Yo?un Bak?m ?nitesinde Geli?en Nazal Metisiline Diren?li Staphylococcus aureus Kolonizasyonu ve Risk Fakt?rleri

Dr. Nefise ?ZTOPRAK*, Dr. Mustafa Ayd?n ?EV?K*, Dr. Esrag?l AKINCI*, Dr. M?nire KORKMAZ*, Dr. Ay?e ERBAY*,
Dr. Selim S?rr? EREN*, Dr. Neriman BALABAN**, Dr. H?rrem BODUR*

? *? Ankara Numune E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi, 2. ?nfeksiyon Hastal?klar? ve Klinik Mikrobiyoloji Klini?i,

**? Ankara Numune E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Klini?i, Ankara.

?ZET

Kolonize hastalar, metisiline diren?li Staphylococcus aureus (MRSA) infeksiyonlar?n?n en ?nemli kaynaklar?ndan biridir. Bu ?al??mada yo?un bak?m ?niteleri (YB?)?nde geli?en nazal MRSA kolonizasyonu risk fakt?rleri ara?t?r?lm??t?r. ?al??ma, May?s 2003-Kas?m 2003 tarihleri aras?nda Ankara Numune E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi?nde, cerrahi ve n?roloji YB?lerde yap?ld?. Hastalar taburcu ya da eksitus olana kadar takip edildi. ?lk nazal s?r?nt? k?lt?r? YB?ye yatt?ktan sonraki ilk 48 saat i?erisinde al?nd?. Daha sonra hasta taburcu ya da MRSA ile kolonize olana kadar haftada bir kez nazal k?lt?r tekrar? yap?ld?. ?al??ma s?resince 249 hasta takip edildi. YB?ye yat??ta kolonize olan 20 hasta ?al??ma d??? b?rak?larak 229 hasta ?al??maya dahil edildi. Bu hastalar?n 39 (%17)?unda YB?de geli?en nazal MRSA kolonizasyonu saptand?. Tek de?i?kenli analizde; YB?de kal?? s?resi, ?Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation (APACHE) II? skoru, mekanik ventilasyon, santral ven?z kateter tak?lmas? ve birden fazla antibiyotik kullan?m? kolonize hastalarda istatistiksel olarak anlaml? bulundu. ?ok de?i?kenli analizde ise YB?de yat?? s?resi (OR: 1.064; CI: 1.016-1.115; p= 0.009), APACHE II skoru (OR: 1.089; CI: 1.034-1.148; p= 0.001) ve cerrahi YB?de yat?? (OR: 3.021; CI: 1.242-7.345; p= 0.015) anlaml? ve ba??ms?z de?i?kenler olarak saptand?. Sonu? olarak bu ?al??mada, uzun s?re YB?de kalan, APACHE II skoru y?ksek olan ve cerrahi YB?de yatan hastalarda nazal MRSA kolonizasyonu riskinin y?ksek oldu?u g?r?lm??t?r.

Anahtar Kelimeler: Metisiline Diren?li Staphylococcus aureus, Yo?un Bak?m ?nitesi, Kolonizasyon.

SUMMARY

Intensive Care Unit-Acquired Nasal Methicillin Resistant Staphylococcus aureus Colonization and Risk Factors

Colonized patients are one of the major hospital reservoir of methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections. We implemented this study to investigate the risk factors for nasal MRSA colonization acquired during intensive care unit (ICU) stay. This study was conducted in surgical and neurological ICUs in Ankara Numune Education and Research Hospital between May and November 2003. All patients were followed until discharge or death. The first nasal swab culture was performed in 48 hour of admission and weekly there after until the patient was colonized with MRSA or discharged from ICU. Overall 249 patients were followed during the study period. Of these, 20 had nasal colonization at admission. They were excluded and 229 patients were included in the study. Thirty-nine (17%) patients had ICU-acquired nasal MRSA colonization. In univariate analysis; length of ICU stay, Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation (APACHE) II? score, mechanical ventilation, central venous catheter insertion and use of more than one antibiotic were found statistically significant differences for nasal MRSA colonization. In multivariate analysis; length of ICU stay (OR: 1.064; CI: 1.016-1.115; p= 0.009), APACHE II score (OR: 1.089; CI: 1.034-1.148; p= 0.001) and surgical ICU stay (OR: 3.021; CI: 1.242-7.345; p= 0.015) were significantly and independently associated with nasal MRSA colonization. In conclusion, this study showed that the risk of nasal MRSA colonization is high for the patients staying longer in ICU, the patients who had high APACHE II score and the patients hospitalized in surgical ICU.

Key Words: Methicillin Resistant Staphylococcus aureus, Intensive Care Unit, Colonization

G?R??

Metisiline diren?li Staphylococcus aureus (MRSA), bir?ok hastanede ciddi morbidite ve mortaliteye neden olan ?nemli bir nozokomiyal patojendir (1,2). Amerika ve Avrupa?daki bir?ok hastanede MRSA su?lar? endemiktir ve klinik izolatlar?n %29-35?ini olu?turmaktad?r (3-5). ?lkemizdeki ?e?itli hastanelerde yap?lan ara?t?rmalarda MRSA s?kl??? %40?lara varan oranlarda tespit edilmi?tir (6).

Yo?un bak?m ?niteleri (YB?) MRSA kolonizasyonu i?in riskin y?ksek oldu?u alanlard?r. Hastanelerde kolonize ve infekte hastalar MRSA infeksiyonlar?n?n en ?nemli kayna??d?r. Hastane personelinin ellerinin ge?ici kolonizasyonu, hastadan hastaya bula?ta en s?k g?r?len mekanizmad?r (7). MRSA ta??y?c?l???nda en ?nemli yer burundur (6). Nazal MRSA kolonizasyonu MRSA infeksiyonunun geli?mesinde ?nemli rol oynar (8,9). Bu ?al??mada hastanemiz YB?lerinde geli?en nazal MRSA kolonizasyonu i?in risk fakt?rlerinin ara?t?r?lmas? ama?lanm??t?r.

MATERYAL ve METOD

Hastalar ve YB?

Bu prospektif kohort ?al??ma May?s 2003-Kas?m 2003 tarihleri aras?nda Ankara Numune E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi (ANEAH)?nde ?? adet cerrahi YB? (18 yatak) ve bir adet n?roloji YB?de (8 yatak) yap?ld?. ANEAH 1100 yatak kapasiteli, alt? adet a??k planda d?zenlenmi? YB? i?eren ???nc? basamak hastanesidir. YB?lere yatan hastalar?n ?o?u cerrahi sonras? komplikasyonlar, travma, santral sinir sistemi patolojileri ve postoperatif solunum yetmezli?i nedeniyle yat?r?lan hastalard?r. YB?lerde tek ki?ilik odada izolasyon imkan? yoktur.

Hasta Verilerinin Toplanmas?

T?m hastalar ayn? infeksiyon hastal?klar? uzman? taraf?ndan her g?n ziyaret edilerek hastalara ait veriler taburcu ya da eksitus olana kadar, her hasta i?in haz?rlanan ?zel formlara kaydedildi. Bu formlara; ya?, cinsiyet, tan?, hastaneye ve YB?ye yat?? tarihi, YB? tipi, YB?de yat?? s?resi, ba?ka bir hastane veya servisten transfer, altta yatan hastal?klar (renal yetmezlik, karaci?er yetmezli?i, malignite, imm?ns?presyon, diyabet, kronik akci?er hastal???, maln?trisyon, transplantasyon), cerrahi operasyonlar, ?Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation (APACHE) II? skoru, invaziv giri?imler, ventilat?r deste?i, hemodiyaliz, YB?de verilen antibiyotikler ve nazal s?r?nt? k?lt?r sonu?lar? yaz?ld? (10).

Nazal MRSA Kolonizasyonunun Ara?t?r?lmas?

Hastalar?n ilk nazal s?r?nt? k?lt?rleri YB?ye yat??tan sonraki ilk 48 saat i?erisinde al?nd? ve daha sonra hasta taburcu ya da MRSA ile kolonize olana kadar haftada bir kez nazal k?lt?r tekrar? yap?ld?. ?rnekler hafif ?slat?lm?? pamuk u?lu ek?vyon ?ubuklar?n burun ?n deliklerinde ?evrilmesiyle al?nd?.

Nazal s?r?nt? k?lt?rlerinde MRSA izole edilen hastalar, nazal MRSA kolonizasyonu olan hastalar olarak tan?mland?. YB?ye yatt?ktan sonraki ilk 48 saatte al?nan nazal s?r?nt? k?lt?r?nde MRSA ?remesi durumunda, bu durum YB?ye yat??ta kolonizasyon, ilk s?r?nt? k?lt?rleri negatif olup daha sonraki k?lt?rlerinde MRSA ?remesi ise YB?de geli?en kolonizasyon olarak tan?mland?.

Mikrobiyolojik Ara?t?rmalar

Nazal s?r?nt? k?lt?rleri Chapman agara ekildi. Mannitol, katalaz ve koag?laz testleri pozitif olan gram-pozitif koklar S. aureus olarak identifiye edildi. Metisilin direnci, disk dif?zyon y?ntemi ile ?National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS)? kriterlerine uygun olarak saptand? (11). Oksasilin (1 mg) zon ?ap? < 13 mm olan su?lar MRSA olarak tan?mland?. Disk dif?zyon y?ntemi ile MRSA oldu?u belirlenen su?lar VITEK otomatize sistemde (BioMerieux, France) tekrar test edilerek minimum inhibit?r konsantrasyonu (M?K) de?erleri belirlendi. B?ylece oksasilin M?K de?eri ≥ 4 mg/mL olan S. aureus izolatlar? metisiline diren?li olarak tan?mland?.

?statistiksel Analiz

YB?de geli?en nazal MRSA kolonizasyonu olan hastalarla, nazal MRSA kolonizasyonu olmayan hastalar istatistiksel olarak kar??la?t?r?ld?. Tek de?i?kenli analizde Mantel Haenszel c2 test, Yates c2 test, Fisher?s exact test, Student?s t-test ve Mann-Whitney U test kullan?ld?. p< 0.05 olan de?i?kenler anlaml? kabul edildi. Tek de?i?kenli analizde p< 0.1 olan de?i?kenlere, ileriye do?ru ad?m ad?m lojistik regresyon (forward stepwise logistic regression) modeli kullan?larak ?ok de?i?kenli analiz yap?ld?. T?m istatistiksel analizlerde SPSS-10 program? kullan?ld?.

BULGULAR

May?s 2003-Kas?m 2003 tarihleri aras?nda 249 hasta takip edildi. Yirmi hastada yat??ta nazal MRSA kolonizasyonu saptand?. Bu hastalar ?al??ma d???nda b?rak?ld?. ?al??maya dahil edilen 229 hastan?n 39 (%17)?unda YB?de geli?en nazal MRSA kolonizasyonu tespit edildi. Ortalama kolonizasyon geli?me g?n? 9.9 ? 8 g?n idi.

Tek de?i?kenli analizde; YB?de kal?? s?resi, APACHE II skoru, mekanik ventilasyon, santral ven?z kateter tak?lmas? ve ?nceden birden fazla antibiyotik kullan?m? nazal MRSA kolonizasyonu olan hastalarda istatistiksel olarak anlaml? bulundu (Tablo 1). ?ok de?i?kenli analizde ise YB?de yat?? s?resi, APACHE II skoru ve cerrahi YB?de yat??, nazal MRSA kolonizasyonu i?in anlaml? ve ba??ms?z de?i?kenler olarak saptand? (Tablo 2).

TARTI?MA

Burun, S. aureus su?lar?n?n yerle?mesi i?in en uygun alanlardan biridir (8,9). Burun k?lt?r? ile ta??y?c?lar?n yakla??k %85?i tespit edilebilmektedir (12). Toplumda nazal S. aureus ta??y?c?l?k oran? pop?lasyona g?re de?i?mektedir (9). Baz? gruplarda ta??y?c?l?k oran? y?ksektir. Bunlar; hastaneye yatan hastalar, hemodiyalize girenler, intraven?z ila? kullananlar, ins?lin-ba??ml? diyabeti olanlar ve HIV ile infekte hastalard?r. Hastaneye yatan hastalarda %25?e varan oranlarda nazal stafilokok ta??y?c?l??? geli?ti?i rapor edilmi?tir (13). Hastaneye yat??? takiben 5-10 g?n i?erisinde hastalar?n %20-30?u o hastanede hakim olan su?u burunlar?nda ta??maya ba?lar (6). Bu ?al??mada ortalama nazal kolonizasyon g?n? 9.9 ? 8 g?n olarak saptanm??t?r.

YB?ler, MRSA kolonizasyonu i?in riskin y?ksek oldu?u alanlard?r (5,8,13). ?al??mam?zda YB?de geli?en nazal MRSA kolonizasyonu %17 oran?nda bulunmu?tur. Bu yurt d??? verilerine g?re y?ksek bir orand?r. Yurt d???nda yap?lan ara?t?rmalarda, YB?de geli?en nazal MRSA kolonizasyonu %4.5-12.9 aras?nda bildirilmi?tir (8,13-15). ?lkemizde yap?lan bir ?al??mada ise YB?de yatan hastalarda burun, bo?az, perine ve aksilla k?lt?rleri yap?larak MRSA kolonizasyon oran? %33.3 olarak bulunmu?, kolonize hastalar?n %67.4??nde burun ta??y?c?l??? saptanm??t?r (16).

Bu ?al??mada, YB?de kal?? s?resi, APACHE II skoru, mekanik ventilasyon, santral ven?z kateter tak?lmas? ve ?nceden birden ?ok antibiyotik kullan?m? nazal MRSA kolonizasyonu i?in istatistiksel anlaml? de?i?kenler olarak saptanm??t?r. YB?de kal?? s?resi, APACHE II skoru, cerrahi YB?de yat?? ise ba??ms?z risk fakt?rleri olarak tespit edilmi?tir. Pujol ve arkada?lar?n?n ?al??mas?nda benzer ?ekilde, YB?ye yat??ta a??r klinik tablo, uzun s?re YB?de yat??, cerrahi operasyon, intravask?ler ara? kullan?m?, mekanik ventilasyon, antibiyotik tedavisi, trakeostomi ve stres ?lserleri MRSA ta??y?c?lar?nda anlaml? olarak y?ksek bulunmu?tur (13). YB?ye yat??ta MRSA kolonizasyonu risk fakt?rlerini ara?t?ran iki ayr? ?al??mada; di?er servislerden transfer, ent?basyon, ileri ya?, uzun s?re hastanede yat??, ?nceki hospitalizasyon ve ?nceki cerrahi operasyon ba??ms?z risk fakt?rleri olarak saptanm??t?r (14,17).

?al??mam?zda abdominal ve ortopedik patolojileri olan hastalarda MRSA kolonizasyonu anlaml? bulunurken, santral sinir sistemi patolojileri ve travma MRSA kolonizasyonu risk fakt?r? olarak tespit edilmemi?tir. Bununla birlikte Marshall ve arkada?lar?, travma ge?iren hastalarda MRSA kolonizasyonunun 3.9 kat fazla oldu?unu g?stermi?lerdir (15). Ba?ka bir ?al??mada ise travma MRSA kolonizasyonu i?in risk fakt?r? olarak bulunmam??t?r (18).

?nvaziv giri?imler YB?de yatan hastalar i?in hem infeksiyon hem de kolonizasyon nedenidir. Stafilokoklar i?in intravask?ler ara? kullan?m?n?n ?nemi bilinmektedir (6,12). Bu ?al??mada santral ven?z kateter tak?lmas?n?n nazal MRSA kolonizasyonu i?in bir risk fakt?r? oldu?u tespit edilmi?tir. Di?er ara?t?rma sonu?lar? da bu bulguyu desteklemektedir (19-21). Bir ?al??mada intravask?ler ara? kullan?m?n?n MRSA kolonizasyonu i?in ba??ms?z risk fakt?r? oldu?u, ba?ka bir ?al??mada ise intraven?z kateteri olan hastalarda MRSA kolonizasyonunun dokuz kat artt??? g?sterilmi?tir (19,20).

Antibiyotik kullan?m?, normal floradaki duyarl? mikroorganizmalar?n say?s?n? azalt?p diren?li mikroorganizmalar?n say?s?n? art?rarak floray? de?i?tirmektedir. Hastanede yatan hastalar?n cilt floras?n?n y?ksek oranda diren?li bakterilerle kolonize oldu?u bilinmektedir. Hastanelerde antibiyotik kullan?m?n?n en fazla oldu?u yer YB?lerdir. Bir?ok ?al??mada MRSA kolonizasyonu ile antibiyotik kullan?m? aras?nda anlaml? ili?ki tespit edilmi?tir (14,21-24). MRSA kolonizasyonunun ?zellikle kinolon ve sefalosporin kullan?m?n?n y?ksek olmas? ile ili?kili oldu?u saptanm??t?r (21,23,24). Bizim ?al??mam?zda da, birden fazla antibiyotik kullan?m? ile nazal MRSA kolonizasyonu aras?nda anlaml? bir ili?ki bulunmu?tur. Ancak hasta say?s?n?n az olmas? ve kullan?lan antibiyotiklerin geni? bir yelpazede yer almas? nedeniyle, antibiyotik t?r?ne g?re istatistiksel de?erlendirme yap?lamam??t?r.

?YB?ye yatan hastan?n durumunun ciddiyetini belirten skorlardan biri de APACHE II skorudur. Y?ksek APACHE II skoru, hastan?n klinik durumunun a??r oldu?unu g?stermektedir. ?al??mam?zda MRSA kolonizasyonu olan hastalarda APACHE II skoru ba??ms?z risk fakt?r? olarak bulunmu?tur. Bu hastalar?n a??r klinik durumlar? nedeniyle YB?de daha uzun s?re yatmalar?, invaziv giri?imlerin daha fazla yap?lmas? ve v?cut diren?lerinin daha d???k olmas? kolonizasyon riskini art?rm?? olabilir. Bizim ?al??mam?za benzer ?ekilde, Hardy ve arkada?lar? da APACHE II skorunun MRSA kolonizasyonu i?in risk fakt?r? oldu?unu g?stermi?lerdir (24).

?al??mam?zda MRSA kolonizasyonu i?in tespit edilen di?er ba??ms?z risk fakt?rleri, uzun s?re YB?de kal?? ve cerrahi YB?de yat?? idi. Hospitalizasyon s?resi uzad?k?a diren?li mikroorganizmalarla infeksiyon veya kolonizasyon riskinin de artt??? bilinmektedir. Bu, ?al??madan beklenen bir sonu?tur. Cerrahi YB?de kolonizasyonun fazla g?r?lmesi ise, invaziv giri?imlerin daha fazla yap?lmas? ve preoperatif profilaksi amac?yla uygunsuz ya da gereksiz antibiyotik kullan?m?n?n daha s?k olmas? ile a??klanabilir (25).

Nazal MRSA kolonizasyonu, MRSA infeksiyonunun geli?iminde rol oynayan risk fakt?rlerinden biridir (9). Nazal ta??y?c?larda oto-infeksiyon, MRSA infeksiyonu geli?imi i?in en ?nemli fakt?rlerden biridir (8). Nazal kolonizasyonun ortadan kald?r?lmas?n?n MRSA infeksiyonunu azaltt??? g?sterilmi?se de uygulamas? tart??mal?d?r; stafilokoklarda antibiyotik direncini daha da art?rmas? s?z konusudur (8,9,26).

Bu ?al??man?n sonucunda, YB?de yat?? s?resi, APACHE II skoru ve cerrahi YB?de yat?? MRSA kolonizasyonu i?in ba??ms?z risk fakt?rleri olarak bulunmu?tur. MRSA kolonizasyonunu ?nlemek i?in al?nacak ?nlemlerde, bu ?al??mada bulunan risk fakt?rlerinin de dikkate al?nmas?, hastanemiz YB?lerinde infeksiyon kontrol?nde yararl? olabilir. Ayr?ca, cerrahi YB?de yat???n MRSA kolonizasyonu i?in ba??ms?z risk fakt?r? olarak bulunmas? nedeniyle, sadece cerrahi YB?leri kapsayan ayr? ve detayl? bir ?al??man?n faydal? olabilece?ini d???nmekteyiz.

KAYNAKLAR

  1. Voss A, Milatovic D, Wallrauch-Schwarz C, Rosdahl VT, Braveny I. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Europe. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994;13:50-5.
  2. Boyce JM. Should we vigorously try to contain and control methicillin-resistant Staphylococcus aureus? Infect Control Hosp Epidemiol 1991;12:46-54.
  3. Lowy FD. Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med 1998;339:520-52.
  4. Panlilio AL, Culver DH, Gaynes RP, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in US hospitals, 1975-1991. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13:582-6.
  5. Vincent JE, Bojaro DJ, Suter PM, et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe: Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) study. EPIC International Advisory Committee. JAMA 1995;274:639-44.
  6. ?etinkaya ?ardan Y. Metisiline diren?li Staphylococcus aureus infeksiyonlar?n?n epidemiyolojisi ve kontrol?. Hastane ?nfeksiyonlar? Dergisi 2000;4: 205-17.
  7. Thompson RL, Cabezudo I, Wenzel RP. Epidemiology of nosocomial infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Ann Intern Med 1982;97:309-17.
  8. Coello R, Jimenez J, Garcia M, et al. Prospective study of infection, colonization and carriage of MRSA in an outbreak affecting 990 patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994;13:74-81.
  9. Kluytmans J, Belkum A, Verbrugh H. Nasal carriage of Staphylococcus aureus: Epidemiology, underlying mechanisms, and associated risks. Clin Microbiol Rev 1997;10:505-20.
  10. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit Care Med 1985;13:818-29.
  11. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests. 8th ed. Approved standard, M2-A8, Wayne Pa 2003.
  12. Haddadin AS, Fappiano SA, Lipsett PA. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in the intensive care unit. Postgrad Med J 2002;78:385-92.
  13. Pujol M, Pena C, Pallares R, et al. Nosocomial Staphylococcus aureus bacteremia among nasal carriers of methicillin-resistant and methicillin-susceptible strains. Am J Med 1996;100:509-16.
  14. Orgeas MG, Timsit JF, Kallel H, et al. Colonization with methicillin-resistant Staphylococcus aureus in ICU patients: Morbidity, mortality and glycopeptide use. Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22:687-92.
  15. Marshall JC, Christou NV, Meakins JL. The gastrointestinal tract: The undrained abscess of multiple organ failure. Ann Surg 1993;218:98-111.
  16. Sancak B, G?nalp A. Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi yo?un bak?m ?niteleri hastalar?nda metisilin diren?li Staphylococcus aureus?a ba?l? kolonizasyon ve enfeksiyon. Mikrobiyoloji B?lteni 1999;33:267-76.
  17. Lucet JC, Chevret S, Zaleski ID, Chastang C, Regnier B. Prevalence and risk factors for carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus at admission to intensive care unit. Arch Intern Med 2003; 163:181-8.
  18. Grundmann H, Hori S, Winter B, Tami A, Austin DJ. Risk factors for the transmission of MRSA in an adult intensive care unit (ICU): Fifting a model to the data. J Infect Dis 2002;185:481-8.
  19. Asensio A, Guerrero A, Ouereda C, Lizan M, Martinez-Ferrer M. Colonization and infection with MRSA: Associated factors and eradication. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:20-8.
  20. Law MR, Gill ON. Hospital acquired infection with methicillin-resistant and methicillin sensitive staphylococci. Epidemiol Infect 1988;101:623-9.
  21. Dziekan G, Hahn A, Th?ne K, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a teaching hospital: Investigation of nosocomial transmission using a matched case-control study. J Hosp Infect 2000; 46:263-70.
  22. Mest DR, Wong DH, Shimoda KJ, Mulligan ME, Wilson SE. Nasal colonization with methicillin-resistant Staphylococcus aureus on admission to the surgical intensive care unit increases the risk of infection. Anesth Analg 1994;78:644-50.
  23. Harbarth S, Liassine N, Dharan S, Herrault P, Auckenthaler R, Pittet D. Risk factors for persistent carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2000;31:1380-5.
  24. Hardy KJ, Hawkey PM, Gao F, Oppenheim BA. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the citically ill. British Journal of Anaesthesia 2004;9: 121-30.
  25. Erbay A, Bodur H, Ak?nc? E, Colpan A. Evaluation of antibiotic use in intensive care units of a tertiary care hospital in Turkey. J Hosp Infect 2005;59: 53-61.
  26. Yu VL, Goetz A, Wagener M, et al. Staphylococcus aureus nasal carriage and infection in patients on hemodialysis. N Engl J Med 1986;315:91-9.

YAZI?MA ADRES?

Uzm. Dr. Esrag?l AKINCI

?i?dem Mahallesi

Se?men Sitesi A Blok No: 15

06530 Karakusunlar-ANKARA

e-mail: esragulakinci@yahoo.com

 

Makalenin Geli? Tarihi: 17.02.2005???????? Kabul Tarihi: 06.06.2005