Ventilat?r ?li?kili Pn?monide Kan?ta Dayal? T?p Uygulamalar?:

Ventilat?rle ?li?kili Pn?monilerde Tan? Testlerinin Kan?ta Dayal? Olarak De?erlendirilmesi

Dr. ?rfan U?GUN*

* Osmangazi ?niversitesi T?p Fak?ltesi, G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?, Yo?un Bak?m Bilim Dal?, Eski?ehir.

Ventilat?rle ili?kili pn?moni (V?P)?ler mekanik ventilat?rdeki hastalarda hayat? tehdit eden, tan?s? zor ve idrar yolu infeksiyonlar?ndan sonra en s?k g?r?len nozokomiyal infeksiyonlard?r. V?P, ent?basyon s?ras?nda pn?moni tablosu olmayan veya pn?moni geli?mekte oldu?unu destekleyen klinik bulgusu olmayan hastalarda invaziv mekanik ventilat?r deste?inden en az 48 saat sonra geli?en pn?monileri tan?mlamak i?in kullan?l?r. Trakeal ent?basyondan sonra ortaya ??k?? g?n?ne ba?l? olarak iki gruba ayr?labilir: Mekanik ventilasyon (MV)?un ilk d?rt g?n? i?inde olu?an pn?moni erken V?P, MV?nin be?inci g?n?nden sonra olu?an pn?moni ise ge? V?P olarak tan?mlan?r. Bu tan?mlama, V?P?in ortaya ??k?? g?n?ne g?re etken patojen ajanlar?n farkl? olmas? a??s?ndan ?nemlidir. Bu b?l?mde V?P?de tan? testlerinin kan?t derecelerine g?re etkinlikleri incelenecektir. A?a??da parantez i?inde g?sterilerek kullan?lan kan?t dereceleri ise Tablo 1?de g?r?lmektedir.

Hastane k?kenli pn?moni (HKP) 1000 hastane yat??? ba??na 5-10 olguda ortaya ??karken, MV?deki hastalarda insidans? 6-20 kat artmaktad?r (II). V?P?in tam olarak insidans?n? belirlemede g??l?kler vard?r. ??nk? trakeobron?it gibi di?er alt solunum yolu infeksiyonlar? ile de kar??abilmektedir (III). T?m yo?un bak?m infeksiyonlar?n?n %25?ini HKP olu?tururken, ent?be hastalar?n %9-27?sinde V?P geli?ti?i bildirilmi?tir. Cerrahi d??? yo?un bak?m ?nitesi (YB?)?nde mekanik ventilasyon uygulanmayan olgularda s?kl?k 1000 hasta g?n? i?in 0.9 iken, MV uygulanan hastalarda 20.6 olarak bildirilmektedir. Yo?un bak?m?n t?r?, hastaya ait fakt?rler, kullan?lan ?nlemler, yo?un bak?mda kal?? s?resi, MV s?resi ve tedaviler de sonucu yak?ndan etkilemektedir.

V?P erken ba?lam?? olsa bile ?nceden antibiyotik kullan?m ?yk?s? ve son ?? ay i?inde hastaneye yat?? ?yk?s? varsa, ?oklu ilaca diren?li patojenlerle infeksiyon riskleri y?ksek oldu?undan, ge? ba?lang??l? HKP gibi tedavi edilmelidir (II). HKP?de kaba mortalite oran? %30-70?tir. V?P?e atfedilen mortalite oran? ise %33-50 olarak bildirilmektedir. Artm?? mortalite oran? bakteremi (?zellikle Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.), altta yatan hastal?klar ve uygunsuz antibiyotik kullan?m? ile ili?kilidir (II).

V?P geli?en hastalarda etken spektrumunu belirleyen ?? fakt?r s?z konusudur;

1. Hastal???n a??rl???,

2. ?ok ?zel risk fakt?rlerinin varl???,

3. Pn?moninin ba?lang?? zaman?.

Patojenler ?o?unlukla bakteriyel kaynakl?d?r ve bunlar?n yar?s? polimikrobiyaldir (I). V?P olgular?nda gram-negatif basiller (%55-85), ?zellikle P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella pneumoniae ve ba?ta Staphylococcus aureus [metisiline diren?li S. aureus (MRSA): %20-30] olmak ?zere gram-pozitif koklar s?kl?kla g?r?len patojenlerdir, anaeroplar ise s?k de?ildir (II) (Tablo 2). Viral-fungal k?kenli infeksiyonlar daha ?ok organ nakli hastalar?nda ve n?tropenik olgularda g?r?lmektedir (I). ?oklu ilaca diren?li patojenlerin g?r?lme s?kl??? hasta pop?lasyonuna ve yo?un bak?m?n t?r?ne g?re de?i?mektedir. Bu patojenler a??r, kronik hastal??? olanlarda ve ge? ba?lang??l? V?P?de g?r?lmektedir (II).

Tan? testleri iki nedenle yap?l?r; birincisi pn?moni varl???n? kan?tlamak, ikincisi ise pn?monide etyolojik patojeni belirlemek. Ancak, g?n?m?zde kullan?lan testlerin bu alandaki g?venilirlikleri s?n?rl?d?r. ?yi bir ?yk? ve fizik muayene ile pn?moninin a??rl???, di?er olas? infeksiyon odaklar? spesifik risk fakt?rleri de?erlendirilebilir (II). Klinik tek ba??na yeterli olmad??? i?in laboratuvar y?ntemlerine de ba?vurulmas? gerekir. ?Centers for Disease Control and Prevention (CDC)??n HKP tan?s? i?in ?nerdi?i baz? ?l??tler vard?r. Bu ?l??tler daha ?ok s?rveyans ?al??malar?nda kullan?lmaktad?r.

CDC?ye g?re pn?moni tan?s?nda:

1. G???s muayenesinde, ral veya matite olan bir hastada a?a??dakilerden birinin bulunmas?:

a. Yeni ortaya ??kan p?r?lan balgam veya balgam?n karakterinde de?i?me olmas?,

b. Kan k?lt?r?nde etken izolasyonu,

c. Transtrakeal aspirat, bron?iyal f?r?alama veya biyopsi ile elde edilen ?rnekten patojen izolasyonu.

2. Akci?er grafisinde yeni ve ilerleyici infiltrasyon, konsolidasyon, kavitasyon veya plevral ef?zyon ile birlikte a?a??daki bulgulardan birinin olmas?:

a. Yeni ortaya ??kan p?r?lan balgam veya balgam?n karakterinde de?i?me olmas?,

b. Kan k?lt?r?nde etken izolasyonu,

c. Transtrakeal aspirat, bron?iyal f?r?alama veya biyopsi ile elde edilen ?rnekten patojen izolasyonu,

d. Solunum sekresyonlar?ndan vir?s izolasyonu veya viral antijen saptanmas?,

e. Etkene ?zg? IgM antikor titresinin serumda y?ksekli?i veya IgG antikorlar?nda d?rt kat art???n aral?kl? iki serumda g?sterilmesi,

f. Histopatolojik olarak pn?moninin saptanmas? ile V?P tan?s? konur.

Ent?be her hastada postero-anterior (PA) akci?er grafisi ?ekilmelidir. Bu sayede pn?moninin a??rl???, ?zellikle ef?zyon-kavitasyon gibi komplikasyonlar?n varl??? hakk?nda bilgi edinilir (II). Ent?be hastalarda trakeal kolonizasyon s?k oldu?u i?in hasta dikkatli de?erlendirilmeli ve gereksiz antibiyotik kullan?m?ndan ka??n?lmal?d?r (II).? Arteryel oksijen sat?rasyonu, kan gazlar?, kan say?m?, serum elektrolitleri, b?brek ve karaci?er fonksiyon testleri (KFT) gibi laboratuvar bulgular? birlikte de?erlendirilerek multipl organ disfonksiyonu varl??? ve hastal???n a??rl??? belirlenmelidir (II). Kan k?lt?r?n?n duyarl?l??? %25?ten az olmas?na kar??n, yine de t?m hastalardan g?nderilmelidir (II). Kan k?lt?r? pozitif gelen hastalarda ay?r?c? tan?da ba?ka bir infeksiyon oda?? ekarte edilmelidir. Plevral ef?zyonu olan olgularda ise diagnostik torasentez uygulanmal?d?r (III). Alt solunum yollar?ndan ?rneklemeler [endotrakeal aspirat, bronkoalveoler lavaj (BAL), korumal? f?r?a] antibiyotik de?i?ikli?inden ?nce yap?lmal?d?r (II). Steril k?lt?rde ?reme olmamas? viral veya Legionella infeksiyonu olas?l???n? d??lamaz (II). Klinik olarak infeksiyon kan?t? s?z konusu ise akci?er d??? infeksiyon olas?l??? da ara?t?r?lmal?d?r. Akut solunum s?k?nt?s? sendromu olan hastalarda radyolojik karar zor oldu?undan ate?, l?kositoz ve p?r?lan trakeal sekresyon gibi ?? klinik kriterden en az biri oldu?unda, pn?moni bulgular? (hemodinamik instabilite, mekanik ventilasyon s?ras?nda kan gazlar?nda bozulma vb.) da varsa pn?moni tan?s? y?ksek olas?l?kl?d?r, ancak yine de ileri tan? testleri yap?lmal?d?r (II). Tablo 3?te kullan?lan baz? tan? y?ntemleri g?r?lmektedir.

Tan?da klinik ??phenin duyarl?l??? y?ksek olmas?na kar??n daha ileri tan? i?lemleri gerekir. Amerikan Toraks Derne?i [American Thoracic Society (ATS)] ve ?Infectious Diseases Society of America (IDSA)] ortak raporlar?nda, klinik ve bakteriyolojik iki tan?sal yakla??m ?nermektedir: Klinik yakla??m ve bakteriyolojik yakla??m.

KL?N?K YAKLA?IM

Yeni ortaya ??kan veya progresif radyolojik infiltrasyonla birlikte ?? klinik kriterden en az ikisinin varl???nda (38?C?den y?ksek ate?, l?kositoz/l?kopeni veya p?r?lan sekresyon) ampirik olarak antibiyotik tedavisi ba?lanabilir (II). Ancak bu tan? y?nteminin sensitivitesinin y?ksek, spesifisitesinin d???k oldu?u bilinmelidir. Spesifisitenin artt?r?lmas? i?in k?lt?r sonu?lar? ile desteklenmesi gerekir. Klinik de?erlendirme ve alt solunum yolu sekresyonlar?n?n semikantitatif k?lt?r sonu?lar?na g?re ikinci-???nc? g?nde antibiyotik tedavisi de?erlendirilir (II). G?venilir trakeal aspirat?n Gram yaymas? ampirik antibiyotik karar?n? verdirebilir (II). Aspirat sonucu negatif olan ve ate?i d??meyen olgularda antibiyotik de?i?ikli?ine ba?vurmadan ?nce di?er ate? nedenleri ara?t?r?lmal?d?r (II). Klinik tan?n?n ?zg?ll???n? artt?rmak i?in Klinik Pulmoner ?nfeksiyon Skoru (CPIS) ortaya at?lm??t?r. Bu skor sistemi, klinik, radyolojik, fizyolojik (PaO2/FiO2) ve mikrobiyolojik veriler numaraland?r?larak elde edilmi?tir. Klinik bulgulara dayand?r?lm?? tedavide ?? g?n i?indeki de?erlendirmede alt? ve daha d???k skorda antibiyotik tedavisi sonland?r?labilir. Ancak ciddi V?P olgular?nda ek olarak ba?ka testler de yapmak gereklidir (I).

BAKTER?YOLOJ?K YAKLA?IM

Pn?monide etyolojik etkenin ortaya konmas? i?in endotrakeal aspirasyon, bronkoskopik ya da bronkoskopik olmayan y?ntemlerle elde edilen BAL veya korunmu? f?r?a bronkoskopi ?rneklemesi (PBS) ?rnekleri kantitatif k?lt?rle de?erlendirilmelidir. Antibiyotik tedavisine ba?lanmadan ?nce ?rnekleme yap?lmas? tercih edilmektedir ve bu arada di?er infeksiyon olas?l?klar? da d??lanmal?d?r (II). E?er pn?moni olas?l??? y?ksek veya sepsis varsa, alt solunum yolu mikrobiyolojik incelemelerinde bakteri bulunmasa da tedavi gerekir (II). Kantitatif olmayan k?lt?r sonu?lar?na dayal? tedavi rejimleri, kantitatif k?lt?r sonu?lar?na dayal? tedaviye g?re daha ?ok mikroorganizmay? kapsamaktad?r (I). Trakeal aspirat?n kantitatif k?lt?r sonu?lar?, yar? kantitatif k?lt?r sonu?lar?ndan daha g?venilirdir (I). Olgularda bronkoskopik ?rnekleme tercih edilmekle birlikte, hastan?n genel durumu uygun de?ilse bronkoskopik olmayan y?ntemler tercih edilmelidir (II). Tablo 4?te bu y?ntemlerin duyarl?l?k ve ?zg?ll??? g?r?lmektedir.

E?er hastada ate?, l?kositoz, oksijenasyonda d??me, balgam veya trakeobron?iyal aspiratta ?reme olmas?na kar??l?k akci?er grafisinde yeni bir infiltrasyon yoksa hastane k?kenli trakeobron?it olarak kabul edilmelidir. Mekanik ventilasyon uygulanan bir hasta bu tan?y? ald???nda mortalitede artma olmamas?na kar??n, mekanik ventilasyon s?resinin ve yo?un bak?mda yat?? s?resinin uzayaca??n?n ak?lda bulundurulmas? gerekir. Antibiyotik tedavisi bu grupta da faydal? olabilir.

V?P?de klinik yakla??ma g?re bakteriyolojik yakla??m?n kullan?lmas?n?n 14 g?nl?k mortalitede azalmaya yol a?t??? saptanm??t?r (I). Uygun antibiyotik tedavisinde gecikme mortaliteyi artt?raca??ndan klinik olarak stabil olmayan hastalarda tan?sal giri?imler ve tedavi geciktirilmemelidir (II). ?ekil 1?de V?P olgular?nda ATS-IDSA taraf?ndan ?nerilen tan?sal yakla??m g?r?lmektedir.

YAZI?MA ADRES?

Do?. Dr. ?rfan U?GUN

Osmangazi ?niversitesi T?p Fak?ltesi

G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?

Yo?un Bak?m Bilim Dal?

ESK??EH?R