Ventilatör İlişkili Pnömonide Kanıta Dayalı Tıp Uygulamaları:

Ventilatörle İlişkili Pnömonilerde Tanı Testlerinin Kanıta Dayalı Olarak Değerlendirilmesi

Dr. İrfan UÇGUN*

* Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı, Eskişehir.

Ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP)’ler mekanik ventilatördeki hastalarda hayatı tehdit eden, tanısı zor ve idrar yolu infeksiyonlarından sonra en sık görülen nozokomiyal infeksiyonlardır. VİP, entübasyon sırasında pnömoni tablosu olmayan veya pnömoni gelişmekte olduğunu destekleyen klinik bulgusu olmayan hastalarda invaziv mekanik ventilatör desteğinden en az 48 saat sonra gelişen pnömonileri tanımlamak için kullanılır. Trakeal entübasyondan sonra ortaya çıkış gününe bağlı olarak iki gruba ayrılabilir: Mekanik ventilasyon (MV)’un ilk dört günü içinde oluşan pnömoni erken VİP, MV’nin beşinci gününden sonra oluşan pnömoni ise geç VİP olarak tanımlanır. Bu tanımlama, VİP’in ortaya çıkış gününe göre etken patojen ajanların farklı olması açısından önemlidir. Bu bölümde VİP’de tanı testlerinin kanıt derecelerine göre etkinlikleri incelenecektir. Aşağıda parantez içinde gösterilerek kullanılan kanıt dereceleri ise Tablo 1’de görülmektedir.

Hastane kökenli pnömoni (HKP) 1000 hastane yatışı başına 5-10 olguda ortaya çıkarken, MV’deki hastalarda insidansı 6-20 kat artmaktadır (II). VİP’in tam olarak insidansını belirlemede güçlükler vardır. Çünkü trakeobronşit gibi diğer alt solunum yolu infeksiyonları ile de karışabilmektedir (III). Tüm yoğun bakım infeksiyonlarının %25’ini HKP oluştururken, entübe hastaların %9-27’sinde VİP geliştiği bildirilmiştir. Cerrahi dışı yoğun bakım ünitesi (YBÜ)’nde mekanik ventilasyon uygulanmayan olgularda sıklık 1000 hasta günü için 0.9 iken, MV uygulanan hastalarda 20.6 olarak bildirilmektedir. Yoğun bakımın türü, hastaya ait faktörler, kullanılan önlemler, yoğun bakımda kalış süresi, MV süresi ve tedaviler de sonucu yakından etkilemektedir.

VİP erken başlamış olsa bile önceden antibiyotik kullanım öyküsü ve son üç ay içinde hastaneye yatış öyküsü varsa, çoklu ilaca dirençli patojenlerle infeksiyon riskleri yüksek olduğundan, geç başlangıçlı HKP gibi tedavi edilmelidir (II). HKP’de kaba mortalite oranı %30-70’tir. VİP’e atfedilen mortalite oranı ise %33-50 olarak bildirilmektedir. Artmış mortalite oranı bakteremi (özellikle Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.), altta yatan hastalıklar ve uygunsuz antibiyotik kullanımı ile ilişkilidir (II).

VİP gelişen hastalarda etken spektrumunu belirleyen üç faktör söz konusudur;

1. Hastalığın ağırlığı,

2. Çok özel risk faktörlerinin varlığı,

3. Pnömoninin başlangıç zamanı.

Patojenler çoğunlukla bakteriyel kaynaklıdır ve bunların yarısı polimikrobiyaldir (I). VİP olgularında gram-negatif basiller (%55-85), özellikle P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella pneumoniae ve başta Staphylococcus aureus [metisiline dirençli S. aureus (MRSA): %20-30] olmak üzere gram-pozitif koklar sıklıkla görülen patojenlerdir, anaeroplar ise sık değildir (II) (Tablo 2). Viral-fungal kökenli infeksiyonlar daha çok organ nakli hastalarında ve nötropenik olgularda görülmektedir (I). Çoklu ilaca dirençli patojenlerin görülme sıklığı hasta popülasyonuna ve yoğun bakımın türüne göre değişmektedir. Bu patojenler ağır, kronik hastalığı olanlarda ve geç başlangıçlı VİP’de görülmektedir (II).

Tanı testleri iki nedenle yapılır; birincisi pnömoni varlığını kanıtlamak, ikincisi ise pnömonide etyolojik patojeni belirlemek. Ancak, günümüzde kullanılan testlerin bu alandaki güvenilirlikleri sınırlıdır. İyi bir öykü ve fizik muayene ile pnömoninin ağırlığı, diğer olası infeksiyon odakları spesifik risk faktörleri değerlendirilebilir (II). Klinik tek başına yeterli olmadığı için laboratuvar yöntemlerine de başvurulması gerekir. “Centers for Disease Control and Prevention (CDC)”ın HKP tanısı için önerdiği bazı ölçütler vardır. Bu ölçütler daha çok sürveyans çalışmalarında kullanılmaktadır.

CDC’ye göre pnömoni tanısında:

1. Göğüs muayenesinde, ral veya matite olan bir hastada aşağıdakilerden birinin bulunması:

a. Yeni ortaya çıkan pürülan balgam veya balgamın karakterinde değişme olması,

b. Kan kültüründe etken izolasyonu,

c. Transtrakeal aspirat, bronşiyal fırçalama veya biyopsi ile elde edilen örnekten patojen izolasyonu.

2. Akciğer grafisinde yeni ve ilerleyici infiltrasyon, konsolidasyon, kavitasyon veya plevral efüzyon ile birlikte aşağıdaki bulgulardan birinin olması:

a. Yeni ortaya çıkan pürülan balgam veya balgamın karakterinde değişme olması,

b. Kan kültüründe etken izolasyonu,

c. Transtrakeal aspirat, bronşiyal fırçalama veya biyopsi ile elde edilen örnekten patojen izolasyonu,

d. Solunum sekresyonlarından virüs izolasyonu veya viral antijen saptanması,

e. Etkene özgü IgM antikor titresinin serumda yüksekliği veya IgG antikorlarında dört kat artışın aralıklı iki serumda gösterilmesi,

f. Histopatolojik olarak pnömoninin saptanması ile VİP tanısı konur.

Entübe her hastada postero-anterior (PA) akciğer grafisi çekilmelidir. Bu sayede pnömoninin ağırlığı, özellikle efüzyon-kavitasyon gibi komplikasyonların varlığı hakkında bilgi edinilir (II). Entübe hastalarda trakeal kolonizasyon sık olduğu için hasta dikkatli değerlendirilmeli ve gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınılmalıdır (II).  Arteryel oksijen satürasyonu, kan gazları, kan sayımı, serum elektrolitleri, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri (KFT) gibi laboratuvar bulguları birlikte değerlendirilerek multipl organ disfonksiyonu varlığı ve hastalığın ağırlığı belirlenmelidir (II). Kan kültürünün duyarlılığı %25’ten az olmasına karşın, yine de tüm hastalardan gönderilmelidir (II). Kan kültürü pozitif gelen hastalarda ayırıcı tanıda başka bir infeksiyon odağı ekarte edilmelidir. Plevral efüzyonu olan olgularda ise diagnostik torasentez uygulanmalıdır (III). Alt solunum yollarından örneklemeler [endotrakeal aspirat, bronkoalveoler lavaj (BAL), korumalı fırça] antibiyotik değişikliğinden önce yapılmalıdır (II). Steril kültürde üreme olmaması viral veya Legionella infeksiyonu olasılığını dışlamaz (II). Klinik olarak infeksiyon kanıtı söz konusu ise akciğer dışı infeksiyon olasılığı da araştırılmalıdır. Akut solunum sıkıntısı sendromu olan hastalarda radyolojik karar zor olduğundan ateş, lökositoz ve pürülan trakeal sekresyon gibi üç klinik kriterden en az biri olduğunda, pnömoni bulguları (hemodinamik instabilite, mekanik ventilasyon sırasında kan gazlarında bozulma vb.) da varsa pnömoni tanısı yüksek olasılıklıdır, ancak yine de ileri tanı testleri yapılmalıdır (II). Tablo 3’te kullanılan bazı tanı yöntemleri görülmektedir.

Tanıda klinik şüphenin duyarlılığı yüksek olmasına karşın daha ileri tanı işlemleri gerekir. Amerikan Toraks Derneği [American Thoracic Society (ATS)] ve “Infectious Diseases Society of America (IDSA)] ortak raporlarında, klinik ve bakteriyolojik iki tanısal yaklaşım önermektedir: Klinik yaklaşım ve bakteriyolojik yaklaşım.

KLİNİK YAKLAŞIM

Yeni ortaya çıkan veya progresif radyolojik infiltrasyonla birlikte üç klinik kriterden en az ikisinin varlığında (38ºC’den yüksek ateş, lökositoz/lökopeni veya pürülan sekresyon) ampirik olarak antibiyotik tedavisi başlanabilir (II). Ancak bu tanı yönteminin sensitivitesinin yüksek, spesifisitesinin düşük olduğu bilinmelidir. Spesifisitenin arttırılması için kültür sonuçları ile desteklenmesi gerekir. Klinik değerlendirme ve alt solunum yolu sekresyonlarının semikantitatif kültür sonuçlarına göre ikinci-üçüncü günde antibiyotik tedavisi değerlendirilir (II). Güvenilir trakeal aspiratın Gram yayması ampirik antibiyotik kararını verdirebilir (II). Aspirat sonucu negatif olan ve ateşi düşmeyen olgularda antibiyotik değişikliğine başvurmadan önce diğer ateş nedenleri araştırılmalıdır (II). Klinik tanının özgüllüğünü arttırmak için Klinik Pulmoner İnfeksiyon Skoru (CPIS) ortaya atılmıştır. Bu skor sistemi, klinik, radyolojik, fizyolojik (PaO2/FiO2) ve mikrobiyolojik veriler numaralandırılarak elde edilmiştir. Klinik bulgulara dayandırılmış tedavide üç gün içindeki değerlendirmede altı ve daha düşük skorda antibiyotik tedavisi sonlandırılabilir. Ancak ciddi VİP olgularında ek olarak başka testler de yapmak gereklidir (I).

BAKTERİYOLOJİK YAKLAŞIM

Pnömonide etyolojik etkenin ortaya konması için endotrakeal aspirasyon, bronkoskopik ya da bronkoskopik olmayan yöntemlerle elde edilen BAL veya korunmuş fırça bronkoskopi örneklemesi (PBS) örnekleri kantitatif kültürle değerlendirilmelidir. Antibiyotik tedavisine başlanmadan önce örnekleme yapılması tercih edilmektedir ve bu arada diğer infeksiyon olasılıkları da dışlanmalıdır (II). Eğer pnömoni olasılığı yüksek veya sepsis varsa, alt solunum yolu mikrobiyolojik incelemelerinde bakteri bulunmasa da tedavi gerekir (II). Kantitatif olmayan kültür sonuçlarına dayalı tedavi rejimleri, kantitatif kültür sonuçlarına dayalı tedaviye göre daha çok mikroorganizmayı kapsamaktadır (I). Trakeal aspiratın kantitatif kültür sonuçları, yarı kantitatif kültür sonuçlarından daha güvenilirdir (I). Olgularda bronkoskopik örnekleme tercih edilmekle birlikte, hastanın genel durumu uygun değilse bronkoskopik olmayan yöntemler tercih edilmelidir (II). Tablo 4’te bu yöntemlerin duyarlılık ve özgüllüğü görülmektedir.

Eğer hastada ateş, lökositoz, oksijenasyonda düşme, balgam veya trakeobronşiyal aspiratta üreme olmasına karşılık akciğer grafisinde yeni bir infiltrasyon yoksa hastane kökenli trakeobronşit olarak kabul edilmelidir. Mekanik ventilasyon uygulanan bir hasta bu tanıyı aldığında mortalitede artma olmamasına karşın, mekanik ventilasyon süresinin ve yoğun bakımda yatış süresinin uzayacağının akılda bulundurulması gerekir. Antibiyotik tedavisi bu grupta da faydalı olabilir.

VİP’de klinik yaklaşıma göre bakteriyolojik yaklaşımın kullanılmasının 14 günlük mortalitede azalmaya yol açtığı saptanmıştır (I). Uygun antibiyotik tedavisinde gecikme mortaliteyi arttıracağından klinik olarak stabil olmayan hastalarda tanısal girişimler ve tedavi geciktirilmemelidir (II). Şekil 1’de VİP olgularında ATS-IDSA tarafından önerilen tanısal yaklaşım görülmektedir.

YAZIŞMA ADRESİ

Doç. Dr. İrfan UÇGUN

Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Yoğun Bakım Bilim Dalı

ESKİŞEHİR