde ?al??an 945 personel taranm??, TB nokta prevalans? 100.000?de 420 bulunmu?tur (26). ?zmir?de 1986-1998 y?llar? aras?nda Dokuz Eyl?l ve Ege ?niversiteleri, ?zmir G???s Hastal?klar? ve G???s Cerrahisi E?itim Hastanesi ve Atat?rk Devlet Hastanesi?nde ?al??m?? olan 6156 ki?ide, ?al??anlar?n ?zl?k dosyalar?ndan saptanan TB insidans? y?ll?k 100.000?de 16-128 aras?nda bulunmu?tur (27). Saptanan bu insidans, dosyas?na hastal??? kaydedilmi? personelin insidans?d?r. 1991-2000 y?llar? aras?nda ?stanbul ?niversitesi T?p Fak?ltesi?nde her y?l i?in ortalama 3359 sa?l?k ?al??an? taranm??, ortalama y?ll?k TB insidans? 100.000?de 96 bulunmu?tur (28). ?lkemizde son 20 y?l i?inde dispanserlere kay?tl? hastalardaki TB insidans?n?n 100.000?de 52-27 aras?nda de?i?ti?i g?z ?n?ne al?nacak olursa, bu veriler ?lkemizdeki hastanelerde TB bula?mas?na kar?? ?nlem al?nmas?n?n gereklili?ini kan?tlamaktad?r.

TB bula?mas?n? ?nlemek i?in yap?lacak en ?nemli ?ey, aktif TB hastal??? olan ki?ilere erken tan? koymak ve etkili tedaviyi en k?sa s?rede ba?lamakt?r. TB?den ??phelenilen her hastadan balgam vermesi istenmeli ve asido-rezistan basil (ARB) bak?lmal?d?r. TB hastas?n?n yo?un oldu?u kurumlarda balgamda ARB incelemesi ayn? g?n i?inde yap?labilmelidir (29).

HASTANEDE TB BULA?MASINI ?NLEMEK ???N YAPILMASI GEREKENLER

Bu makalede, TB?nin hastanede bula?mas?n? ?nlemede al?nmas? gereken koruyucu ?nlemlerden bahsedilecek ve klini?imizde izlenmi? bir olgu tart???lacakt?r. Koruyucu ?nlemler ?nem s?ras?na g?re ?u ba?l?klar alt?nda toplanm??t?r:

1. Y?netimle ilgili ?nlemler,

2. M?hendislik ?nlemleri,

3. Ki?isel ?nlemler.

Olgu

Otuzd?rt ya??nda erkek hasta, bir ayd?r olan ses k?s?kl???, bo?az a?r?s?, ?ks?r?k, balgam (50 cc/g?n), ate? ve gece terlemesi ?ikayetleriyle ba?vurdu?u ?zel doktor taraf?ndan bir devlet hastanesine sevk edilmi? ve kulak burun bo?az klini?indeki ?? yatakl? ko?u?a yat?r?lm??t?r. Hastan?n akci?er grafisinde her iki ?st zonda infiltrasyon saptanm??t?r. Solunum g??l??? olan hastaya trakeostomi a??lm??t?r. Direkt larengoskopide epiglotun larengeal y?z?n? ve sol band ventrik?l? tutan kitle lezyonu g?r?lm??, biyopsiler al?nm??t?r. Histopatolojik incelemeler sonucunda TB tan?s? konan hasta, 24 g?nl?k yat?? s?resi sonunda g???s hastal?klar? klini?ine sevk edilmi?tir. TB tedavisinin ikinci ay? tamamland???nda trakeostomisi ??kar?lm?? ve hastan?n tedavisi dokuz aya tamamlanm??t?r.

Bu hasta, ?ok bula?t?r?c? olan bir larenks TB?si olgusunun tan? konulana kadar 24 g?n s?resince bir klinikte genel hasta odas?nda yatm?? ve b?t?n sa?l?k ?al??anlar? ve di?er hastalar onun TB oldu?undan ??phelenmemi?tir.

1. Y?netimle ?lgili ?nlemler

Bu ?nlemler, bula?t?r?c? ki?ilerle, hen?z basille hi? kar??la?mam?? ki?ilerin kar??la?mas?n? ?nlemeye y?neliktir. Balgam ARB varl??? a??s?ndan hemen incelenmesi ve sonu? bildirilmesi, TB bula?mas?n? ?nlemek i?in yaz?l? protokoller ve kurallar haz?rlanmas?, sa?l?k ?al??anlar?n?n i? yerinde ?al??ma ?ekillerinin d?zenlenmesi, sa?l?k ?al??anlar?n?n TB konusunda teorik ve uygulamal? olarak e?itilmesi ve sa?l?k ?al??anlar? ve hastalar?n bula?ma riski konusunda dikkat ve anlay?? d?zeyini y?kseltmek, bu uygulamalar?n denetimini ve sa?l?k ?al??anlar?n?n TB infeksiyonu ve hastal??? a??s?ndan taranmas?n? i?ermektedir (29).

?Sa?l?k-Bak?m Kurumlar?nda Mycobacterium tuberculosis?in Bula?mas?n? ?nlemeye Y?nelik Kurallar? ABD?de 1990 y?l?nda ?Centers for Disease Control and Prevention (CDC)? taraf?ndan yay?mlanm??, 1993 y?l?nda d?zeltmelerle birlikte tart??maya a??lm?? ve 1994 y?l?nda son ?ekli verilerek bas?lm??t?r (30,31). Ayr?ca, bu konuda T?berk?loz ve Akci?er Hastal?klar?na Kar?? Uluslararas? Birlik [International Union Against Tuberculosis and Lund Disease (IUATLD)] ve D?nya Sa?l?k ?rg?t? (DS?) T?berk?loz Program Grubu, yoksul ?lkeler i?in uygulanmas?n? ?nerdikleri kurallar? yay?mlam??t?r (32). Amerikan G???s Hastal?klar? Koleji ile Amerikan Toraks Derne?i taraf?ndan yay?nlanan bir uzla?? raporu da bu konuyu ayr?nt?s?yla incelemektedir (33).

a. Sorumlunun belirlenmesi: ?nfeksiyon kontrol?, i? yeri sa?l??? ve m?hendislik ?nlemleri konusunda deneyimli ve uygulamada yetki sahibi bir ki?i ya da ekibe TB infeksiyonu kontrol? i?in sorumluluk verilmelidir.

b. Riskin belirlenmesi: T?m kurumda, ameliyathane, poliklinik, laboratuvar, koridorlar ve servisler gibi farkl? b?l?mlerde TB infeksiyon riski belirlenmelidir. Laboratuvar teknisyenlerinin, do?rudan hastalarla kar??la?masalar da risk ta??d?klar? bilinmektedir (34). Riski belirlemede, toplumdaki TB s?kl???, TB?li hasta ba?vuru s?kl???, kurum i?inde TB?li hasta say?s? ve bulunduklar? yerler, personelin bu hastalarla temas?, ?al??anlarda PPD pozitifle?mesi ya da TB?nin bula?t???n?n g?sterilmesi gibi fakt?rler g?z ?n?ne al?nmal?d?r. Risk de?erlendirmelerine dayanarak TB kontrol plan? olu?turulmal? ve risk derecesi belli aral?klarla yeniden de?erlendirilerek kontrol plan? buna g?re yeniden d?zenlenmelidir.

c. Aktif TB ??phesi olan hastalar?n belirlenmesi, de?erlendirilmesi, tedavi ba?lanmas?: TB bula?mas?n? ?nlemede en ?nemli fakt?rler, TB hastas?n?n erken tan?s?, uygun izolasyonu ve etkili tedavisidir (35-37). Hastane ?al??anlar?nda riski artt?ran en ?nemli fakt?r, hastalarda TB?yi d???nmemek ya da tan? koymada gecikmektir (22,38). Montreal?de yap?lan bir ?al??mada, cerrahi kliniklerde ?al??an sa?l?k personelinde PPD pozitifli?i %43, PPD konversiyonu %20 bulunmu? ve bu de?erlerin dahili kliniklerden y?ksek oldu?u g?r?lm??t?r. Bu bulgu, cerrahi kliniklerinde ?ok az say?da TB hastas?n?n yatt??? ger?e?i ile birlikte de?erlendirildi?inde, tan? konulamam?? TB olgular?n?n oldu?unu d???nd?rm??t?r (10). Bir hastan?n TB ile ilgili semptomlar? nedeniyle doktora ba?vurmas?ndan anti-TB tedavinin ba?lanmas?na kadar ge?ebilecek kabul edilebilir s?re ?? g?nd?r (39). ABD?de yap?lan retrospektif bir ?al??mada, hastaneye ba?vuran TB hastalar?n?n %42?sinde ba?vuru an?nda TB?den ??phelenilmi? ve hastaneye ba?vurudan tedavi ba?layana kadar ge?en ortanca s?re 6.5 g?n olarak bulunmu?tur (28). ?lkemiz TB insidans? orta derecede olan bir ?lkedir. Bu nedenle iki haftadan uzun s?ren ?ks?r??? ve antibiyotik tedavisi ile d?zelmeyen alt solunum yolu infeksiyonu olan hastalarda mutlaka balgamda ARB bak?lmal?d?r.

Sunulan olgudaki bir ayd?r var olan semptomlar, akci?er grafisindeki her iki ?st zonu tutan infiltrasyon varl??? mutlaka TB tan?s?n? d???nd?rmeliydi. Hasta iyi havalanan tek ki?ilik bir odaya yat?r?lmal? ve en az ?? sabah balgam?nda teksifle ARB bak?lmal?yd?.

d. Poliklinik ve acil servislerde al?nacak tedbirler: TB hastalar?n?n s?k muayene ve tedavi edildi?i yerlerde izolasyon odas? bulunmas?, ayr?ca, bekleme, g?zlem odas?, ayaktan tedavi verilen yerlerde basile kar??, havaland?rma ve ultraviyole (UV) ???nlama gibi gerekli ?nlemlerin al?nmas? gerekir.

e. TB tan?s? konan ya da TB ??phesi olan hastalar i?in yap?lacaklar: TB tan?s? konan ya da TB ??phesi olan hastalar, ABD?de zorunlu olarak izolasyon odalar?na konmaktad?r (31). TB izolasyon odalar?nda basil say?s?n? azaltacak m?hendislik ?nlemleri uygulanmaktad?r. Odalardaki negatif bas?n? sayesinde odadan koridora hava ??kmas? ?nlenir, dolay?s?yla basil i?eren damlac?k ??kmas? ?nlenir. ?zolasyon odalar?n?n havas? saatte en az alt? kez de?i?tirilmeli ya da buna e?de?er UV ???nlama yap?lmal?d?r. Odadaki hava odaya tekrar veriliyorsa mutlaka filtreden ya da UV ???n?ndan ge?irilmelidir.

?lkemizde genellikle izolasyon odalar? bulunmamaktad?r. Bu nedenle en az?ndan yayma negatif ve pozitif hastalar ayr? odalarda yat?r?lmal?, hasta odalar?n?n kap?lar? kapal? tutulmal?, odaya girerken koruyucu maske tak?lmal?d?r. Hastalara TB bula?mas? anlat?lmal?, ?ks?r?k hijyeni ??retilmeli ve hastalar?n odalar?ndan ??karken cerrahi maske kullanmalar? sa?lanmal?d?r.

f. Sa?l?k ?al??anlar?n?n teorik ve uygulamal? e?itimi: Hekimler dahil t?m sa?l?k ?al??anlar?, TB bula?mas? ve ?al??t?klar? yerde al?nmas? gereken ?nlemler konusunda e?itilmelidir. Bu e?itimde, TB infeksiyonu ve hastal??? ile ilgili epidemiyoloji, tan?, klinik yakla??m, risk fakt?rleri ve TB infeksiyon kontrol? kurallar? ve uygulama konular? yer almal?d?r.

g. Sa?l?k ?al??anlar?na dan??manl?k verilmesi, tarama, de?erlendirme: ?lkemiz BCG a??s?n? d?zenli olarak uygulamaktad?r ve eri?kin n?fusun en az %90?? a??l?d?r. Bu nedenle TB hastal???n?n bula?mas? ve infeksiyon oranlar?n?n belirlenmesinde TCT yarar sa?lamamaktad?r. Ba?lang??ta t?berk?lin testi negatif olan ?al??ana bir hafta sonra tekrar test yap?lmal? ve booster etki ara?t?r?lmal?d?r. Yine negatifse, belli aral?klarla TCT takibi yap?lmal? ve gerekirse koruyucu tedavi verilmelidir. ??e ba?larken TCT pozitif olanlara TB semptomu olmad?k?a tekrar TCT yapt?rmas? ?nerilmez. Akci?er grafisi ?ekilir ve semptom olunca ya da periyodik olarak film tekrarlanabilir.

2. M?hendislik ?nlemleri

M?hendislik ?nlemlerinin amac?, bula?t?r?c? damlac?k ?ekirdeklerinin yay?lmas?n? engellemek ve havadaki konsantrasyonlar?n? azaltmakt?r (40,41). M?hendislik ?nlemleri iki alt ba?l?kta toplanabilir: Havaland?rma (ventilasyon) ve havan?n temizlenmesi [UV ???nlama, y?ksek etkili partik?l hava filtresi (HEPA)].

a. Havaland?rma: Kesin ya da ??pheli TB olgular?n?n yatt??? odalar?n havaland?r?lmas? ile potansiyel bula?t?r?c? partik?llerin konsantrasyonu seyreltilerek bula?ma riski azalt?l?r. Bir odadaki kontamine havan?n temiz havayla de?i?mesinin bir saat i?indeki h?z? ?saatlik hava de?i?imi? (SHD)? olarak tan?mlan?r. Bir SHD?lik havaland?rma h?z?, bir saat i?inde oda havas?na e?it temiz havan?n odaya girmesidir. Bir SHD kontamine partik?lleri %67 azalt?rken, alt? SHD %99 oran?nda azaltmaktad?r. Genel hastane ko?u?lar?nda iki SHD yeterli olabilirken, izolasyon odalar?nda alt? SHD, ind?ksiyon veya bronkoskopi yap?lan odalarda 15 SHD gereklidir (42). CDC izolasyon odalar?nda saatte en az alt? hava de?i?imini ?nermektedir (31). End?striyel hijyenistlerin hesaplar?na g?re saatte alt? hava de?i?imi, 23 dakikada havadaki bula?t?r?c? partik?llerin %90??n? uzakla?t?rabilmektedir. Ancak bula?t?r?c? damlac?klar s?rekli olu?turuluyorsa, bu d?zeydeki bir havaland?rma, yetersiz olabilir ve hala belirgin bir infeksiyon riski bulunabilir (18).

Havaland?rma sistemleri, binalar?n yap?m a?amas?nda kurulmas? gereken pahal? sistemlerdir. Bu sistemlerin hem m?hendislik hem de ekonomik a??dan pratik olmay???, baz? eski yap?larda UV ???nlar?n ve hava filtre edici sistemlerin kullan?lmas?na neden olmu?tur. UV ???nlar ve filtre sistemler daha d???k maliyetlerle kurulup s?rd?r?lebilir ve y?ksek d?zeylerde koruma sa?layabilir (43).

b. Havan?n temizlenmesi:

UV ???nlar: UV ???nlar?n havadaki patojenlerin temizlenmesinde etkili oldu?u deneysel ?al??malarla kan?tlanm??t?r (43-45). Ucuz ve kolay uygulanabilir olmalar? nedeniyle TB kontrol?nde s?kl?kla kullan?lmaktad?rlar.

UV ???n spektrumu i?inde ?? farkl? dalga boyunda ???n vard?r: UV-A (320-400 nm), UV-B (290-320 nm), UV-C (100-290 nm). UV-C, mikrop ?ld?r?c? kabul edilen 254-260 nm dalga boylar?n? i?ermektedir. UV-A ve UV-B g?ne? ?????nda bulunur ve aktinik hasara, cilt kanserine ve katarakta neden olabilir. UV-C ise insan dokusuna sadece y?zeyel penetrasyon yapabilir ve cilt kanseri ya da katarakta neden olmaz. Ancak kaza sonucu y?ksek dozlarda maruziyet olursa keratokonjunktivit veya ciltte irritasyona neden olabilir. Bu yan etkiler de uygun tasar?mlarla ?nlenebilmektedir. Nardell ve Riley, ?st oda havas?n? ???nlayan sistemi ?nermi?tir. Bu sistemde UV-C ?niteleri duvarlara yerle?tirilmi? ya da tavandan sark?t?lm??, ???n y?nlendiren levhalarla, hasta ve personelin bulundu?u alt oda b?lgesinde UV ???n maruziyetinin en az olmas? sa?lanm??t?r. Bu ?ekilde bir uygulama i?in tavan y?ksekli?inin en az 240 cm olmas? gerekmektedir. UV ???nlama 24 saat yap?lmal? ve 20 m2?lik bir oda i?in her biri 15 W olan iki UV lamba kullan?lmal?d?r (43-45). Hastanemizde, duvara monte edilen, yerden yakla??k 2 m y?kseklikte UV lambalar kullan?lmaktad?r; bu lambalar?n ?n ve yanlar? metal ile kapal?d?r. UV ???n? ?st oda havas?na y?neliktir. Servisteki b?t?n lambalar?n a?ma-kapama d??mesi, hem?ire odas?ndad?r ve 24 saat a??kt?r (Resim 1).

Hasta izolasyon odalar?nda, bula?t?r?c? TB hastalar?n?n potansiyel olarak bulunabilece?i hastane bekleme salonlar?nda, TB kliniklerinde, y?ksek riskli hastanelerin koridorlar?nda, mikobakteriyoloji laboratuvarlar?nda, bronkoskopi laboratuvar?nda, balgam ind?ksiyon odalar?nda UV lambalar?n?n kullan?lmalar? hastane kaynakl? TB?nin ?nlenmesinde yarar sa?layacakt?r.

HEPA filtresi: TB ya da ??pheli TB hastalar?n?n yat?r?ld??? odalarda ve odalardan d??ar?ya giden tekrar odaya verilen havan?n bulundu?u kanallarda bula?t?r?c? partik?llerin uzakla?t?r?lmas? i?in HEPA filtrelerinin kullan?lmas? onaylanmaktad?r (31). HEPA filtreleri 0.3 ?m ve ?st?ndeki partik?lleri %99.97 oran?nda uzakla?t?rabilmektedir. Dolay?s?yla havay? ?nemli derecede sterilize edebilmektedir. Kullan?mlar?yla ilgili dikkat edilmesi gereken noktalar vard?r. HEPA filtreleri i?inden ge?en havaya diren? olu?turur, bu nedenle ?ok iyi yerle?tirilmelidir ki hava ?evresinden de?il de i?inden ge?ebilsin. Havan?n i?inden ge?i?ini sa?lamak i?in itici/?ekici g??l? ventilasyon sistemlerine ihtiya? vard?r. Ayr?ca, mikobakteriler ortamda aylarca canl? ve vir?lan kalabildikleri i?in filtrelerin tamiri ya da de?i?tirilmesi s?ras?nda ?ok dikkatli olunmal?d?r (18). UV ???nlama sistemleri, HEPA filtrelerine g?re daha etkili, daha ucuz ve kurup idamesini sa?lamak a??s?ndan daha pratiktir (18).

3. Ki?isel ?nlemler (Maske)

Ki?isel ?nlemler, ilk iki s?radaki ?nlemlerin yetersiz kald??? alanlarda korunmaya y?nelik ?nlemlerdir. Y?netimle ilgili ?nlemler ve m?hendislik ?nlemlerine kar??n TB basilinin oldu?u alanlarda (hasta izolasyon odas?, balgam ind?ksiyon odas?, bronkoskopi laboratuvar? gibi) maske kullan?lmal?d?r (46,47). Kullan?lan maskenin y?ze oturmas?, en az filtresinin etkinli?i kadar ?nemlidir.

CDC k?lavuzunda TB kontrol?nde kullan?lacak maskelerin ?u ?l??tlere uymas? ?nerilmektedir (31):

? 1 ? b?y?kl???ndeki partik?lleri %95 etkinlikle filtre edebilmeli,

? Y?ze oturdu?unda %10 ya da daha az ka?ak olmal?,

? Farkl? sa?l?k ?al??anlar?n?n y?z?ne uyabilmeli,

? Her tak??ta y?ze oturdu?u kontrol edilebilmeli.

ABD?de maskelere sertifika verilirken, Ulusal ?? Sa?l??? ve G?venli?i Enstit?s? [National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)], 42 CFR 84 standard? ile NRP sistemini kullanmaktad?r (48). Bu sistemde;

N: Ya? k?kenli olmayan aerosoller i?in kullan?l?r, NaCl aerosol? ile test edilir.

R: Ya? k?kenli aerosoller i?in kullan?l?r ve tek kullan?ml?kt?r.

P: Ya? k?kenli aerosoller i?in kullan?l?r ve tekrar kullan?labilir.

Her birinin 0.3 ? ?ap?ndaki partik?lleri filtre etmede %99.97, %99 ve %95 etkili olan ?? ayr? tipi vard?r. TB basiline kar?? %95 etkili N sistemi (N-95) maskesi ?nerilmektedir. Maskelerin ?zerinde g?zle g?r?l?r herhangi bir hasar olmad??? s?rece nefes al?p verme zorla?ana kadar maskeler kullan?labilmektedir.

Avrupa Birli?i ise EN149:2001 standard?n? kullanmaktad?r. Bu standart, maskeleri ?? gruba ay?rmaktad?r: FFP1, FFP2, FFP3. Bu maskelerin partik?l filtre etme yetene?i, FFP1 %78-80, FFP2: %92, FFP3: %98-99?dur (farkl? de?erler, farkl? firmalar?n ?r?nlerindeki de?erlerdir). Bu maskelerin koruma derecesi ise, mesleki maruziyet s?n?r? (MMS)?n?n katlar? olarak ifade edilmektedir: FFP1: 4-4.5 x MMS, FFP2: 10-12 x MMS, FFP3: 20-50 x MMS.

Bu maskelerin filtre etme yetene?i ?nemlidir. Y?ze s?k? bir ?ekilde oturmas? gerekir. S?bap (valv) i?eren maskeler, havay? d??ar? vermekte, i?eri al?nmas?n? ?nlemektedir; fakat, bu maskelerin de inspirasyonda bir miktar hava almaya yol a?mas? muhtemeldir, bu nedenle kullan?lmamalar? uygun olur.

?ngiltere ve Almanya?da akut solunum yetmezli?i sendromu (SARS) infeksiyonundan korunmak i?in FFP3 maskesi ?nerilmektedir. Bu maskeler, havadaki hem kat? hem de s?v? etkenlerden ki?iyi korumak i?in yap?lm??t?r. Damlac?klar ve s?v? aerosollerle ge?en vir?s ve bakterilere kar?? sadece kat? partik?lleri s?zen maskeler yeterli olmayabilir.

Atat?rk G???s Hastal?klar? ve G???s Cerrahisi E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi?nde izolasyon odalar? bulunmamaktad?r. Hastalar TB servislerinde ?? ki?ilik odalarda yat?r?lmaktad?r. Hastalar, hastal?k durumlar?na g?re, yeni TB hastas?, eski TB hastas?, TB d??? hastalar olarak farkl? odalarda yat?r?lmaktad?r. T?m TB servislerinde koridorlarda ve yatan hasta odalar?nda UV lamba bulunmakta ve 24 saat a??k tutulmaktad?r. Hasta vizitleri ?ncesinde hasta odalar?n?n kap? ve pencereleri a??l?p havaland?r?lmaktad?r. T?m hastalar servis i?inde cerrahi maske kullanmaktad?r. Sa?l?k ?al??anlar? hasta odalar?na girerken maske kullanmaktad?r. Hastanemizde FFP3 %98 etkinlikli maske kullan?lmaktad?r (Resim 2).

?zolasyonun sonland?r?lmas? ve taburculuk: TB olmad??? anla??lan hasta izolasyon odas?ndan ??kar?l?r. Tedavi ile bula?t?r?c?l???n ne zaman sona erdi?i konusu tart??mal?d?r. Yayma negatif hastalar?n bula?t?r?c? olmad???, yayma pozitif hastalar?n da iki haftal?k tedaviyle bula?t?r?c?l?klar?n? kaybetti?i g?r??? do?ru de?ildir. Yayma pozitifler kadar olmasa bile yayma negatif hastalar da bula?t?r?c?d?r. ?ki haftal?k etkin bir tedavi ile yayma negatif bir hasta bula?t?r?c?l???n? kaybedebilir (49). Ancak yayma pozitif hasta teksif ve k?lt?rleri pozitif oldu?u s?rece bula?t?r?c?d?r.

Hastalar?n taburculu?u i?in tamamen bula?t?r?c?l?klar?n? kaybetmeleri ?art de?ildir. Ev halk? tarand? ve koruyucu tedaviler ba?land? ise ki?i taburcu edilebilir. Taburcu etmek i?in gerekli ?l??t, yat?? endikasyonlar?n?n sona ermesidir. Tedaviye klinik ve bakteriyolojik olarak yan?t vermeyen hastada ise tedavinin etkili olmad???, ila? direncinin var olabilece?i ak?lda tutulmal? ve bu hastalar taburcu edilmemelidir.

SONU?

TB, sa?l?k kurumlar?nda, topluma g?re daha fazla bula?maktad?r. Bu bula?mada, TB hastal???n? d???nmemek, hastal??a ge? tan? koymak, balgam incelemesini istememek, hastay? izole etmemek ve ge? tedavi ba?lamak ?nemli rol oynamaktad?r. TB basilinin hastanede bula?mas?na kar?? al?nan ?nlemler etkilidir. Bu nedenle, y?netimle ilgili ?nlemler, m?hendislik ?nlemleri b?t?nl?kl? bir sistem olarak ele al?nmal?d?r. Basil y?k?n?n fazla oldu?u ortamlarda ve i?lemlerde sa?l?k personelinin koruyucu maske kullanmas? da uygun olacakt?r.

KAYNAKLAR

  1. National Institute for Occupational Safety and Health. NIOSH recommended guidelines for personal respiratory protection of workers in health-care facilities potentially exposed to tuberculosis. Atlanta: Department of Health and Human Services, 1992:1-55.
  2. Beck-Sague C, Dooley SW, Hutton MD, et al. Hospital outbreak of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis infections. Factors in transmission to staff and HIV-infected patients. JAMA 1992;268:1280-6.
  3. Fischl MA, Utamchandani RB, Daikos GL, et al. An outbreak of tuberculosis caused by multiple-drug-resistant tubercle bacilli among patients with HIV infection. Ann Intern Med 1992;117:177-83.
  4. Coronado VG, Beck-Sague CM, Hutton MD, et al. Transmission of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis among persons with human immunodeficiency virus infection in an urban hospital: Epidemiologic and restriction fragment length polymorphism analysis. J Infect Dis 1993;168:1052-5.
  5. Edlin BR, Tokars JI, Grieco MH, et al. An outbreak of multidrug-resistant tuberculosis among hospitalized patients with the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1992;326:1514-21.
  6. Wenger PN, Otten J, Breeden A, et al. Control of nosocomial transmission of multidrug resistant Mycobacterium tuberculosis among health care workers and HIV-infected patients. Lancet 1995;345:235-40.
  7. Pearson ML, Jereb JA, Frieden TR, et al. Nosocomial transmission of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis. Ann Intern Med 1992;117:191-6.
  8. Narvskaya O, Otten T, Limeschenko E, et al. Nosocomial outbreak of multidrug-resistant tuberculosis caused by a strain of Mycobacterium tuberculosis W-Beijing Family in St. Petersburg, Russia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002;21:596-602.
  9. Markowitz SB. Epidemiology of tuberculosis among health care workers. Occupational Med 1994;9:589-608.
  10. Schwartzman K, Loo V, Pasztor J, Menzies D. Tuberculosis infection among health care workers in Montreal. Am J Respir Crit Care Med 1996;154: 1006-12.
  11. Do AN, Limpakarnjarat K, Uthaivoravit W, et al. Increased risk of Mycobacterium tuberculosis infection related to the occupational exposures of health care workers in Chiang Rai, Thailand. Int J Tuberc Lung Dis 1999;3:377-81.
  12. Stuart RL, Bennet NJ, Forbes AB, Grayson ML. Assessing the risk of tuberculosis infection among health care workers: The Melbourne Mantoux Study. Melbourne Mantoux Study Group. Med J Aust 2001;174:569-73.
  13. Kruuner A, Danilovitsh M, Pehme L, et al. Tuberculosis as an occupational hazard for health care workers in Estonia. Int J Tuberc Lung Dis 2001;5:170-6.
  14. Skodric V, Savic B, Jovanovic M, et al. Occupational risk of tuberculosis among health care workers at the Institute for Pulmonary Disesaes of Serbia. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4:827-31.
  15. McGowan JE. Nosocomial tuberculosis: New progress in control and prevention. Clin Infect Dis 1995;21:489-505.
  16. Menzies D, Fanning A, Yuan L, Fitzgerald JM. Tuberculosis among health care workers. N Engl J Med 1995;332:92-8.
  17. Paolo WF Jr, Nosanchuk JD. Tuberculosis in New York City: Recent lessons and a look ahead. The Lancet 2004;4:287-93.
  18. Iseman MD. Klinisyenler i?in t?berk?loz k?lavuzu. ?eviri: ?zkara ?. ?stanbul: Nobel T?p Kitabevi, 2002:431-48.
  19. Templeton GL, Illing LA, Young L, et al. The risk of transmission of Mycobacterium tuberculosis at the bedside and during autopsy. Ann Intern Med 1995;122:922-5.
  20. Hutton MD, Stead WW, Cauthen GM, et al. Nosocomial transmission of tuberculosis associated with a draining abscess. J Infect Dis 1990;161:286-95.
  21. Keijman J, Tjhie J, Olde Damink S, Alink M. Unusual nosocomial transmission of Mycobacterium tuberculosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001;20:808-9.
  22. Greenaway C, Menzies D, Fanning A, et al. Delay in diagnosis among hospitalized patients with active tuberculosis-predictors and outcomes. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:927-33.
  23. Arseven O, K?l??arslan Z, Gazio?lu K, ?avdar T. Onbe?inci T?rk T?berk?loz Kongresi Kitab? 1983; 15:325-7.
  24. Seyfettin S, Balc? K, Co?kunsel M. D. ?. T?p Fak?ltesi sa?l?k personelinin mikrofilm ve t?berk?lin tarama sonu?lar?. T?berk?loz ve Toraks 1985; 33:176-8.
  25. ?nsal M, El-Jasem H, G?ndo?du C ve ark. Atat?rk G???s Hastal?klar? ve G???s Cerrahisi Hastanesi?nin mikrofilm ve t?berk?lin tarama sonu?lar?. Solunum Hastal?klar? 1992;3:279-84.
  26. Aral B, G?lmez ?, Top?u ?F ve ark. Erciyes ?niversitesi T?p Fak?ltesi ve Nuh Naci Yazgan G???s Hastal?klar? Hastanesi sa?l?k personelinin t?berk?loz tarama sonu?lar?. Solunum 1996;20:447-52.
  27. K?l?n? O, U?an ES, ?akan A ve ark. ?zmir?de sa?l?k ?al??anlar? aras?nda t?berk?loz hastal??? riski: T?berk?loz meslek hastal??? olarak kabul edilebilir mi? Toraks Dergisi 2000;1:19-24.
  28. ?uhadaro?lu ?, Erelel M, Tabak L, K?l??aslan Z. Increased risk of tuberculosis in health care workers: A retrospective survey at a teaching hospital in Istanbul, Turkey. BMJ Infect Dis 2002;2:14-7.
  29. ?zkara ?. Sa?l?k kurumlar?nda t?berk?loz bula?mas? ve al?nmas? gereken ?nlemler. Toraks Dergisi 2002;3:89-97.
  30. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing transmission of tuberculosis in health-care settings, with special focus on HIV-related issues. MMWR 1990;39(RR-17).
  31. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing transmission of Mycobacterium tuberculosis in health care facilities. MMWR 1994;43(RR-13).
  32. Control of tuberculosis transmission in health care settings (a joint statement of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease and the Tuberculosis Programme of the World Health Organization). Tubercle and Lung Dis 1994;75:94-5.
  33. ACCP Consensus Statement: Institutional control measures for tuberculosis in the era of multiple drug resistance. ACCP/ATS Consensus Conference. Chest 1995;108:1690-710.
  34. Menzies D, Fanning A, Yuan L, et al. Factors associated with tuberculin conversion Canadian microbiology and pathology workers. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:599-602.
  35. Mathur P, Sacks L, Auten G, et al. Delayed diagnosis of pulmonary tuberculosis in city hospitals. Arch Intern Med 1994;154:306-10.
  36. Schwartzman K, Menzies D. Tuberculosis: 11. Nosocomial disease. CMAJ 1999;161:1271-7.
  37. Katz I, Rosenthal T, Michaeli D. Undiagnosed tuberculosis in hospitalized patients. Chest 1985; 87:770-4.
  38. Venkatarama KR, Iademarco EP, Fraser VJ, Kollef MH. Delays in the suspicion and treatment of tuberculosis among hospitalized patients. Ann Intern Med 1999;130:404-11.
  39. Pirkis JE, Speed BR, Yung AP, et al. Time to initiation of antituberculosis treatment. Tuberc Lung Dis 1996;77:401-6.
  1. Nardell EA, Keegan J, Cheney SA, Etkind SC. Airborne infection, theoretical limits of protection achievable by building ventilation. Am Rev Respir Dis 1991;144:302-6.
  2. Nardell EA. The role of ventilation in preventing nosocomial transmission of tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 1998;2(Suppl 1):110-7.
  3. Guidelines for preventing the transmission of tuberculosis in Canadian health care facilities and other institutional settings. Ottawa: Health Canada, 1996.
  4. Riley R, Nardell E. Cleaning the air: The theory and application of ultraviolet air disinfection. Am Rev Respir Dis 1989;139:1286-94.
  5. Riley RL, Permutt S. Room air disinfection by ultraviolet irradiation of upper air: Air mixing and germicidal effectiveness. Arch Environ Health 1971;22:208-19.
  6. Riley RL, Knight M, Middlebrook G. Ultraviolet susceptibility of BCG and virulent tubercule bacilli. Am Rev Respir Dis 1976;113:413-8.
  7. Fennelly KP. Personal respiratory protection against Mycobacterium tuberculosis. Clin Chest Med 1997;18:1-17.
  8. Fennelly KP. The role of masks in preventing nosocomial transmission of tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 1998;2(Suppl 1):102-9.
  9. USDHHS. NIOSH guide to the selection and use of particulate respirators certified under 42 CFR 84. Washington, DC: USDHHS, 1996.
  10. Menzies D. Effect of treatment on contagiousness of patients with active pulmonary tuberculosis. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:582-6.

YAZI?MA ADRES?

Do?. Dr. ?eref ?ZKARA

Atat?rk G???s Hastal?klar? ve G???s Cerrahisi

E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi

Ke?i?ren-ANKARA

e-mail: ozkaraseref@yahoo.com

 

Makalenin Geli? Tarihi: 03.12.2004???????? Kabul Tarihi: 10.12.2004