Ventilat�r �li�kili Pn�monide Kan�ta Dayal� T�p Uygulamalar�:

Ventilat�rle �li�kili Pn�monilerde Tan� Testlerinin Kan�ta Dayal� Olarak De�erlendirilmesi

Dr. �rfan U�GUN*

* Osmangazi �niversitesi T�p Fak�ltesi, G���s Hastal�klar� Anabilim Dal�, Yo�un Bak�m Bilim Dal�, Eski�ehir.

Ventilat�rle ili�kili pn�moni (V�P)�ler mekanik ventilat�rdeki hastalarda hayat� tehdit eden, tan�s� zor ve idrar yolu infeksiyonlar�ndan sonra en s�k g�r�len nozokomiyal infeksiyonlard�r. V�P, ent�basyon s�ras�nda pn�moni tablosu olmayan veya pn�moni geli�mekte oldu�unu destekleyen klinik bulgusu olmayan hastalarda invaziv mekanik ventilat�r deste�inden en az 48 saat sonra geli�en pn�monileri tan�mlamak i�in kullan�l�r. Trakeal ent�basyondan sonra ortaya ��k�� g�n�ne ba�l� olarak iki gruba ayr�labilir: Mekanik ventilasyon (MV)�un ilk d�rt g�n� i�inde olu�an pn�moni erken V�P, MV�nin be�inci g�n�nden sonra olu�an pn�moni ise ge� V�P olarak tan�mlan�r. Bu tan�mlama, V�P�in ortaya ��k�� g�n�ne g�re etken patojen ajanlar�n farkl� olmas� a��s�ndan �nemlidir. Bu b�l�mde V�P�de tan� testlerinin kan�t derecelerine g�re etkinlikleri incelenecektir. A�a��da parantez i�inde g�sterilerek kullan�lan kan�t dereceleri ise Tablo 1�de g�r�lmektedir.

Hastane k�kenli pn�moni (HKP) 1000 hastane yat��� ba��na 5-10 olguda ortaya ��karken, MV�deki hastalarda insidans� 6-20 kat artmaktad�r (II). V�P�in tam olarak insidans�n� belirlemede g��l�kler vard�r. ��nk� trakeobron�it gibi di�er alt solunum yolu infeksiyonlar� ile de kar��abilmektedir (III). T�m yo�un bak�m infeksiyonlar�n�n %25�ini HKP olu�tururken, ent�be hastalar�n %9-27�sinde V�P geli�ti�i bildirilmi�tir. Cerrahi d��� yo�un bak�m �nitesi (YB�)�nde mekanik ventilasyon uygulanmayan olgularda s�kl�k 1000 hasta g�n� i�in 0.9 iken, MV uygulanan hastalarda 20.6 olarak bildirilmektedir. Yo�un bak�m�n t�r�, hastaya ait fakt�rler, kullan�lan �nlemler, yo�un bak�mda kal�� s�resi, MV s�resi ve tedaviler de sonucu yak�ndan etkilemektedir.

V�P erken ba�lam�� olsa bile �nceden antibiyotik kullan�m �yk�s� ve son �� ay i�inde hastaneye yat�� �yk�s� varsa, �oklu ilaca diren�li patojenlerle infeksiyon riskleri y�ksek oldu�undan, ge� ba�lang��l� HKP gibi tedavi edilmelidir (II). HKP�de kaba mortalite oran� %30-70�tir. V�P�e atfedilen mortalite oran� ise %33-50 olarak bildirilmektedir. Artm�� mortalite oran� bakteremi (�zellikle Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.), altta yatan hastal�klar ve uygunsuz antibiyotik kullan�m� ile ili�kilidir (II).

V�P geli�en hastalarda etken spektrumunu belirleyen �� fakt�r s�z konusudur;

1. Hastal���n a��rl���,

2. �ok �zel risk fakt�rlerinin varl���,

3. Pn�moninin ba�lang�� zaman�.

Patojenler �o�unlukla bakteriyel kaynakl�d�r ve bunlar�n yar�s� polimikrobiyaldir (I). V�P olgular�nda gram-negatif basiller (%55-85), �zellikle P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella pneumoniae ve ba�ta Staphylococcus aureus [metisiline diren�li S. aureus (MRSA): %20-30] olmak �zere gram-pozitif koklar s�kl�kla g�r�len patojenlerdir, anaeroplar ise s�k de�ildir (II) (Tablo 2). Viral-fungal k�kenli infeksiyonlar daha �ok organ nakli hastalar�nda ve n�tropenik olgularda g�r�lmektedir (I). �oklu ilaca diren�li patojenlerin g�r�lme s�kl��� hasta pop�lasyonuna ve yo�un bak�m�n t�r�ne g�re de�i�mektedir. Bu patojenler a��r, kronik hastal��� olanlarda ve ge� ba�lang��l� V�P�de g�r�lmektedir (II).

Tan� testleri iki nedenle yap�l�r; birincisi pn�moni varl���n� kan�tlamak, ikincisi ise pn�monide etyolojik patojeni belirlemek. Ancak, g�n�m�zde kullan�lan testlerin bu alandaki g�venilirlikleri s�n�rl�d�r. �yi bir �yk� ve fizik muayene ile pn�moninin a��rl���, di�er olas� infeksiyon odaklar� spesifik risk fakt�rleri de�erlendirilebilir (II). Klinik tek ba��na yeterli olmad��� i�in laboratuvar y�ntemlerine de ba�vurulmas� gerekir. �Centers for Disease Control and Prevention (CDC)��n HKP tan�s� i�in �nerdi�i baz� �l��tler vard�r. Bu �l��tler daha �ok s�rveyans �al��malar�nda kullan�lmaktad�r.

CDC�ye g�re pn�moni tan�s�nda:

1. G���s muayenesinde, ral veya matite olan bir hastada a�a��dakilerden birinin bulunmas�:

a. Yeni ortaya ��kan p�r�lan balgam veya balgam�n karakterinde de�i�me olmas�,

b. Kan k�lt�r�nde etken izolasyonu,

c. Transtrakeal aspirat, bron�iyal f�r�alama veya biyopsi ile elde edilen �rnekten patojen izolasyonu.

2. Akci�er grafisinde yeni ve ilerleyici infiltrasyon, konsolidasyon, kavitasyon veya plevral ef�zyon ile birlikte a�a��daki bulgulardan birinin olmas�:

a. Yeni ortaya ��kan p�r�lan balgam veya balgam�n karakterinde de�i�me olmas�,

b. Kan k�lt�r�nde etken izolasyonu,

c. Transtrakeal aspirat, bron�iyal f�r�alama veya biyopsi ile elde edilen �rnekten patojen izolasyonu,

d. Solunum sekresyonlar�ndan vir�s izolasyonu veya viral antijen saptanmas�,

e. Etkene �zg� IgM antikor titresinin serumda y�ksekli�i veya IgG antikorlar�nda d�rt kat art���n aral�kl� iki serumda g�sterilmesi,

f. Histopatolojik olarak pn�moninin saptanmas� ile V�P tan�s� konur.

Ent�be her hastada postero-anterior (PA) akci�er grafisi �ekilmelidir. Bu sayede pn�moninin a��rl���, �zellikle ef�zyon-kavitasyon gibi komplikasyonlar�n varl��� hakk�nda bilgi edinilir (II). Ent�be hastalarda trakeal kolonizasyon s�k oldu�u i�in hasta dikkatli de�erlendirilmeli ve gereksiz antibiyotik kullan�m�ndan ka��n�lmal�d�r (II).� Arteryel oksijen sat�rasyonu, kan gazlar�, kan say�m�, serum elektrolitleri, b�brek ve karaci�er fonksiyon testleri (KFT) gibi laboratuvar bulgular� birlikte de�erlendirilerek multipl organ disfonksiyonu varl��� ve hastal���n a��rl��� belirlenmelidir (II). Kan k�lt�r�n�n duyarl�l��� %25�ten az olmas�na kar��n, yine de t�m hastalardan g�nderilmelidir (II). Kan k�lt�r� pozitif gelen hastalarda ay�r�c� tan�da ba�ka bir infeksiyon oda�� ekarte edilmelidir. Plevral ef�zyonu olan olgularda ise diagnostik torasentez uygulanmal�d�r (III). Alt solunum yollar�ndan �rneklemeler [endotrakeal aspirat, bronkoalveoler lavaj (BAL), korumal� f�r�a] antibiyotik de�i�ikli�inden �nce yap�lmal�d�r (II). Steril k�lt�rde �reme olmamas� viral veya Legionella infeksiyonu olas�l���n� d��lamaz (II). Klinik olarak infeksiyon kan�t� s�z konusu ise akci�er d��� infeksiyon olas�l��� da ara�t�r�lmal�d�r. Akut solunum s�k�nt�s� sendromu olan hastalarda radyolojik karar zor oldu�undan ate�, l�kositoz ve p�r�lan trakeal sekresyon gibi �� klinik kriterden en az biri oldu�unda, pn�moni bulgular� (hemodinamik instabilite, mekanik ventilasyon s�ras�nda kan gazlar�nda bozulma vb.) da varsa pn�moni tan�s� y�ksek olas�l�kl�d�r, ancak yine de ileri tan� testleri yap�lmal�d�r (II). Tablo 3�te kullan�lan baz� tan� y�ntemleri g�r�lmektedir.

Tan�da klinik ��phenin duyarl�l��� y�ksek olmas�na kar��n daha ileri tan� i�lemleri gerekir. Amerikan Toraks Derne�i [American Thoracic Society (ATS)] ve �Infectious Diseases Society of America (IDSA)] ortak raporlar�nda, klinik ve bakteriyolojik iki tan�sal yakla��m �nermektedir: Klinik yakla��m ve bakteriyolojik yakla��m.

KL�N�K YAKLA�IM

Yeni ortaya ��kan veya progresif radyolojik infiltrasyonla birlikte �� klinik kriterden en az ikisinin varl���nda (38�C�den y�ksek ate�, l�kositoz/l�kopeni veya p�r�lan sekresyon) ampirik olarak antibiyotik tedavisi ba�lanabilir (II). Ancak bu tan� y�nteminin sensitivitesinin y�ksek, spesifisitesinin d���k oldu�u bilinmelidir. Spesifisitenin artt�r�lmas� i�in k�lt�r sonu�lar� ile desteklenmesi gerekir. Klinik de�erlendirme ve alt solunum yolu sekresyonlar�n�n semikantitatif k�lt�r sonu�lar�na g�re ikinci-���nc� g�nde antibiyotik tedavisi de�erlendirilir (II). G�venilir trakeal aspirat�n Gram yaymas� ampirik antibiyotik karar�n� verdirebilir (II). Aspirat sonucu negatif olan ve ate�i d��meyen olgularda antibiyotik de�i�ikli�ine ba�vurmadan �nce di�er ate� nedenleri ara�t�r�lmal�d�r (II). Klinik tan�n�n �zg�ll���n� artt�rmak i�in Klinik Pulmoner �nfeksiyon Skoru (CPIS) ortaya at�lm��t�r. Bu skor sistemi, klinik, radyolojik, fizyolojik (PaO2/FiO2) ve mikrobiyolojik veriler numaraland�r�larak elde edilmi�tir. Klinik bulgulara dayand�r�lm�� tedavide �� g�n i�indeki de�erlendirmede alt� ve daha d���k skorda antibiyotik tedavisi sonland�r�labilir. Ancak ciddi V�P olgular�nda ek olarak ba�ka testler de yapmak gereklidir (I).

BAKTER�YOLOJ�K YAKLA�IM

Pn�monide etyolojik etkenin ortaya konmas� i�in endotrakeal aspirasyon, bronkoskopik ya da bronkoskopik olmayan y�ntemlerle elde edilen BAL veya korunmu� f�r�a bronkoskopi �rneklemesi (PBS) �rnekleri kantitatif k�lt�rle de�erlendirilmelidir. Antibiyotik tedavisine ba�lanmadan �nce �rnekleme yap�lmas� tercih edilmektedir ve bu arada di�er infeksiyon olas�l�klar� da d��lanmal�d�r (II). E�er pn�moni olas�l��� y�ksek veya sepsis varsa, alt solunum yolu mikrobiyolojik incelemelerinde bakteri bulunmasa da tedavi gerekir (II). Kantitatif olmayan k�lt�r sonu�lar�na dayal� tedavi rejimleri, kantitatif k�lt�r sonu�lar�na dayal� tedaviye g�re daha �ok mikroorganizmay� kapsamaktad�r (I). Trakeal aspirat�n kantitatif k�lt�r sonu�lar�, yar� kantitatif k�lt�r sonu�lar�ndan daha g�venilirdir (I). Olgularda bronkoskopik �rnekleme tercih edilmekle birlikte, hastan�n genel durumu uygun de�ilse bronkoskopik olmayan y�ntemler tercih edilmelidir (II). Tablo 4�te bu y�ntemlerin duyarl�l�k ve �zg�ll��� g�r�lmektedir.

E�er hastada ate�, l�kositoz, oksijenasyonda d��me, balgam veya trakeobron�iyal aspiratta �reme olmas�na kar��l�k akci�er grafisinde yeni bir infiltrasyon yoksa hastane k�kenli trakeobron�it olarak kabul edilmelidir. Mekanik ventilasyon uygulanan bir hasta bu tan�y� ald���nda mortalitede artma olmamas�na kar��n, mekanik ventilasyon s�resinin ve yo�un bak�mda yat�� s�resinin uzayaca��n�n ak�lda bulundurulmas� gerekir. Antibiyotik tedavisi bu grupta da faydal� olabilir.

V�P�de klinik yakla��ma g�re bakteriyolojik yakla��m�n kullan�lmas�n�n 14 g�nl�k mortalitede azalmaya yol a�t��� saptanm��t�r (I). Uygun antibiyotik tedavisinde gecikme mortaliteyi artt�raca��ndan klinik olarak stabil olmayan hastalarda tan�sal giri�imler ve tedavi geciktirilmemelidir (II). �ekil 1�de V�P olgular�nda ATS-IDSA taraf�ndan �nerilen tan�sal yakla��m g�r�lmektedir.

YAZI�MA ADRES�

Do�. Dr. �rfan U�GUN

Osmangazi �niversitesi T�p Fak�ltesi

G���s Hastal�klar� Anabilim Dal�

Yo�un Bak�m Bilim Dal�

ESK��EH�R