Yo?un Bak?m ?nitesinde ?nvaziv Alet Kullan?m? ile ?li?kili Nozokomiyal ?nfeksiyon H?zlar?

Dr. Haluk ERDO?AN*, Hm?. Deniz AKAN**, Dr. Funda ERG?N***, Dr. A?k?n ERDO?AN****, Dr. Hande ARSLAN***

????? *? Ba?kent ?niversitesi T?p Fak?ltesi, ?nfeksiyon Hastal?klar? ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal?,

??? **? Ba?kent ?niversitesi T?p Fak?ltesi, ?nfeksiyon Kontrol Hem?iresi, Alanya-Antalya.

??***? Ba?kent ?niversitesi T?p Fak?ltesi, ?nfeksiyon Hastal?klar? ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal?, Ankara.

****? Ba?kent ?niversitesi T?p Fak?ltesi, ?? Hastal?klar? Anabilim Dal?, Alanya-Antalya.

?ZET

S?rveyans hastane infeksiyon kontrol programlar?n?n ?nemli bir par?as?d?r. Daha ?nceki ?al??malar yo?un bak?m ?nitesi (YB?) infeksiyon h?zlar?n?n hastane i?i ve hastaneler aras? kar??la?t?rmas?n?n en iyi ayn? tip YB?deki invaziv alet kullan?m? ile ili?kili infeksiyon h?zlar? ile yap?labilece?ini g?stermi?tir. Bu ?al??mada, Ba?kent ?niversitesi Alanya Hastanesi YB?deki invaziv alet kullan?m? ile ili?kili infeksiyon h?zlar?n? hesaplamak ama?lanm??t?r. 2003 y?l?nda ?? eri?kin YB?de izlenen hastalar prospektif olarak de?erlendirilmi?tir. Hastane infeksiyonlar?n?n tan?s?nda ?Centers for Disease Control and Prevention (CDC)??n ?National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS)? kriterleri esas al?nm??t?r. ?al??maya al?nan 253 hastan?n 28?inde 40 nozokomiyal infeksiyon saptanm??t?r. Genel nozokomiyal infeksiyon h?z? yatan hasta say?s?na g?re %15.8 ve 1000 hasta g?n?ne g?re 26.5; 1000 invaziv alet g?n?ne g?re kateter ili?kili ?riner sistem infeksiyonu 19.8, ventilat?rle ili?kili pn?moni h?z? 19.3, santral ven?z kateter ili?kili bakteremi 4.9 bulunmu?tur. NNIS verileriyle kar??la?t?r?ld???nda YB?deki genel nozokomiyal infeksiyon h?zlar? benzer olmas?na ra?men, ventilat?rle ili?kili pn?moni ve kateter ili?kili ?riner sistem infeksiyon h?z? y?ksek saptanm??t?r. ?nvaziv alet kullan?m? ile ili?kili infeksiyon h?zlar?m?zdan invaziv aletlerin tak?lmas? ve bak?m? ile birlikte infeksiyon kontrol uygular?m?z?n g?zden ge?irilmesi gerekti?i sonucu ??kar?lm??t?r.

Anahtar Kelimeler: S?rveyans, Nozokomiyal ?nfeksiyonlar, Yo?un Bak?m ?nitesi.

SUMMARY

Invasive Device Associated Nosocomial Infections Rates in Intensive Care Unit

Surveillance is an essential element of hospital infection control programs. Previous studies have shown that intrahospital and interhospital comparison of intensive care unit (ICU) infection rates may be best made by comparing ICU-type specific, device-associated infection rates. To determine the rate of device-associated infections in ICUs of Baskent University Alanya Hospital, we performed a prospective nosocomial infection surveillance study in three adult ICUs in 2003. Nosocomial infections were identified using the Centers for Disease Control and Prevention National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) definitions. A total of 40 nosocomial infections were detected in 28 of 253 patients. The nosocomial infections incidence was 15.8% and the mean infection rate per 1000 patient days was 26.5; urinary tract catheter-associated infection rate 19.8 per 1000 catheter days; the ventilator associated pneumonia rate was 19.3 per 1000 ventilator days and the central line-associated bloodstream infection rate was 4.9 per 1000 central line days. We found that rates of ventilator-associated pneumonia and urinary catheter-associated urinary tract infection were considerably higher than those reported by ICUs participating in the NNIS system although the mean overall nosocomial infection rates in our hospital were alike. The high rates of device associated infections suggest that infection control strategies with device insertion and maintainence practices should be checked.

Key Words: Surveillance, Nosocomial Infections, Intensive Care Unit.

G?R??

Nozokomiyal infeksiyonlar ?nemli morbidite ve mortaliye neden olmakta; hastanede kal?? s?resini ve tedavi maliyetini art?rmaktad?r (1). Nozokomiyal infeksiyonlar?n yakla??k %90?? endemiktir ve infeksiyon kontrol programlar? ile ?nemli bir k?sm?n?n ?nlenebilir olmas? s?rveyans ?al??malar?n? de?erli k?lm??t?r (2). Hastane geneli s?rveyans?n ?ok fazla emek ve masraf getirmesi, s?rveyans ?al??malar?n? yo?un bak?m ?nitesi (YB?) gibi infeksiyon h?z? y?ksek olan birimlere kayd?rm??t?r. S?rveyans ?al??malar?nda saptanan infeksiyon h?zlar?n?n hastane i?i veya hastaneler aras? kar??la?t?rmalarda y?ksek bir do?rulukta kullan?labilir olmas? arzulan?r. Genel nozokomiyal infeksiyon h?zlar? hesaplan?rken intrensek ve ekstrensek risk fakt?rlerinin hesaba kat?lmamas? hastane i?i veya hastaneler aras? kar??la?t?rmalarda kullan?m?n? k?s?tlamaktad?r. ?nvaziv alet kullan?m? ile ili?kili infeksiyon h?zlar?n?n genel nozokomiyal infeksiyon h?zlar?na g?re daha de?erli bir y?ntem oldu?u bildirilmekte ve ?National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS)? sistemi taraf?ndan uzun zamand?r kullan?lmaktad?r (3-5). Bu ?al??mada, YB?deki genel nozokomiyal infeksiyon h?zlar?n?n yan? s?ra invaziv alet kullan?m? ile ili?kili infeksiyon h?zlar?n? hesaplamak ve s?rveyans y?ntemlerini irdelemek ama?lanm??t?r.

MATERYAL ve METOD

Ba?kent ?niversitesi Alanya Ara?t?rma ve Uygulama Merkezi 100 yatakl? bir hastanedir ve toplam 15 yatakl? ?? adet eri?kin YB?ye sahiptir. Bu ?al??maya 2003 y?l?nda Alanya Ara?t?rma ve Uygulama Merkezi YB?ye yat?r?larak izlenen eri?kin (> 15 ya?) hastalar dahil edilmi?tir. YB?de 48 saatten daha k?sa s?reli takip edilen hastalar ?al??ma d??? b?rak?lm??t?r. Olgular?n ya??, cinsiyeti, yat?? nedeni, YB?ye giri? ve ??k?? tarihleri, cerrahi giri?im ?yk?s?, mortalite, invaziv giri?imler, nozokomiyal infeksiyonlar ve invaziv aletle ili?kisi, etken mikroorganizmalar haz?rlanan formlara kaydedilmi? ve bilgisayar ortam?na aktar?lm??t?r.

Hastalar infeksiyon hastal?klar? uzman? ve infeksiyon kontrol hem?iresi taraf?ndan g?nl?k olarak takip edilmi?tir. Hastane infeksiyonlar?n?n tan?s?nda ?Centers for Disease Control and Prevention (CDC)??n ?National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS)? kriterleri esas al?nm??t?r (6). Hastaya ve laboratuvar verilerine dayal? aktif prospektif s?rveyans y?ntemleri birarada kullan?lm??t?r. YB?de takip edilen hastalarda, yatt??? s?rada olmayan ve ink?basyon d?neminde bulunmayan, YB?de yatt??? s?re i?erisinde veya taburculu?u takip eden ilk 48 saatte geli?en nozokomiyal infeksiyonlar YB? kaynakl? nozokomiyal infeksiyon olarak kabul edilmi?tir (3).

Kateter ili?kili ?riner sistem infeksiyonu tan?s?nda foley kateteri olup ba?ka bir sebebe ba?l? olmayan ate?li (> 38?C) hastada CDC?nin semptomatik ?riner sistem infeksiyon tan? kriterleri kullan?lm??t?r (6). Kandid?ri tan?s? piy?ri (≥ 10 l?kosit/mL) ile birlikte idrar k?lt?r?nde ≥ 104-105 ?colony forming unit (cfu)?/mL kandida ?remesi ile konmu?tur (7). Ventilat?rle ili?kili pn?moni (V?P) tan?s? ventilat?re ba?land?ktan 48 saat sonra geli?en ate?, l?kositoz, balgam?n miktar?nda art?? ve yeni akci?er infiltrasyonu gibi infeksiyon ile uyumlu bulgular? olan hastada CDC kriterleri esas al?nm??t?r (6). Santral ven?z kateter ili?kili bakteremi tan?s? santral ven?z kateter tak?ld?ktan 48 saat sonra primer bakteremi geli?en hastada kateterin semikantitif k?lt?r?nde ayn? mikroorganizman?n > 15 cfu ?retilmesi veya santral ven?z kateterden al?nan kan k?lt?r?nde e? zamanl? olarak al?nan periferik kan k?lt?r?ne oranla > 2 saat erken ?reme saptanmas? ile konmu?tur (6,8).

Nozokomiyal infeksiyon h?z?n? hesaplamak i?in hasta say?s?, hasta g?n?, ventilat?r g?n?, ?riner kateter g?n? ve santral ven?z kateter g?n? ayl?k olarak hesaplanm??t?r (3). Hesaplamalarda hasta say?s?na g?re genel nozokomiyal infeksiyon h?z?= nozokomiyal infeksiyon say?s?/yatan hasta say?s?; 1000 hasta g?n?ne g?re genel nozokomiyal infeksiyon h?z?= nozokomiyal infeksiyon say?s?/hasta g?n? x 1000; invaziv alet kullan?m oran?= invaziv alet g?n?/hasta g?n?; invaziv alet kullan?m? ile ili?kili infeksiyon h?z?= invaziv aletle ili?kili infeksiyon say?s?/invaziv alet g?n? x 1000 form?lleri kullan?lm??t?r (3,9). ?al??man?n istatistiksel de?erlendirmesi Microsoft Excel program? ile yap?lm??t?r.

BULGULAR

YB?de 48 saat veya daha uzun s?re takip edilen 253 hastan?n 82?si kad?n, 171?i erkek olup ya? ortalamas? 61.6 ? 16.1 bulunmu?tur. Hastalar?n YB?ye primer yat?? nedenleri Tablo 1?de ?zetlenmi?tir. Yirmidokuz (%11.4) hastada mortalite geli?mi?tir. Hastalar?n YB?deki yat?? s?relerinin ortanca (median) de?eri ?? g?n bulunmu?tur. ?al??ma s?resince 253 hastada 1508 hasta g?n?, 1263 ?riner kateter g?n?, 405 santral ven?z kateter g?n?, 311 mekanik ventilat?r g?n? tespit edilmi?tir.

YB?de takip edilen 253 hastan?n 28?inde nozokomiyal infeksiyon geli?mi? ve infeksiyon atak say?s? 40 olarak saptanm??t?r. YB?deki genel nozokomiyal infeksiyon h?z? yatan hasta say?s?na g?re %15.8, 1000 hasta g?n?ne g?re 26.5 bulunmu?tur. ?nvaziv aletlerin kullan?m oran? ve invaziv alet kullan?m? ile ili?kili nozokomiyal infeksiyon h?zlar? Tablo 2?de g?sterilmi?tir. Hastanemizde YB?ye yap?lan yat??larda yatak doluluk oran? esas al?nd??? ve kliniklere g?re ayr?m yap?lmad??? i?in infeksiyon h?zlar? YB? tiplerine g?re ayr? olarak hesaplanmam??t?r.

Nozokomiyal infeksiyonlar?m?z sistemlere g?re incelendi?inde ?riner sistem infeksiyonu 26 (%65) olguda en s?k saptanan infeksiyon olup, bunu primer bakteremi 6 (%15), pn?moni 6 (%15), cerrahi alan infeksiyonu 1 (%2.5) ve gastroenterit 1 (%2.5) olgu ile takip etmi?tir. ?riner sistem infeksiyonunun %96?s?n?n, pn?moninin %100??n?n ve primer baktereminin %33??n?n invaziv alet kullan?m? ile ili?kili oldu?u saptanm??t?r. ?nvaziv alet kullan?m? ile ili?kili infeksiyonlarda izole edilen patojen mikroorganizmalar Tablo 3?te g?sterilmi?tir.

TARTI?MA

YB?de saptanan nozokomiyal infeksiyon h?z? genel nozokomiyal infeksiyon h?z?na g?re 5-10 kat daha y?ksektir. ?nfeksiyon h?z?n?n y?ksek olmas?nda YB?n?n tipi, YB?deki yat?? s?resi, altta yatan hastal?klar, hastal???n?n ciddiyeti ve uygulanan invaziv giri?imler ?nemli rol oynamaktad?r (10). YB?de saptanan nozokomiyal infeksiyon h?zlar? s?rveyans y?ntemine ve YB? tipine g?re ?nemli farkl?l?klar g?stermektedir. ?lkemizde yap?lan ?al??malarda YB?deki nozokomiyal infeksiyon h?zlar? s?kl?kla hasta say?s?na g?re hesaplanmakta, %5.3 ile %88.9 aras?nda de?i?mektedir (11,12). NNIS raporunda nozokomiyal infeksiyon h?z? 1000 hasta g?n?nde 23.7 olarak bildirilmi?tir (5). YB?deki hasta say?s?na g?re hesaplanm?? genel infeksiyon h?z?m?z %15.6, 1000 hasta g?n?ne g?re 26.5 olarak bulunmu?tur. Di?er ?al??malarla k?yasland???nda genel nozokomiyal infeksiyon h?zlar?m?z?n y?ksek olmad??? g?r?lmektedir. Fakat genel nozokomiyal infeksiyon h?zlar? ile sa?l?kl? bir kar??la?t?rma yapabilmek i?in di?er risk fakt?rlerinin yan? s?ra hasta yat?? s?resi ve invaziv alet kullan?m oranlar?n?n bilinmesi gerekir. ??nk? hasta say?s?na g?re hesaplanan genel infeksiyon h?z? hasta yat?? s?resi ve invaziv alet kullan?m oranlar? ile g??l? bir pozitif korelasyon g?sterir. Hasta g?n?ne g?re hesaplanan genel nozokomiyal infeksiyon h?z? ise hasta yat?? s?resinden daha az etkilenmesine ra?men invaziv alet kullan?m oran?yla g??l? bir pozitif korelasyon g?sterir (5). ?lkemizdeki ?al??malar?n ?ok az bir k?sm?nda bu bilgilere ula??labilmektedir. Amerika Birle?ik Devletleri (ABD)?nde 1986-1990 y?llar?nda eri?kin ve pediatrik YB?y? i?eren NNIS raporunda YB? tiplerine g?re ortalama yat?? s?releri 2.3 g?n gibi ?ok k?sa, 28.5 g?n gibi ?ok uzun bir aral?kta de?i?mektedir (5). ?al??mam?zda hastalar?n yat?? s?resinin ortanca de?eri ?? g?n bulunmu?tur. YB?m?zdeki hasta pop?lasyonu ve takip maliyeti k?sa s?reli yat???n ?nemli nedenleridir.

?nvaziv alet kullan?m oranlar? hastanelere ve YB? tiplerine g?re ?ok b?y?k de?i?kenlik g?sterir. NNIS verilerine g?re YB?de invaziv alet kullan?m oran? ?riner kateter i?in 0.32-0.87, santral ven?z kateter i?in 0.30-0.79 ve mekanik ventilat?r i?in 0.21-0.57 aras?nda de?i?mektedir (4). Hastane yatak kapasitesi ile invaziv alet kullan?m oranlar? aras?nda da pozitif bir uyum oldu?u bildirilmektedir (13). Bu da hastane yatak kapasitesi artt?k?a hizmet verilen hasta pop?lasyonunun ciddiyetinin artmas?yla a??klanmaktad?r. ?al??mam?zda ?riner kateter kullanma oran? 0.84, santral ven?z kateter kullanma oran? 0.27 ve mekanik ventilat?r kullanma oran? 0.21 bulunmu?tur. Hastane infeksiyonlar? konusunda yay?nlanan en geni? veri sistemi ABD?deki NNIS sistemidir. YB?m?zdeki hasta pop?lasyonunun %80?inden fazlas?n? dahiliye hastalar? olu?turdu?u i?in verilerimiz NNIS sistemine kat?lan dahiliye YB? verileriyle kar??la?t?r?lm??t?r (3). Mekanik ventilat?r ve santral ven?z kateter kullanma oranlar?m?z?n 10. persentilin alt?nda, ?riner kateter kullanma oran?m?z 75-90. persentilde saptanm??t?r. NNIS verilerine g?re invaziv alet kullanma oranlar?n?n 10. persentilin alt?nda olmas?, YB?de invaziv aletlerin s?k kullan?lmad??? ve/veya k?sa s?reli tak?ld??? anlam?na gelmektedir (3,4).

Ayn? tip YB?deki invaziv alet kullan?m? ile ili?kili infeksiyon h?z?n?n hasta yat?? s?resinden, invaziv alet kullan?m oran?ndan ve hastane veya YB?n?n ?zelliklerinden (?rne?in; yatak kapasitesi veya e?itim hastanesi gibi) etkilenmemesi hastane i?i veya hastaneler aras? kar??la?t?rmalarda kullan?lmas?n? de?erli k?lmaktad?r (13). Farkl? YB?deki invaziv aletle ili?kili infeksiyon h?zlar?n?n birle?tirilerek hastane i?i veya hastaneler aras? kar??la?t?rmada kullan?lmas? ?nerilmemektedir. ?al??mam?zda 1000 invaziv alet g?n?ne g?re hesaplanan kateter ili?kili ?riner sistem infeksiyon h?z? 19.8, V?P h?z? 19.3 ve kateter ili?kili bakteremi h?z? 4.9 olarak bulunmu?tur. ?lkemizde s?rveyans metodu olarak invaziv alet kullan?m? ile ili?kili infeksiyon h?zlar?n?n hesapland??? Hacettepe ?niversitesi?nde ve Akdeniz ?niversitesi?nde olmak ?zere sadece iki ?al??ma bildirilmi?tir. Her iki ?al??mada 1000 invaziv alet g?n?ne g?re V?P h?z? 11.6-66.6, bakteremi 2.6-14.6, ?riner sistem infeksiyonu 1.8-11.4 aras?nda de?i?mektedir (14,15). ?nvaziv alet kullan?m? ile ili?kili infeksiyon h?zlar?m?z her iki ?niversitenin dahiliye YB? verileri ile kar??la?t?r?lm?? ve y?ksek oldu?u g?r?lm??t?r. Bununla birlikte hastanelerdeki s?rveyans aktivitelerinin yo?unlu?u ve nozokomiyal infeksiyonlar? saptama oranlar? da nozokomiyal infeksiyon h?zlar? ?zerinde ?nemli bir etken oldu?u g?z ?n?nde bulundurulmal?d?r. NNIS verilerine g?re 1000 invaziv alet g?n?ne g?re V?P h?z? 4.1-15.9, santral ven?z kateter ili?kili bakteremi h?z? 2.8-10.0, kateter ili?kili ?riner sistem infeksiyonu h?z? 3.1-10.2 aras?nda de?i?mektedir (4). ?nvaziv alet kullan?m? ile ili?kili infeksiyon h?zlar?m?z NNIS sistemine kat?lan dahiliye YB? verileriyle kar??la?t?r?ld???nda V?P ve kateter ili?kili ?riner sistem infeksiyon h?z? 90. persentilden y?ksek bulunmu?tur. Kateter ili?kili bakteremi h?z? 25-50. persentilde saptanm??t?r (4). NNIS verilerine g?re invaziv aletle ili?kili infeksiyon h?zlar?n?n 90. persentil ?zerinde olmas? s?rad??? bir y?kseklik anlam?na gelir ve bir problemin var oldu?unu g?sterir. ?nvaziv alet kullan?m? ile ili?kili infeksiyon h?zlar?m?z?n y?ksek olmas?nda, YB?de ?al??an hem?irelerin ve personelin s?k de?i?mesi nedeniyle e?itimde ve hizmette s?reklili?in sa?lanamamas?n?n ?nemli rol? oldu?unu d???nmekteyiz. Hasta say?s?na g?re hesaplanan infeksiyon h?zlar?m?z?n var olan problemi saptamada yetersizli?i sonucu gerekli infeksiyon kontrol ?nlemlerin al?namamas? da invaziv aletle ili?kili infeksiyon h?zlar?m?z?n y?ksek olmas?n?n di?er ?nemli bir nedenidir.

YB?de en s?k saptanan nozokomiyal infeksiyonlar pn?moni, ?riner sistem infeksiyonu ve primer bakteremi olup, ?o?unlukla invaziv alet kullan?m? ile ili?kilidir. NNIS dahiliye-cerrahi YB? verilerinin de?erlendirildi?i bir ?al??mada hastane k?kenli pn?moninin %83??, primer baktereminin %87?si ve ?riner sistem infeksiyonunun %97?si invaziv alet kullan?m? ile ili?kili bulunmu?tur (16). Nozokomiyal infeksiyonlar?m?z sistemlere g?re incelendi?inde ?riner sistem infeksiyonu 26 (%65) olgu ile en s?k saptanan infeksiyonun olup, bunu primer bakteremi 6 (%15), pn?moni 6 (%15) olgu ile takip etmi?tir. ?al??mam?zda ?riner sistem infeksiyonunun %96?s?n?n, pn?moninin %100??n?n ve primer baktereminin %33??n?n invaziv alet kullan?m? ile ili?kili oldu?u g?sterilmi?tir. Primer bakteremi ile invaziv alet kullan?m? aras?ndaki ili?ki d???k bulunmu?tur. Bunda da infeksiyon oranlar?m?z?n azl???n?n ve kateterlerin k?lt?re g?nderilme al??kanl???n?n d???k olmas?n?n ?nemli katk?s? oldu?unu d???nmekteyiz.

?nvaziv alet kullan?m? ile ili?kili infeksiyonlarda baz? patojenler daha s?k saptanmakta ve buda ampirik tedavide y?nlendirici olmaktad?r. V?P?de Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. ve Staphylococcus aureus; kateter ili?kili ?riner sistem infeksiyonunda Candida spp., P. aeruginosa ve Escherichia coli; kateter ili?kili bakteremide Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Enterococcus spp. ve Candida spp. s?kl?kla izole edilen patojen mikroorganizmalar olarak bildirilmi?tir (13,15-17). ?al??mam?zda da V?P?de P. aeruginosa ve S. aureus; kateter ili?kili ?riner sistem infeksiyonunda kandida ve P. aeruginosa en ?ok saptanan etken patojenler olarak bulunmu?tur.

Sonu? olarak; genel nozokomiyal infeksiyon h?zlar? hesaplan?rken, hasta yat?? s?resi ve invaziv alet kullan?m oranlar? gibi intrensek ve ekstrensek risk fakt?rlerinin hesaba kat?lmamas? hastane i?i veya hastaneler aras? kar??la?t?rmalarda kullan?m?n? k?s?tlamaktad?r. S?rveyans y?ntemi olarak invaziv alet kullan?m? ile ili?kili infeksiyon h?zlar?n?n kullan?lmas? genel nozokomiyal infeksiyon h?zlar?na g?re daha y?ksek do?rulukta infeksiyon h?zlar?n? saptayabilmesi, ek bir maliyet veya fiziksel g?? gerektirmemesi ve k?s?tl? say?daki infeksiyon kontrol aktivitelerini infeksiyon h?z? y?ksek olan b?lgelere yo?unla?t?rmas? gibi ?nemli avantajlar sa?lamaktad?r.

KAYNAKLAR

  1. Yalcin AN, Hayran M, Unal S. Economic analysis of nosocomial infections in a Turkish university hospital. J Chemother 1997;9:411-4.
  2. Haley RW, Culver DH, White JW, et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol 1985;121:183-205.
  3. Horan TC, Gaynes RP. Surveillance of nosocomial infections. In: Mayhal CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. 3rd ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 2004:1659-703.
  4. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) system report, data summary from January 1992-April 2000, ?ssued June 2000. Am J Infect Control 2000;28:429-48.
  5. Jarwis WR, Edwardas JR, Culver DH, et al. Nosocomial infections rates in adult and pediatric intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med 1991;91(Suppl 3B):185-91.
  6. Garner JS, Jarwis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitons for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control 1988;16:128-40.
  7. Warrren JW. Nosocomial urinary tract infections. In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churcill Livingstone, 2000:3028-39.
  8. O?Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Clin Infect Dis 2002;35: 1281-307.
  9. ?nan D. Hastane infeksiyonlar?n?n kontrol?nde toplanan verilerin de?erlendirilmesi. Hastane ?nfeksiyonlar? Dergisi 2004;8:225-33.
  10. Trilla A. Epidemiology of nosocomial infections in adult intensive care units. Intensive Care Med 1994;20:1-4.
  11. Arslan H, G?rdo?an K. Yo?un bak?m ?nitelerinde g?zlenen hastane infeksiyonlar?. Hastane ?nfeksiyonlar? Dergisi 1999;3:165-70.
  12. Y?lmaz GR, ?evik MA, Erdin? F?, T?lek N. N?roloji yo?un bak?m ?nitesinde geli?en nozokomiyal infeksiyon risk fakt?rlerinin de?erlendirilmesi. Hastane ?nfeksiyonlar? Dergisi 2002;6:24-31.
  13. Richards MJ, Edwardas JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States. Crit Care Med 1999;27: 887-92.
  14. Akdeniz S, ?etinkaya Y, ?nal S. Hacettepe ?niversitesi Eri?kin Hastanesi?nde invaziv alet kullan?m? ile ili?kili nozokomiyal infeksiyon h?zlar?. Hastane ?nfeksiyonlar? Kongresi Kongresi ?zet Kitab?, Ankara, 2002:89.
  15. ?nan D, Saba R, Keskin S ve ark. Akdeniz ?niversitesi Hastanesi yo?un bak?m ?nitelerinde hastane infeksiyonlar? s?rveyans?: Alet kullan?m ve alet ili?kili infeksiyon oranlar?. Hastane ?nfeksiyonlar? Dergisi 2004;8:50-56.
  16. Richards MJ, Edwardas JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in combined medical-surgical intensive care units in the United States. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:510-5.
  17. Vincent JL. Nosocomial infections in adult intensive care units. Lancet 2003;361:2068-77.

YAZI?MA ADRES?

Dr. Haluk ERDO?AN

Ba?kent ?niversitesi

Alanya Ara?t?rma ve Uygulama Merkezi

Saray Mahallesi K?zlarp?nar? Caddesi No: 1

07400 Alanya-ANTALYA

e-mail: erdoganhaluk@hotmail.com

 

Makalenin Geli? Tarihi: 07.10.2004???????? Kabul Tarihi: 10.06.2005