Hastane ?nfeksiyonu S?rveyans?na G?ncel Yakla??mlar

Dr. Selma KARABEY*

*? ?stanbul ?niversitesi ?stanbul T?p Fak?ltesi, Halk Sa?l??? Anabilim Dal?, ?stanbul.

??l?emedi?iniz ?eyi y?netemezsiniz!?

Goonan KJ

S?rveyans, sa?l?k hizmetlerinin planlanmas?, uygulanmas? ve de?erlendirilmesi i?in gereken verinin s?rekli ve sistematik olarak toplanmas?, analizi ve yorumlanmas?; sonu?lar?n ilgili ki?i ve kurumlara bildirilmesi olarak tan?mlanmaktad?r (1). Hastane infeksiyonu s?rveyans?n?n as?l amac?; infeksiyonlar? azaltacak m?dahalelerin geli?tirilmesi ve uygulanmas? i?in gerekli bilgiyi sa?lamakt?r. G?n?m?zde kimi zaman s?rveyans bu amac?ndan ba??ms?z bir etkinlik olarak y?r?t?lebilmektedir. Bu hataya d??memek, s?rveyans ile ?nleme ?al??malar? aras?ndaki yak?n ili?kiyi her zaman kurmak ?nemlidir.

Hastal?k Kontrol ve ?nleme Merkezi [Centers for Disease Control and Prevention (CDC)], ideal bir s?rveyans program?nda bulunmas? gereken ?zellikleri ??yle s?ralamaktad?r (2):

1. Sadelik: S?rveyans sistemi toplanan veriler, bunlar?n analizi ve geri bildirimi a??s?ndan olabildi?ince sade, basit olmal?d?r.

2. Esneklik: Sistem de?i?en ko?ullara, gereksinimlere kolay uyum sa?layabilmelidir. Bir s?rveyans program? ne kadar sade ise esnek olmas? da o ?l??de kolayla??r.

3. Y?ksek veri kalitesi: S?rveyans verisinin duyarl?l?k ve se?icili?i y?ksek olmal?d?r. Yanl??-pozitif ve yanl??-negatif tan? konulan vaka say?s? ne kadar az olursa, veriler o kadar ger?e?i yans?t?r. Verilerin bilgisayara giri?inin e?itimli bir ki?i taraf?ndan yap?lmas? da hata pay?n? en aza indirerek veri kalitesini art?r?r.

4. Y?ksek kabul edilirlik: S?rveyans sistemi bu i?in uygulamas?n? y?r?tecek olan infeksiyon kontrol g?revlilerine a??r? bir i? y?k? getirmemelidir. Sade bir program bunu sa?layabilir.

5. Uygun zamanlama: S?rveyans sonu?lar?n?n ilgili ki?i ve kurumlara h?zla geri bildiriminin sa?lanmas? gerekir.

6. Y?ksek g?venilirlik: S?rveyans s?reci kesintiye u?ramadan, d?zenli bir bi?imde devam etmelidir.

Az ama do?ru veri toplamak, ?ok ama eksik/yanl?? veri toplamaktan daha iyidir.

KAPSAMLI S?RVEYANSTAN HEDEFE Y?NEL?K S?RVEYANSA

Otuz y?l? a?k?n ge?mi?iyle ulusal d?zeydeki s?rveyans ?al??malar?n?n en k?demlisi olan ve halen t?m d?nyadaki benzeri ?al??malara ?rnek olu?turan ?National Nosocomial Infection Study (NNIS, yeni ad?yla National Nosocomial Infection Surveillance System)? Amerika Birle?ik Devletleri (ABD)?nde 1970 y?l?nda bir grup g?n?ll? hastanenin kat?l?m?yla ba?lad?. Nozokomiyal ?nfeksiyon Kontrol?n?n Etkinli?i ?al??mas? [Study of the Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC)] 1974 y?l?nda ba?lat?ld???nda, ABD?de t?m hastaneyi i?eren kapsaml? (hospital-wide) s?rveyans ve kontrol ?al??malar? uygulanmaktayd?. SENIC, bu ?al??malar?n infeksiyonlar? azaltmakta etkili olup olmad???n? belirlemek i?in 10 y?ll?k bir proje olarak planland?. 1970-1975 y?llar? aras?ndaki ?al??ma sonu?lar?na g?re infeksiyon kontrol program? uygulayan hastanelerde dola??m sistemi ve cerrahi yara infeksiyonlar?nda %35, ?riner sistem infeksiyonlar? (?S?)?nda %31, alt solunum yolu infeksiyonlar?nda %27 ve toplamda da %32?lik bir azalma oldu?u belirlendi. B?ylece bu programlar?n etkinli?i kan?tlanm?? oldu (3). SENIC?in ?nemli sonu?lar? aras?nda t?m nozokomiyal infeksiyonlar?n %35-50?sinin sadece birka? hasta bak?m uygulamas?yla ili?kili oldu?u yer almaktayd?: ?drar sondalar?n?n kullan?m? ve bak?m?, damar i?i kateterlerin kullan?m? ve bak?m?, akci?er fonksiyonlar?n?n tedavisi ve desteklenmesi, uygun el hijyeni ve izolasyon ?nlemlerinin uygulanmas? (3). Bu bulgular gelecek y?llarda hedefe y?nelik s?rveyansa ge?ilmesinin mant?ksal zeminini olu?turdu.

NNIS?in mimarlar?ndan, deneyimli bir hastane epidemiyolo?u olan W. Scheckler?in de?erlendirmeleri, bizler i?in yol g?sterici niteliktedir. Scheckler, 350 yatakl? e?itim hastanesinde 20 y?l t?m hastaneyi i?eren kapsaml? s?rveyans y?r?tt?klerini, bunun en ?nemli avantaj?n?n infeksiyon kontrol hem?ireleri (?KH)?nin d?zenli servis ziyaretleri oldu?unu, b?ylece t?m klinik ?al??anlar?n?n ?KH?leri tan?d???n?, hem?irelerin infeksiyon kontrol? ile ilgili soru sormak i?in en ?nemli kaynaklar haline geldi?ini belirtiyor. Bu y?ntemin en ?nemli dezavantaj? olarak da, a??r? i? y?k? getirmesini, bu y?zden taburcu sonras? s?rveyans gibi ?zg?n sorunlara odaklanamam?? olmalar?n? g?steriyor. Ayr?ca, hastal?klar?n a??rl???na g?re geli?tirilen bir d?zeltme sistemi olmad??? i?in de kendi s?rveyans verilerini di?er hastanelerinkiyle kar??la?t?ramad?klar?ndan yak?n?yor. 1992 y?l?nda NNIS?in geli?tirdi?i hedefe y?nelik s?rveyans sistemine ge?tikten sonra di?er hastanelerle sonu?lar? daha rahat k?yaslayabildiklerini belirtiyor. Yeni sistemin kalite iyile?tirme ?al??malar?na da yard?mc? oldu?unu, bir daha kapsaml? s?rveyansa d?nmeyi d???nmediklerini de ekliyor (4).

Scheckler, kendi hastanesindeki s?reci anlat?rken, bir bak?ma NNIS?in ge?mi?ini de ?zetlemi? oluyor. NNIS, 1986 y?l?na kadar yaln?zca kapsaml? s?rveyans verilerini toplarken, sonras?nda buna ek olarak hedefe y?nelik s?rveyans bile?enlerini de i?ermeye ba?lad?. Bunlar; eri?kin ve pediatrik yo?un bak?m ?nitesi (YB?) s?rveyans?, y?ksek riskli yenido?an s?rveyans?, cerrahi hasta s?rveyans? ve antimikrobik kullan?m? ve direnci bile?enleridir. Kapsaml? s?rveyans bile?eni 1998 y?l?nda sistemden tamamen ??kar?ld? (5). Bu yolla hastanelerin kaynaklar?n? en riskli alanlara y?nlendirmesi sa?lanm?? oldu. G?n?m?zde, NNIS i?inde yatak say?s? 100??n ?zerinde olan 300?den fazla hastane yer almaktad?r. Bunlar?n ?o?u e?itim hastanesi olup, toplam say? ABD?deki akut bak?m hizmeti veren hastanelerin yakla??k %5?ini olu?turmaktad?r. NNIS?te kullan?lan t?m formlar?n ?rnekleri 6 no?lu kaynakta bulunabilir. Bizdeki uygulamalara yol g?stermesi a??s?ndan NNIS bile?enlerinden k?saca bahsedelim.

NNIS B?LE?ENLER?

Eri?kin ve Pediatrik YB? S?rveyans?

?KH, YB?de yatan hastalarda ortaya ??kan b?t?n hastane infeksiyonlar?yla ve risk fakt?rleriyle ilgili verileri (pay) NNIS?in geli?tirdi?i standart formlar arac?l???yla toplamaktad?r. ?nfeksiyon h?zlar?n? hesaplamak i?in gerekli olan yatan toplam hasta say?s? ve invaziv gere? kullan?m? ile ilgili veriler (payda) ise ayl?k bildirim formlar?na g?n? g?n?ne i?lenmektedir. Ayl?k bildirim formlar?ndan YB?ye yatan hasta say?s?, hasta g?n?, idrar sondas? g?n?, santral kateter g?n? ve ventilat?r g?n? gibi de?i?kenlerin ayl?k toplam say?lar? elde edilmektedir. ?nvaziv gere?lerle ili?kili infeksiyon h?zlar?n?n standart hesaplamalar? a?a??daki form?llerle yap?lmakta, b?ylece 1000 invaziv gere? g?n? ba??na d??en infeksiyon say?lar? bulunmaktad?r (7).

Yine ayl?k bildirim formlar?na i?lenen verilerden invaziv gere? kullan?m oranlar? da hesaplanabilmektedir. Hastaneler kendi sonu?lar?n? NNIS sonu?lar?yla k?yaslayarak, gerekiyorsa invaziv gere? kullanma stratejilerini g?zden ge?irebilirler. Ayr?ca bu oranlar?n y?ksekli?i, ilgili birimde yatan hastalar?n a??rl???na ili?kin bir fikir de vermektedir.

?nvaziv gere? kullanma oranlar?n?n hesaplanmas? a?a??da g?sterilmi?tir (7):

Bu h?z ve oranlar, gereksinime g?re en az bir ayl?k olmak ?zere 3, 6, 12 ayl?k veya daha uzun zaman dilimleri i?in de hesaplanabilir.

NNIS?e yeterli say?da pediatrik YB? kat?lmad??? i?in, CDC?nin Ulusal ?ocuk Hastaneleri Birli?i ve ilgili di?er kurulu?larla i? birli?i i?inde ?ocuk hastanelerine y?nelik uluslararas? bir s?rveyans a?? olu?turmak i?in ?abalad??? bildirilmektedir (8).

Y?ksek Riskli Yenido?an S?rveyans?

?KH, y?ksek riskli yenido?an birimlerinde yatan hastalarda ortaya ??kan b?t?n infeksiyonlar? bir ?nceki b?l?mde s?z edilen formlara kaydetmekte, yatan t?m hastalar? ?zetleyen ?payda? bilgileri ise bu b?l?mlere ?zel haz?rlanm?? ayl?k bildirim formlar?na i?lenmektedir. Alana g?re (site-specific) hastane infeksiyonu h?zlar?, yukar?daki form?llerde g?sterildi?i ?ekilde, paya ilgili hastane infeksiyonu say?s?n?, paydaya ise yatan veya taburcu olan toplam hasta say?s?n?, hasta/g?n say?s?n? veya umbilikal/santral kateter ve ventilat?r/g?n say?lar?n? koyarak hesaplan?r. Risk d?zeltmesi yaparak sonu?lar? k?yaslan?r hale getirmek amac?yla hastane infeksiyonu h?zlar? d?rt do?um tart?s? kategorisi i?in (≤ 1000, 1001-1500, 1501-2500 ve > 2500 g) ayr? ayr? hesaplanmaktad?r (7).

Cerrahi Hasta S?rveyans?

NNIS?in listesindeki cerrahi giri?imlerden hastanenin gereksinimlerine g?re se?im yap?larak, o giri?im/lerin uyguland??? t?m hastalar izlenir. ?ste?e ba?l? olarak ya se?ilmi? hastalardaki t?m infeksiyonlar veya yaln?zca cerrahi alan infeksiyonlar? (CA?) infeksiyon formlar?na kaydedilir. Payda bilgileri ise [izlenmekte olan operasyonu ge?iren t?m hastalar?n ya?, cinsiyet, operasyon s?resi, yara s?n?flamas?, genel anestezi uygulanmas?, ?American Society of Anesthesiology (ASA)? skoru vb.] g?nl?k ameliyat bildirim formlar?na i?lenir. CA? h?zlar?, risk d?zeltmesi i?in hastalardaki risk fakt?r? say?s?na g?re (0, 1, 2, 3) d?rt ayr? kategoride hesaplanmaktad?r (7). Risk fakt?rleri olarak:

a. Yaran?n kontamine veya kirli olmas?,

b. Ameliyat ?ncesi ASA skorunun ≥ 3 olmas?,

c. Ameliyat s?resinin o i?lem s?resi i?in NNIS?in belirledi?i 75. persentil de?erini a?mas? kabul edilmektedir (8).

Antibiyotik Kullan?m? ve Direnci

NNIS?in antibiyotik kullan?m? ve direnci bile?enine kat?lan hastanelerden en az ?? alanda veri toplamas? istenmektedir: Bir YB? veya ?zel bak?m ?nitesi (?rne?in; kemik ili?i transplantasyon birimi), YB? d???ndaki t?m kliniklerin kombinasyonu ve t?m poliklinik hizmetlerinin kombinasyonu. Bu ?al??ma i?in se?ilen YB?n?n hastane infeksiyonu s?rveyans? i?in se?ilenlerle ayn? olmas? ?nerilmektedir (6).

HASTANELER ARASI KAR?ILA?TIRMA

NNIS, ?ok say?da hastaneden toplad??? verileri ?nceki y?llar?n verileriyle de harmanlayarak ?zet tablolar haline getirmekte ve genellikle her y?l rapor olarak yay?nlamaktad?r. Bu raporlarda infeksiyon h?zlar?n?n, invaziv gere? kullan?m oranlar?n?n, antibiyotik kullan?m? ve diren? oranlar?n?n genel ortalamalar?yla persentil de?erleri (%10, %25, %50, %75, %90) sunulmaktad?r. B?ylece her hastane kendi de?erlerini ulusal de?erlerle k?yaslayarak kendi infeksiyon h?zlar? 90. persentilden daha y?ksekse uygulamalar?n? g?zden ge?irme olana?? bulmakta ya da tersine h?zlar 10. persentilden daha d???kse bildirimin yetersiz olup olmad???n?n ara?t?r?lmas? ?nerilmektedir (7).

?zerinde ?nemle durulan bir nokta, genel hastane infeksiyonu h?zlar?n?n hastaneler aras?nda kar??la?t?rma yapmak i?in ASLA kullan?lmamas? gerekti?idir (6). ?A? hastanesinin %15 olan genel hastane infeksiyonu h?z?, ?B? hastanesinin %9?luk h?z?yla k?yaslanmamal?d?r. Kar??la?t?rma ancak NNIS?in uygulamas?ndaki gibi risk d?zeltmesi yap?lm?? infeksiyon h?zlar? ?zerinden yap?labilir. ?rne?in; kateterle ili?kili dola??m sistemi infeksiyonu h?z? veya ?0? risk kategorisindeki kal?a protezi ameliyatlar?nda CA? h?z? risk d?zeltmesi yap?lm?? h?zlar olup, di?er hastanelerin benzer ?ekilde hesaplanm?? de?erleriyle k?yaslanabilir.

CDC, NNIS?e kat?lan hastanelerin YB? infeksiyon h?zlar?nda ?nemli azalmalar oldu?unu bildirmi?tir. Sistemin ba?ar?l? olmas?n?n nedenleri ??yle s?ralanmaktad?r (9):

1. Sisteme kat?l?m?n g?n?ll? olmas? ve gizlili?in korunmas? (raporlarda hastane isimleri a??klanmamaktad?r),

2. S?rveyans?n hedefe y?nelik ve y?ksek riskli hasta gruplar?n? (?rne?in; YB?, cerrahi hastalar) i?ermesi,

3. Hastaneler aras? k?yaslamaya olanak veren riski d?zeltilmi?, alana ?zg? infeksiyon h?zlar?n?n hesaplanmas? (?rne?in; ventilat?rle ili?kili pn?moni, kateterle ili?kili dola??m sistemi infeksiyonu),

4. Yeterli say?da, e?itim alm?? ?KH?nin bulunmas?,

5. NNIS verilerinin sa?l?k ?al??anlar?na sunulmas?,

6. S?rveyans sonu?lar?n?n ?nleme ?al??malar?na yans?t?lmas?.

ABD?de s?rveyans sonu?lar?n?n halka duyurulmas? ile ilgili tart??malar yap?lmaktad?r. Ancak NNIS?in y?netici kadrosu, sistemin ba?ar?s?nda yukar?da da belirtildi?i gibi gizlili?in ?nemli rol oynad???n?, e?er veriler halka a??klanacak olursa hastaneler taraf?ndan d???k bildirimin s?z konusu olabilece?ini, bunun da sonu?lar?n g?venilirli?ini zedeleyece?ini bildirmektedir (10).

TABURCU SONRASI S?RVEYANS

Hastanede yat?? s?resinin giderek k?salmas? nedeniyle CA?lerin giderek daha ?nemli bir b?l?m? hasta taburcu edildikten sonra ortaya ??kmaktad?r. Bu infeksiyonlar? belirlemek i?in kullan?lan y?ntemler aras?nda hastay? taburcu sonras? d?nemde izleyen hekim taraf?ndan form doldurulmas?, hasta taraf?ndan taburcu olduktan sonraki bir ay i?inde bir form doldurulup hastaneye g?nderilmesi, telefonla hastan?n durumunun izlenmesi yer almaktad?r. Hastay? izleyen hekimin form doldurma y?nteminde, infeksiyonlar?n yaln?zca %15?inin saptanabildi?i g?sterilmi?tir. Hasta taraf?ndan form dolduruldu?unda ise bu oran %28 olarak bulunmu?tur. Hastan?n telefonla aranmas?n?n daha etkili oldu?u, ancak fazla zaman ve emek gerektirdi?i bildirilmektedir (11). Taburcu sonras? CA?yi daha az emekle, daha etkili olarak belirleyebilmek i?in elektronik hasta kay?tlar?ndan yararlanan otomatize edilmi? sistemler geli?tirilmektedir (12).

YALNIZCA SONU? DE??L, S?RE? DE ?NEML?!

S?rveyans ?al??malar?n?n bir amac? hastane infeksiyonlar?n?n s?kl???n?, da??l?m?n?, h?zlarda zaman i?indeki de?i?imleri ve etken mikroorganizmalar? ger?e?e en yak?n olarak belirlemektir. S?rveyans?n bu boyutu ?sonu? (outcome) s?rveyans?? olarak adland?r?lmaktad?r. S?rveyans sonu?lar?n? infeksiyonlar?n ?nlenmesinde kullanabilmek i?in yap?lan ?al??malar ise ?s?re? (process) s?rveyans?? olarak adland?r?lmaktad?r. Hastalar? infeksiyonlara duyarl? k?lan durumlar? (?rne?in; yetersiz el hijyeni) ve hasta bak?m uygulamalar?n? (?rne?in; kateter uygulamas? ve bak?m?) sistemli olarak g?zleyip tan?mlamak, hastada kullan?lan t?bbi donan?m? ve risk olu?turan ?evresel ko?ullar? belirlemek s?re? s?rveyans? i?inde ele al?nabilir (6). Daha ?nce b?yle adland?r?lmam?? olsa da, hastanelerdeki otoklavlar?n sterilizasyon i?levini yerine getirip getirmedi?inin ?e?itli parametrelerle d?zenli olarak kontrol edilmesi, s?re? s?rveyans?na bir ?rnektir. S?re? s?rveyans? olarak ger?ekle?tirilen ileriye d?n?k bir ?al??mada; cerrahi uygulamalarda antibiyotik profilaksisinin uygulanma zaman? ile CA? h?zlar? aras?nda g??l? bir ili?ki belirlenmi?tir (13). Ameliyat?n ilk iki saati i?inde antibiyotik verilen hastalarda CA? h?zlar?nda anlaml? bir azalma belirlenmi?tir. Sonu?lar?n cerrahlara geri bildirimiyle de antibiyotik uygulama zaman?ndaki farkl?l?klar ?nemli ?l??de azalt?lm??, yani standardizasyon sa?lanm??t?r. Hasta bak?m uygulamalar? veya infeksiyon riskini etkileyen di?er durumlar?n rastgele, sistematik olmayan bir ?ekilde g?zlenmesini s?re? s?rveyans? olarak adland?rmak do?ru olmaz. B?yle adland?rabilmek i?in g?zlemlerin belirli protokollere g?re, sistemli olarak yap?lmas? ve sonu?lar?n uygulamalar?n tamam?n? yans?tmas? gereklidir. Do?rudan infeksiyon h?zlar?yla ili?kili olabilecek uygulamalar? izlemek, ?bunu da g?zleyelim, bilmek ho? olur? diye d???nmemek zaman ve emek israf?n? ?nlemek a??s?ndan ?nemlidir (14).

?stanbul T?p Fak?ltesi YB?de y?r?tmekte oldu?umuz s?rveyans ?al??malar?nda kateterle ili?kili dola??m sistemi infeksiyonlar?nda ve ventilat?rle ili?kili pn?moni h?zlar?nda NNIS ortanca de?erlerine (%50 persentil) g?re bir y?kseklik saptad?k. Bunun olas? nedenleri aras?nda hemen g?ze ?arpan? hem?ire/hasta oran?ndaki olumsuz durum idi. ?dealde bir-iki hastaya bir hem?ire d??mesi gerekirken, burada bir hem?ire d?rt-be? hastaya hizmet vermek zorunda kal?yordu. Hem?ire yetersizli?i, el y?kama ba?ta olmak ?zere b?t?n hasta bak?m uygulamalar?n? k?t? etkilemektedir. Ne yaz?k ki, hem?ire say?s?n? gerek duyulan d?zeylere getirmek ?lke genelinde uygulanmakta olan sa?l?k personeli istihdam politikalar? nedeniyle en az?ndan k?sa vadede olas? de?ildir. Bu arada ?KH?nin YB?deki k?sa s?reli g?zlemlerinde bile say?n?n yetersizli?inden ba??ms?z olarak, sa?l?k ?al??anlar?n?n ?e?itli uygulamalar?nda d?zeltilebilecek hatalar oldu?u anla??ld?. Bunun ?zerine g?zlem kontrol listeleri haz?rlad?k. G?zlem listesine kateterle ili?kili dola??m sistemi infeksiyonlar? ve ventilat?rle ili?kili pn?monileri ?nlemek i?in haz?rlanm?? olan rehberlerde I-A kategorisinde yer alan, yani etkinli?i g?venilir ara?t?rma sonu?lar?yla kan?tlanm?? olan uygulamalar? ald?k. Bu listeler e?li?inde bir ?KH, birka? hafta boyunca g?nl?k ziyaretlerle YB?de sistemli g?zlemlerde bulundu. Bundan sonraki s?re?te YB?n?n t?m ?al??anlar?n?n kat?laca?? bir toplant?da hem birimin infeksiyon h?zlar?n? (sonu? s?rveyans?) hem de g?zlemlerin (s?re? s?rveyans?n?n) sonu?lar?n? tart???p, hep birlikte yanl??lar? d?zeltmeye y?nelik bir e?itim stratejisi olu?turmay? planl?yoruz. YB?de invaziv gere? kullan?m oranlar? da NNIS sonu?lar?na g?re daha y?ksek oldu?u i?in gereksiz kullan?mlar?n s?z konusu olup olmad???n? birim ?al??anlar?yla birlikte g?zden ge?irmenin de yarar sa?layaca??n? umuyoruz.

?zetle, sonu? ve s?rece y?nelik ?al??malar dinamik bir b?t?nl?k olu?turdu?u takdirde infeksiyon kontrol? ba?ar?ya ula?acakt?r.

S?RVEYANS SONU?LARININ GER? B?LD?R?M?

Geri bildirim, s?rveyans ?al??malar?n?n en ?nemli bile?enlerinden biridir. Bir?ok ara?t?rman?n sonucu, ilgili ki?ilere, servislere ve hastane y?netimine yap?lan d?zenli geri bildirimin infeksiyon h?zlar?n? anlaml? ?l??lerde azaltt???n? g?stermi?tir (15).

Geri bildirimde s?rveyans verileri klinik ?al??anlar? taraf?ndan kolay anla??l?r grafiklerle ve ?ok fazla rakam i?ermeyen, sade tablolarla kliniklere iletilir. Bildirimin kapsad??? zaman aral???nda infeksiyonlar a??s?ndan ?zel bir sorun yoksa, bildirim bir raporla yaz?l? olarak yap?labilir. Fakat, infeksiyon h?zlar?nda veya diren?li patojenlerde dikkati ?eken bir art?? s?z konusu ise geri bildirim, klinik ?al??anlar? ve ?nfeksiyon Kontrol Komitesi (?KK) ?yelerinin biraraya geldi?i toplant?larda yap?lmal?, art???n olas? nedenleri ve al?nmas? gerekli ?nlemler y?z y?ze tart???lmal?d?r. Cerrahi hasta s?rveyans?n?n yap?ld??? hastanelerde cerraha ?zg? infeksiyon h?zlar?n?n ilgili cerrahlara d?zenli olarak geri bildirilmesinin infeksiyonlar? azaltan etkisi, klasikle?mi? bilgiler aras?nda yer almaktad?r (15).

AVRUPA?DA DURUM

Son 20 y?ld?r ?e?itli Avrupa ?lkelerinde y?r?t?len ulusal prevalans ?al??malar?na g?re hastane infeksiyonlar? (H?) prevalans? %3.5-14.8 aras?nda de?i?mektedir. Bat? Avrupa ?lkelerinde son 5-15 y?l i?inde NNIS benzeri ulusal s?rveyans sistemleri geli?tirilmi?tir. Sa?l?k kurulu?lar?yla ili?kili infeksiyonlar?n ?nemli bir halk sa?l??? sorunu oldu?unun son y?llarda daha ?ok fark?na varan D?nya Sa?l?k ?rg?t? (DS?), infeksiyonlar?n ?nlenebilmesi i?in Avrupa?da uluslararas? strateji geli?tirmek, s?rveyans ve kontrol ?al??malar? aras?nda uluslararas? i? birli?i olu?turmak amac?yla 2004 y?l?nda Venedik?te bir toplant? d?zenlemi?tir. Toplant?ya tan?nm?? uzmanlarla, aralar?nda T?rkiye?nin de bulundu?u Do?u Avrupa ?lkelerinden b?rokratlar, politikac?lar ve konuyla ilgili deneyimli sa?l?k ?al??anlar? kat?lm??t?r. Toplant?n?n ?al??ma grubu raporlar?nda s?rveyansla ilgili olarak zorunlu bildirim sistemlerinin tek ba??na yeterli olmad???, ?te yandan sa?l?k kurulu?lar?yla ili?kili infeksiyonlar?n izlenmesi ve de?erlendirilmesini i?eren daha b?t?nc?l s?rveyans sistemlerine ge?i?in de ?ok kolay olmad??? vurgulanm??t?r. Yetersiz s?rveyans ?al??malar?yla gerekli infeksiyon kontrol m?dahaleleri ?retilememektedir. G?venilir ve verimli s?rveyans modelleri geli?tirmek i?in ?u ?nerilere yer verilmi?tir (16):

1. Uluslararas? d?zeyde standart vaka tan?mlar? olu?turulmas?,

2. Do?ru s?rveyans ?al??malar? y?r?tmek, analiz etmek ve sonu?lar? uygulamaya d?n??t?rmek i?in rehberler geli?tirilmesi,

3. Antimikrobik duyarl?l?k testleri ve tiplendirme i?in kalite g?vence sistemi bulunan referans laboratuvarlar?n?n olmas?,

4. S?rveyans y?ntemleri ve s?rveyans verilerinin kullan?m? konulu e?itim programlar?n?n acilen d?zenlenmesi,

5. S?rveyans ?al??malar?n?n infeksiyonlar?n ?nlenmesi ve kontrol? ?zerinde etkili olabilmesi i?in ge?erli s?re? ve sonu? g?stergelerinin geli?tirilmesi, ayr?ca bu ?al??malar?n hastanelerdeki kalite y?netimi ve hasta g?venli?i birimleriyle ili?kilendirilmesi,

6. S?rveyansla toplanan verinin do?ru bi?imde yorumlanmas?, ilgili ki?i ve gruplara bildiriminin sa?lanmas? i?in uygun y?ntemlerin geli?tirilmesi.

Avrupa Birli?i de uluslararas? ?? s?rveyans ?al??mas?n? desteklemektedir: S?rveyans Arac?l???yla ?nfeksiyon Kontrol? ??in Hastane A?? (HELICS), Avrupa Antimikrobik Direnci S?rveyans ?emas? (EARSS) ve Avrupa Antimikrobik T?ketimi S?rveyans? (ESAC). Otuzun ?zerinde ?lkenin kat?ld??? HELICS?in faaliyet alanlar?; cerrahi alan ve yo?un bak?m infeksiyonlar? s?rveyans?d?r. Bu ?al??malar, ?zerinde uzla??lm?? vaka tan?mlar? ve risk d?zeltme y?ntemlerini de i?eren standart protokollerle y?r?t?lmektedir. Veri toplanmas? ve istatistik i?lemler i?in geli?tirilmi? yaz?l?m, kat?l?mc? ?lke ve hastanelere ?cretsiz olarak sa?lanmaktad?r (http://helics.univ-lyon1.fr). HELICS?e kat?lan ?lkelerde ulusal s?rveyans a?lar?n?n geli?iminin desteklenmesi, bu projenin ?nemli ama?lar?ndan biridir (16).

EARSS?ye yine 30?dan fazla ?lke kat?lmakta olup, be? ?nemli patojenin (Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium ve Enterococcus faecalis) antimikrobik diren? durumlar? izlenmektedir. ???nc? proje olan ESAC, ayaktan veya yatakl? tedavi kurumlar?ndaki antibiyotik t?ketimini belirlemek i?in ulusal d?zeylerde standart ve ?ok y?nl? bir veri toplama sistemini geli?tirmeyi hedeflemektedir. Antibiyotik kullan?m? ile diren? geli?imi sonu?lar?n?n kar??la?t?r?lmas? ve diren?li patojenlerle olu?an infeksiyon s?kl???n? azaltmak i?in eylem planlar?n?n haz?rlanmas? bu iki projeyle m?mk?n olabilecektir (16).

T?RK?YE?DE DURUM

?lkemizde 1980?li y?llarda az say?da hastanede ba?layan infeksiyon kontrol? ve s?rveyans ?al??malar?, son 10-15 y?ld?r olduk?a yayg?nl?k kazanm??t?r. 2000 y?l?nda kurulan Hastane ?nfeksiyonlar? ve Kontrol? Derne?i, her y?l d?n???ml? olarak d?zenledi?i kongre ve e?itim programlar?yla, d?zenli yay?nlanan bilimsel dergisiyle, say?s? giderek artmakta olan infeksiyon kontrol rehberleriyle ?lkemizde infeksiyon kontrol?ne ?nemli katk?lar sa?lamaktad?r. Ge?en y?l yay?nlanan ?Yatakl? Tedavi Kurumlar? Enfeksiyon Kontrol Y?netmeli?i?nin de bu ?al??malar? h?zland?r?c? bir katk?s?n?n olmas? beklenmektedir (17). Y?netmeli?in ?Enfeksiyon Kontrol Komitelerinin G?rev, Yetki ve Sorumluluklar?? b?l?m?n?n 7. maddesinin, (e) bendinde ?yatakl? tedavi kurumlar?n?n ihtiya?lar?na ve ?artlar?na uygun bir s?rveyans program? geli?tirmek ve ?al??malar?n?n s?reklili?ini sa?lamak? ifadesi yer almaktad?r. Yine ayn? maddenin (i) bendinde ??? ayda bir olmak ?zere, hastane infeksiyonu h?zlar?, etkenleri ve diren? paternlerini i?eren s?rveyans raporunu haz?rlamak ve ilgili b?l?mlere iletilmek ?zere Y?netime bildirmek? ifadesi bulunmakta, 14. maddede s?rveyans?n verilerinin toplanmas? ve bilgisayar kay?tlar?n?n tutulmas? ?KH?nin g?revleri aras?nda say?lmaktad?r. Ayn? y?netmeli?in 15. maddesinde, y?netimin s?rveyans sonu?lar?n? her y?l ?ubat ay?n?n sonuna dek Sa?l?k Bakanl???na bildirmekle y?k?ml? oldu?u yaz?l?d?r. Yeni y?netmeli?in yay?nlanmas?, ?lkemizde infeksiyon kontrol?yle ilgili yasal bo?lu?u gidermede ku?kusuz ki ?ok olumlu bir a?amad?r. Ge?ti?imiz g?nlerde Sa?l?k Bakanl???, y?netmeli?in uygulamaya ge?irilmesi i?in gerekli d?zenlemelerde yol g?sterici olmas? amac?yla Hastane ?nfeksiyonlar? Bilimsel Dan??ma Kurulunu olu?turmu?tur. ?e?itli uzmanlardan ve ilgili kurum temsilcilerinden olu?an bu kurulun temel g?revi; infeksiyon kontrol?yle ilgili ulusal politikalar olu?turmak ve ?KH?nin ve hekiminin e?itimi ve sertifikaland?r?lmas?yla ilgili d?zenlemeler yapmak olarak ?zetlenebilir.

?te yandan, hastanelerimizde s?rveyans ?al??malar?n?n durumunu tan?mlamak i?in ge?en y?l ger?ekle?tirilen bir ?al??man?n sonu?lar?, s?rveyans?n kalitesini ve etkinli?ini art?rmak i?in hala yap?lmas? gerekenlerin oldu?unu g?stermi?tir (18). Bat? ?lkelerinde 250 yata?a bir ?KH yetmedi?i, ?KH ba??na yatak say?s?n?n 100-120?ye d???r?lmesinin daha do?ru oldu?unun tart???ld??? bir d?nemde, bizde hala ~400 yata?a bir ?KH d??mektedir. ?stelik bu hem?irelerin yar?s?, ek olarak gece n?betleri veya ba?ka i?lerde g?revlendirilmektedir. Hastanelerin ~%80?inde aktif s?rveyans yap?lmakla birlikte, bunlar?n 3/4?? veri giri?i ve analizi i?in bilgisayara sahiptir. Laboratuvara dayal? s?rveyans yapan %86?l?k ?o?unlu?un ancak %22?si laboratuvara yeterli materyal g?nderildi?ini belirtmi?tir. Hastanelerin sadece %6?s? izlem yaparken hasta dosyalar?, ameliyathane kay?tlar? ve di?er kaynaklardan yeterli bilgiye ula?abildiklerini bildirmi?tir. Sorular? yan?tlayanlar?n %76?s?n?n s?rveyans verilerini yaz?l?/s?zl? olarak geri bildirmeleri sevindirici olmakla birlikte, %62?sinin geri bildirim sonucunda klinisyenlerden olumsuz tepki almalar?, infeksiyon kontrol ?al??malar?n?n klinikler taraf?ndan alg?lanmas? ve kabul?nde hala sorunlar oldu?unu g?stermektedir.

?lkemizde e?er iki ?eyi ba?arabilirsek, etkin infeksiyon kontrol? ve s?rveyans?n? sa?lamada ?nemli ilerlemeler sa?layabiliriz:

a. NNIS benzeri bir ulusal s?rveyans sistemi kurmak, T?rkiye?yi temsil edecek say?da hastaneden standart olarak toplanan infeksiyon verilerini analiz edip, k?yaslama yap?labilmesi i?in ulusal sonu?lar? d?zenli aral?klarla web sayfas?nda ve ulusal dergilerde yay?nlamak,

b. Yeni y?netmeli?in uygulanmaya ba?lamas?yla ?ok say?da ?KH?ne ve hekimine gereksinim olu?tu?u i?in, bu g?reve getirilen ki?ilerin infeksiyon kontrol? ve hastane epidemiyolojisi alan?nda gerekli bilgi ve beceriyi kazanabilmeleri amac?yla etkin e?itim programlar? d?zenlemek.

Hali haz?rda kurulmu? bulunan Bilimsel Dan??ma Kurulunun deste?iyle ?Ulusal Hastane ?nfeksiyonu Merkezi?nin olu?turularak bu ?al??malar? yapmaya ba?lamas?n?n yararl? olaca?? inanc?nday?m.

S?RVEYANSIN GELECE??

Bili?im teknolojisinin h?zla geli?mesi ve ucuzlamas?yla giderek daha ?ok say?da hastanenin otomatize s?rveyans sistemlerine ge?mekte oldu?u bildirilmektedir. Bu sistemin yararlar? aras?nda veri kalitesini art?rmas? ve s?rveyans i?in gerekli i? g?c?n? azaltmas? say?lmaktad?r. Bunun sonucu olarak, ileride s?rveyans ?al??malar?n?n kapsam?n?n geni?leyebilece?i belirtilmektedir (8). S?rveyans verilerinin bilgisayara elle girilmesiyle, optik okuyucu ile taran?p elektronik olarak girilmesi aras?nda kar??la?t?rma yap?lm??, birinci y?ntemde hata oran? %1.24, ikincide %0.02 olarak bulunmu?tur. Yine ikinci y?ntemde CA? verilerini girerken, birinciye g?re 100 olguda sekiz saatlik bir tasarruf sa?lanm??t?r. Bu y?ntemin ?zellikle ?ok say?da verinin i?lendi?i ulusal merkezler i?in uygun oldu?u belirtilmektedir (19).

?te yandan, aktif s?rveyans?n ?nemli bir yarar?, infeksiyon kontrol g?revlilerinin kliniklerde s?rekli olarak g?r?nmeleridir. B?ylece hem sa?l?k ?al??anlar?n?n i? ba?? e?itimlerinde ?nemli rol oynamakta hem de salt varl?klar?yla bile onlara infeksiyon kontrol?n? hat?rlatmaktad?rlar. Otomatize sistemlerin s?rveyans?n bu boyutunu ne y?nde etkileyece?ini hep birlikte g?rece?iz. ?yimser bak??la, halihaz?rda zaman?n?n ?nemli b?l?m?n? s?rveyansa ay?rmak zorunda kalan ?KH, teknoloji kullan?m?yla bu zaman?n ?o?unu ?nleyici ?al??malara ve meslekta?lar?n?n e?itimine ay?rma f?rsat? bulabilir.

KAYNAKLAR

  1. Pittet D. Infection control and quality of health care in the new millenium. Am J Infect Control 2005; 33:258-67.
  2. Centers for Disease Control and Prevention. Update guidelines for evaluating public health surveillance systems: Recommendations from the guidelines working groups. MMWR 2001;50:13-24.
  3. Haley RW, Culver DH, White JW, et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infection in US hospitals. Am J Epidemiol 1985;121:182-205.
  4. Scheckler WE. Surveillance, foundation for the future: A historical overview and evolution of methodologies. Am J Infect Control 1997;25:106-11.
  5. Hospital Infections Program. National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) System Report, Data Summary from October 1986-April 1998, Issued June 1998. Atlanta, Georgia.
  6. Horan TC, Gaynes RP. Surveillance of nosocomial infections. In: Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004:1659-702.
  7. NNIS System. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control 2004;22:470-85.
  8. National and international surveillance systems for nosocomial infections. In: Wenzel RP (ed). Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003:109-19.
  9. Centers for Disease Control and Prevention. Monitoring hospital-acquired infections to promote patient safety-United States, 1990-1999. MMWR 2000;49:149-53.
  10. Gaynes R, Richards C, Edwards J, et al. Feeding back surveillance data to prevent hospital-acquired infections. Emerg Infect Dis 2001;7:295-8.
  11. Sands K, Vineyard G, Platt R. Surgical site infections occuring after hospital discharge. J Infect Dis 1996;173:963-70.
  12. Platt R, Yokoe DS, Sands KE, et al. Automated methods for surveillance of surgical site infections. Emerg Infect Dis 2001;7:212-6.
  13. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Burke JP. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281-6.
  14. Baker OG. Process surveillance: An epidemiologic challenge for all health care organizations. Am J Infect Control 1997;25:96-101.
  15. Perl TM. Surveillance reporting, and the use of computers. In: Wenzel RP (ed). Prevention and Control of Nosocomial Infections. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997:127-61.
  16. Pittet D, Allegranzi B, Sax H, et al. Considerations for a WHO European strategy on health-care-associated infection, surveillance, and control. Lancet Infect Dis 2005;5:242-50.
  17. T.C. Sa?l?k Bakanl???. Yatakl? Tedavi Kurumlar? Enfeksiyon Kontrol Y?netmeli?i. T.C. Resmi Gazete (No. 25903) 11 A?ustos 2005.
  18. Arcag?k C. S?rveyans: Geri bildirim y?ntemleri ve sorunlar (yay?nlanmam?? ?al??ma, Hastane ?nfeksiyonlar? E?itim Program?nda sunulmu?tur). Ku?adas?-Ayd?n 14-17 Nisan 2005.
  19. Smyth ETM, McIlvenny G, Barr JG, et al. Automated entry of hospital infection surveillance data. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:486-91.

YAZI?MA ADRES?

Prof. Dr. Selma KARABEY

?stanbul ?niversitesi ?stanbul T?p Fak?ltesi

Halk Sa?l??? Anabilim Dal?

34390 ?apa-?STANBUL

 

Makalenin Geli? Tarihi: 17.03.2006???????? Kabul Tarihi: 24.03.2006