Hastane ?nfeksiyonu Kay?t Sistemleri:

?National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS)? Sistemi

Dr. Dilara ?NAN*

* Akdeniz ?niversitesi T?p Fak?ltesi, ?nfeksiyon Hastal?klar? ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal?, Antalya.

National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) sistemi, Amerika Birle?ik Devletleri (ABD)?nde 1970 y?l?nda, sa?l?k hizmetleriyle ili?kili (nozokomiyal) infeksiyonlar (SH??)??n insidans?n?, ili?kili risk fakt?rlerini ve etkenlerini izleme amac?yla geli?tirilmi? bir sistemdir. NNIS sistemi Hastal?k ?nleme ve Kontrol Merkezi [Centers for Disease Control and Prevention (CDC)] ile hastaneler aras?nda i? birli?i sa?lamaktad?r. Bu ?al??ma ?National Nosocomial Infection Study? olarak ba?lam?? ve daha sonra ?National Nosocomial Infections Surveillance System? olarak adland?r?lm??t?r. Bu sisteme kat?l?m tamamen g?n?ll?l?k esas?na dayanmaktad?r. Ba?lang??ta 60 olan sisteme kat?lan hastane say?s? g?n?m?zde yakla??k 600?e ula?m??t?r. Sisteme kat?lan hastaneler standart tan?mlar ve form?ller kullanarak kendi SH??lerini rapor etmektedirler. S?z konusu verilerin sistemde toplanmas? ve analizinin yap?lmas?yla ABD?de hastane infeksiyonlar? ile ilgili ulusal bir veri taban? olu?turulmu?tur.

NNIS sistemi bug?nlerde b?y?k bir yeniden d?zenlenme a?amas?ndan ge?mektedir. Bu d?zenleme sonucunda web-tabanl? bilgi y?netimi ve infeksiyon raporlama sistemi olu?turulacakt?r. 2005 y?l?n?n ba??ndan itibaren NNIS?e kat?lan hastanelerin programlar?na bu sistem konmu?tur. Di?er t?m Amerikan hastaneleri, bak?m evleri ve di?er sa?l?k kurulu?lar? 2006 y?l?ndan itibaren bu sistemi kullanabilecektir. D?zenlenen bu sistem ?National Healthcare Safety Network (NHSN)? y?r?t?lmeye ba?lad???nda hasta g?venli?inin izlenmesi ve de?erlendirilmesini de kapsayacakt?r.

NNIS PROGRAMININ AMA?LARI ve GEREKS?N?MLER?

CDC NNIS sistemini, infeksiyon kontrol?yle u?ra?an ki?ilere ve hastanelere yard?m etmek ve infeksiyonlar?n ?nlenmesi, kontrol?, endemik ve epidemik SH?? ataklar?na yakla??m konular?nda deneyim sunabilmek amac?yla olu?turmu?tur.???????? CDC tan?mlar?n? esas alan NNIS sisteminin d?rt ana amac? bulunmaktad?r:

1. SH??lerin saptanmas? ve monit?rize edilmesi,

2. ?nfeksiyon oranlar?, b?lgelere g?re da??l?m?, risk fakt?rleri, hasta prognozu, etkenler ve antimikrobiyal diren? e?iliminin saptanmas?, hastanelere nozokomiyal infeksiyonlar?n kar??la?t?rmal? verilerinin sa?lanmas?,

3. ?nleyici m?dahalelerin de?erlendirilmesi,

4. ?al??anlar?n bilgilendirilmesi, etkin ?nleme yakla??mlar?n?n hastanelerde yerle?tirilmesi i?in birlikte davran?lmas?n?n sa?lanmas?.

NNIS veri taban? a?a??daki verileri kullanmaktad?r:

? SH??lerin epidemiyolojisinin tan?mlanmas?,

? SH??lerle birlikte olan antimikrobiyal direncin tan?mlanmas?,

? Toplanan SH?? oranlar?n?n hastaneler aras? kar??la?t?rmaya uygun hale getirilmesi.

Eri?kin veya ?ocuk hastalara genel dahili veya cerrahi sa?l?k hizmeti sa?layabilen hastaneler NNIS?e kat?lmaya uygun hastanelerdir. NNIS sistemine kat?lmak isteyen hastaneler NNIS?e ?yelik i?in uygun olmal?, infeksiyon kontrol? i?in yeterli personele ve NNIS s?rveyans program? ile uyumlu bir bilgi-i?lem sistemine sahip olmal?, NNIS?e kat?l?m i?in hastane y?netiminden onay alm?? olmal?d?r.

CDC, NNIS sistemine kat?lan hastanelerin ?u maddeleri yeterli bir ?ekilde sa?lamas?n? istemektedir:

1. Standart protokoller kullanarak veri toplayacak yeterli say?da infeksiyon kontrol personeli,

2. SH??lerin insidans?n?n g?venilir olabilmesi i?in yeterli yatak say?s?na sahip olmas?.

Yeni NHSN sistemi, bu t?r insan kaynaklar?n? ve yatak say?s? gibi gereksinimleri azaltarak sisteme giri?i sa?lamak ?zere planlanm??t?r.

VER?LER?N KULLANILMASI ve G?VEN?L?RL?K

CDC toplad??? verilerin sorumlulu?unu Halk Sa?l??? Servisi?nin belirledi?i baz? kurallara g?re ?stlenmi?tir. Toplanan verilerin hassasiyeti nedeniyle, NNIS sistemi hem hastalar?n hem de bildirim yapan hastanelerin kimli?inin g?venilirli?ini Halk Sa?l??? Servisi?nin belirli maddeleri uyar?nca garanti alt?na alm??t?r. Bu kanunlara g?re CDC?ye verilerin analizi, yorumlanmas? ve toplanm?? verilerin yay?nlanmas? izni verilmi?tir. Ancak hi?bir hastaya veya hastaneye ?zg? veriyi kat?l?mc? hastanenin yaz?l? onay? olmad?k?a a??klayamamaktad?r. Hastaneler kendi NNIS verilerini se?tikleri ki?ilere (?rne?in; devlet, akreditasyon kurulu?lar? veya m??terileri vb.) g?n?ll? olarak vermekte ?zg?rd?r. Yeni NHSN sistemi de g?n?ll?lerin kat?laca?? ve g?venilir bir sistem olup, se?tikleri organizasyonlara (devlet veya yerel sa?l?k kurulu?lar? veya kalite geli?tirme organizasyonlar?) hastanenin kendi verilerini bildirirken onlara yol g?sterici olacakt?r.

NNIS??n istedi?i ?l??mler, kat?l?mc? hastaneler taraf?ndan toplanacak ve bildirilecek verileri minimum d?zeyde tutacak ?ekilde olu?turulmu?tur. NNIS verilerinin g?venilirli?i sisteme kat?lan e?itimli ve deneyimli infeksiyon kontrol uzmanlar?n?n standardize ve denenmi? NNIS veri toplama protokollerini kulland???na inanarak sa?lanmaktad?r. G?n?ll? ve gizli bir sistemde hastane sonu?lar?n?n tahminlerin ?zerinde veya alt?nda olmas? durumunda dahi hastanelere herhangi bir uyar? verilmemektedir. Bununla birlikte, verilerin kalitesi standart yakla??mlarla (ba??ms?z g?zlemciler gibi) g?n?ll? veya zorunlu baz? sistemlerle iyile?tirilmektedir. Kalite iyile?tirilmesinin etkinli?i kat?l?mc?n?n g?venilirli?ine ba?l?d?r.

NNIS S?RVEYANS Y?NTEMLER?

NNIS sisteminde kurulu?undan 1986 y?l?na dek hastane geneline y?nelik s?rveyans yap?lm??t?r. Bu uygulamada t?m hastalar, t?m infeksiyon b?lgeleri i?in izlenmi? ve genel infeksiyon oranlar? saptanm??t?r. Hastane genelindeki s?rveyans ?al??malar?n?n ?nemli derecede zaman ve olanak gerektirmesi, intrensek (hasta ?zellikleri) veya ekstrensek (hastaya yap?lan giri?imler) risk fakt?rleriyle ilgili hastaneler aras?ndaki farkl?l?klar?n infeksiyon oranlar? ?zerindeki etkisini yeterince kontrol edememesi, ulusal kar??la?t?rmada kullan?labilecek verileri sa?layamamas? sonucunu getirmi?tir. Sonraki y?llarda daha etkili ve hedeflenmi? s?rveyans y?ntemleri g?ndeme gelmi?, yo?un bak?m ?nitesi (YB?) ve y?ksek riskli yenido?an ?nitesi (YRY?) s?rveyans y?ntemleri geli?tirilmi?tir. ?Study on Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC)? projesinde cerrahi operasyon ge?iren hastalarda SH?? riskinin daha fazla oldu?u, cerrahlara geri bildirim yap?ld???nda cerrahi alan infeksiyon (CA?) oranlar?nda azalma oldu?u bildirilmi? ve bu bulgular temelinde ?cerrahi hasta s?rveyans sistemi? olu?turulmu?tur.

NNIS sisteminde veriler 1986 y?l?ndan 1999 y?l?na dek eri?kin ve ?ocuk YB?ler, YRY?, cerrahi hasta s?rveyans?, antimikrobiyal kullan?m? ve diren? s?rveyans y?ntemi olarak d?rt standart protokol kullan?larak toparlanm??t?r. Bu kategorilerin geli?tirilmesiyle birlikte, 1986 y?l?ndan itibaren hem kat?lan hastane say?s?nda hem de g?nderilen verilerde belirgin bir art?? saptanm??t?r. Hastaneler gereksinimlerine g?re istedikleri s?rveyans y?ntemini tek ba??na veya birlikte kullanmak ?zere se?ebilir, fakat se?ilen y?ntem en az bir takvim ay? i?in kullan?lmal?d?r. NNIS?e rapor edilen t?m infeksiyonlar hastaneye kabul edilen ve en az 24 saat s?reyle hastanede kalan hastalarda meydana gelmi? olmal?d?r. Psikiyatri, fiziksel t?p ve rehabilitasyon servislerinin verileri dahil edilmez.

Hastane Genelinde S?rveyans

Belirtilen nedenlerden dolay? bir?ok ara?t?r?c? veya kurulu?, hastane genelindeki oranlar? bak?m kalitesinin ge?erli bir belirleyicisi olarak kabul etmemektedir. 1999 y?l?nda hastane geneli s?rveyans? NNIS sisteminden ??kar?lm??t?r.

Eri?kin ve ?ocuk YB?ler

?nfeksiyon kontrol uzmanlar? YB?lerinde bulunan hastalarda geli?en t?m nozokomiyal infeksiyonlar? ve YB?lerine spesifik payda verilerini toplar. ?nfeksiyon b?lgesine spesifik infeksiyon oranlar?; pay verisi olarak risk alt?ndaki hasta say?s? ve infeksiyon say?s?, payda verisi olarak toplam hasta g?n?, ?riner sonda, santral kateterizasyon ve ventilat?r g?n? kullan?larak hesaplan?r.

Y?ksek Riskli Yenido?an ?nitesi

?nfeksiyon kontrol uzmanlar? YRY?lerinde bulunan hastalarda geli?en t?m nozokomiyal infeksiyonlar? ve YRY?ne spesifik payda verilerini toplar. Payda verisi olarak d?rt ayr? do?um a??rl???na g?re (≤1000, 1001-1500, 1501-2500, > 2500 g) toplam hasta g?n?, umblikal veya santral kateter g?n? ve ventilat?r g?n? kullan?lmaktad?r.

Cerrahi Hasta S?rveyans?

?nfeksiyon kontrol uzmanlar? CDC?nin listesinden izlemek istedi?i operasyonlar? se?er ve bu hastalarda ya t?m nozokomiyal infeksiyonlar? ya da yaln?z CA?leri izler. Kayda al?nan her hastada yara tipi, operasyon s?resi, Amerikan Anesteziyoloji Derne?i (ASA) skoruna g?re risk fakt?r?ne ait veriler de kaydedilir. Cerrahi sonras?nda infeksiyon geli?me h?z?n? mevcut risk fakt?rlerine ve CDC?nin indekslerine g?re hesaplayabilir.

Antimikrobiyal Kullan?m? ve Diren? S?rveyans Y?ntemi

Bu s?rveyans? uygulamak isteyen hastaneler en az ?u ?? b?lgeden veri toplamal?d?r; bir YB? veya ?zel bak?m alan? (kemik ili?i transplantasyon ?nitesi vb.), t?m YB?-d??? yatan hasta servislerinin kombinasyonu ve t?m ayaktan hasta alanlar?n?n kombinasyonu. Bu y?ntemde infeksiyon verilerinin toplanmas? gerekmemekle birlikte, ?zellikle antimikrobiyal kullan?m? ve diren? s?rveyans y?nteminin uyguland??? YB?lerde e? zamanl? olarak ayn? aylarda infeksiyon verilerinin de kaydedilmesi ?nerilmektedir. Antimikrobiyal kullan?m? ve diren? s?rveyans y?ntemi, se?ilmi? antimikrobiyal ila?lar?n hastanelerde kullan?m?n?n ve diren? oranlar?n?n hastaneler aras? kar??la?t?rmas?n?n yap?lmas?n? sa?lamakta, ayr?ca YB?lerde alet ili?kili infeksiyon oranlar?yla birlikte bu kar??la?t?rman?n yap?lmas?na da olanak tan?maktad?r.

NNIS S?STEM?N?N BA?ARISI

1990-1999 y?llar? aras?nda NNIS?e kat?lan hastaneler taraf?ndan kullan?lan nozokomiyal infeksiyon oranlar? incelendi?inde; alet kullan?m?yla ili?kili ?? b?lge spesifik infeksiyonun da azald??? bulunmu?tur. ?nfeksiyon oranlar?ndaki bu azalman?n kesin nedeninin bilinmedi?i rapor edilmi?tir. Ancak birka? a??klama yap?lm??t?r; birincisi, NNIS hastanelerinde g?r?len infeksiyon oranlar?ndaki azalman?n yeni ara?t?rma bulgular? ve ?nleme rehberleri gibi di?er ulusal ?abalar?n yans?mas? oldu?u yorumudur. ?kinci olarak da ABD sa?l?k bak?m sisteminin hastaneye dayal? bak?mdan uzakla?t??? ve infeksiyon oranlar?nda g?zlenen azalman?n bir k?sm?n?n bu nedenle olabilece?i d???n?lm??t?r. Bir di?er nedenin ise NNIS sisteminin ba?ar?s? olabilece?i bildirilmi?tir. NNIS?e dahil olan hastanelerde infeksiyon riskleri i?in d?zeltilmi? g?venilir infeksiyon oranlar?n?n infeksiyon kontrol hem?irelerine, hasta bak?m? verenlere ve y?neticilere da??t?lmas?n?n 1990?l? y?llar s?resince NNIS sisteminin zorunlu bir b?l?m? oldu?u belirtilmi?tir. Rapor edilen t?m bu verilerle hasta bak?m personelinin NNIS hastanelerinde nozokomiyal infeksiyon oranlar?n? azaltabilecek verilerin yarar?n? anlamaya ba?lad???, karar vermede bu verilerden yararland??? ve davran?? tarz?n? de?i?tirdi?i rapor edilmi?tir. Hasta bak?m? verenlerin davran??lar?ndaki de?i?ikliklerle nozokomiyal infeksiyonlar?n izleminde, NNIS yakla??m?n?n g?ncel olarak hasta bak?m?n?n kalitesini iyile?tirmi? olabilece?i bildirilmi?tir.

NNIS VER?LER?N?N DA?ITIMI

NNIS verilerinin da??t?lmas? ile ilgili ilk yar? y?ll?k rapor 1991 y?l?nda NNIS hastanelerine g?nderilmi?tir. O zamandan bu yana her y?l, y?lda iki kez yar? y?ll?k raporlar haz?rlanmakta ve da??t?lmaktad?r. Ek olarak yar? y?ll?k raporlar 1996 y?l?ndan g?n?m?ze ?American Journal of Infection Control? dergisinde y?ll?k olarak yay?nlanmakta ve internet ?zerinde ?www.cdc.gov/ncidod/hip/surveill//nnis.htm? adresinde bulunmaktad?r.

Yakla??k 30 y?ll?k deneyimlerin sonucunda NNIS sistemi nozokomiyal infeksiyonlar?n s?rveyans?nda etkin y?ntemlerin geli?tirilmesi, geli?tirilen y?ntemlerin etkinli?i ve kullan?m?n?n de?erlendirilmesi i?in di?er sistemlere ve hatta ba?ka ?lkelerin hastanelerine kaynak olu?turmaktad?r. NNIS sistemi ABD?de kullan?lan ulusal bir nozokomiyal infeksiyon s?rveyans sistemi ?rne?idir. NNIS sistemini kullanarak nozokomiyal infeksiyon s?rveyans? yapan hastanelerde nozokomiyal infeksiyon oranlar?ndaki azalma bu sistemin etkili oldu?unu d???nd?rmektedir.

KAYNAKLAR

1. Centers for Disease Control and Prevention. Monitoring hospital-acquired infections to promote patient safety-United States, 1990-1999. MMWR 2000;49:149-52.
2. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, et al. Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure and patient risk index. Am J Med 1991;91(Supll 3B):152-7.
3. Emori TG, Edwards JR, Culver DH, et al. Accuracy of reporting nosocomial infections in intensive care unit patients to the National Nosocomial Infections Surveillance System: A pilot study. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:308-16.
4. Gaynes R, Richards J, Edwards J, et al. Feedingback surveillance data to prevent hospital-acquireed infections. Emerg Infect Dis 2001;7:295-8.
5. Gaynes RP, Solomon S. Improving hospital acquired infectionrates: The CDC experience. J Qual Improvement 1996;22:457-67.
6. Haley RW, Culver DH, Morgan WM, et al. Identifying patients at high risk of surgical wound infection: A simple multivariate index of patient susceptibility and wound contamination. Am J Epidemiol 1985;121:206-15.
7. Horan TC, Gaynes R. Surveillance of nosocomial infections. In: Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 2004:1659-702.
8. National Nosocomial Infections Surveillance System. Nosocomial infection rates for interhospital comparison: Limitations and possible solutions. Infect Control Hosp Epidemiol 1991;609-21.

YAZI?MA ADRES?

Do?. Dr. Dilara ?NAN

Akdeniz ?niversitesi T?p Fak?ltesi

?nfeksiyon Hastal?klar? ve

Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal?

ANTALYA