Diyabetik Ayak Takip ve Tedavi Protokol?: Derin Ayak ?nfeksiyonu Olan Altm?? Sekiz Diyabetik Hastaya Ait Klinik ve Mikrobiyolojik Veriler

Diyabetik Ayak Takip ve Tedavi Protokol?: Derin Ayak ?nfeksiyonu Olan
Altm?? Sekiz Diyabetik Hastaya Ait Klinik ve Mikrobiyolojik Veriler

Dr. Sibel GERG?N G?NDE?*, Dr. Zerrin YULU?KURAL*, Dr. Zeynep CANT?RK**,
Dr. Mithat BIYIKLI**, Dr. Berrin ?ET?NARSLAN**

? *? Kocaeli ?niversitesi T?p Fak?ltesi, ?nfeksiyon Hastal?klar? ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal?,

**? Kocaeli ?niversitesi T?p Fak?ltesi, ?? Hastal?klar? Anabilim Dal?, Endokrinoloji ve

Metabolizma Bilim Dal?, Kocaeli.

?ZET

Bu ?al??man?n amac?, diyabetik hastalarda geli?en derin ayak infeksiyonlar?na ait ?zellikleri, ilgili protokol ?er?evesinde inceleyerek tart??makt?r. 2005-2006 y?l? i?erisinde Kocaeli ?niversitesi Hastanesinde yat?r?larak takip edilen 68 ciddi diyabetik ayak infeksiyonu olan hasta incelenmi?tir. Dahil edilen her hasta i?in bir form doldurulmu?, gerekli kons?ltasyonlar, tetkikler tamamlanm?? ve yaradan derin doku ?rnekleri al?nm??t?r. Altm?? sekiz hastan?n ya? ortalamas? 51.8 y?l bulunmu?tur. K?rk erkek ve 28 kad?ndan olu?an hasta grubunda, birden fazla lezyon bulunma olas?l??? %3 olarak saptanm??t?r. K?rk be? hasta ?lser ?zelliklerine g?re Wagner 2/3, 23 hasta ise Wagner 4/5 olarak s?n?fland?r?lm??t?r. Anatomik lokalizasyon olarak ?lserlerin %82.3??n?n ayak taban? ve/veya parmak ucunda, %17.6?s?n?n ise metatarsal, topuk veya bilekte oldu?u g?r?lm??t?r. Yaralar?n %48.5?inde tam iyile?me, %17.6?s?nda k?smi d?zelme olmu?, %33.8?inde ise en az bir parmak amputasyonu gerekmi?tir. Amputasyona verilen hastalar?n %62?si Wagner 4 veya 5 s?n?f?nda iken, ilk gruba ait amputasyon riski %30 olarak bulunmu?tur. Gangren?z infeksiyonu olanlar, di?er gruba g?re istatistiksel olarak anlaml? oranda y?ksek ate?, eritrosit sedimentasyon h?z? (ESH) ve l?kosit say?s?na sahip bulunmu?tur. Ortalama diyabet ya?? 11 y?l olarak bulunmu?tur. En s?k rastlanan komplikasyonlar %61.7 ile n?ropati, %45.5 ile retinopati olmu?tur. K?rk sekiz (%70.6) hastada osteomiyelit tespit edilmi?tir. Yara k?lt?rlerinden en s?k ?reyen bakteriler Staphylococcus aureus ve Enterobacteriaceae ailesi ?yeleri olmu?tur. Tedavide beta-laktam/beta-laktamaz inhibit?rlerinin k?lt?r sonucuna g?re linezolid veya glikopeptid ile kombinasyonu kullan?lm??t?r. Tedavi iki-sekiz haftaya tamamlanm??t?r. Yaran?n ortalama kapanma s?resi 11 hafta olarak bulunmu?tur. Hastalar?n %36.7?si 14 g?n i?erisinde taburcu edilirken, %63.2?si daha uzun s?re yat?r?lm??t?r. Tam iyile?me klinik ve laboratuvar d?zelmeyle, en az d?rd?nc? ay kontrol?nde intak deride yeni lezyon olmamas? durumunda kabul edilmi?tir. Diyabetik ayak, iyi bir e?itim ve d?zenli takip ile diyabete ait ?nlenebilir bir komplikasyondur. Diyabetik ayak infeksiyonu geli?ti?inde ise, her merkez kendi geli?tirdi?i takip ve tedavi protokol? ile hastanede kal?? s?resini k?saltmay? ve hastan?n fonksiyon kayb?na yol a?an amputasyonu ?nlemeyi hedeflemelidir. Bu protokoller kan ?ekeri kontrol?, gerekli durumlarda cerrahi debridman, apse drenaj? ve antibakteriyel tedavi rejimlerini i?eren kapsaml? bir yakla??m? i?ermeli ve dinamik bir ekip taraf?ndan uygulanmal?d?r.

Anahtar Kelimeler: Diyabetik Ayak, ?nfeksiyon, Tedavi.

SUMMARY

Evaluation of a Diabetic Foot Protochol: Clinical and Microbiological Data of 68 Diabetic Patients with Deep Foot Infections, Treatment and Prognosis

The aim of this study is to evaluate general outcome of deep foot infections in diabetic patients. This prospective study evaluate serious diabetic foot infections hospitalised in Kocaeli University Hospital during 2005-2006. For each patient, a form included laboratory and clinical profile with necessary consultation results and deep tissue cultures were completed. Sixty-eight patients (58.8% males), with a mean age 51.8 and 11 years of duration of diabetes were included in the study. Forty-five patients were in Wagner class 2/3, whereas 23 patients were in Wagner 4/5. As anatomic localisation, 82.3% of lesions were on forefoot, 17.6% were on metatars, eels or ankle. In aspect of ulcers 48.5% of lesions healed, 17.6% improved, 33.8% amputated for at least one digit. Within amputation group, 62% of patients were belong to Wagner class 4/5. The patients with a deep necrotic soft tissue infection had a statistically higher body temperature, eryhrocyte sedimentation rate (ESR) and white blood cell count at diagnosis compared with those who were in class 2 or 3. Neuropathy (61.7%) and retinopathy (45.5%) were found to be the most encountered complications. Osteomyelitis encountered in 48 (70.6%) cases. Only in 57.3% of patients, a bacteria can be cultured and most of them were belong to Staphylococci and Enterobacteriaceae family. As a part of our protochol, a beta-lactam/beta-lactamase inhibitor w/wo linezolide/glicopeptide combination were given for two-eight weeks, directed with the diagnosis and culture results. The median time taken for ulcers to heal was 11 weeks. Twenty-five patients were discharged within 14 days and those were all in nongangreneous group. Recovery were defined with clinical, laboratory cure and with no lesions on skin at least within four months. Others were accepted as improvement. The diabetic foot is an preventible complicaton of diabetes with education and close following of the patients. The aim of the hospitalisation within the diabetic group has to be prevention of complications, infections and amputations as a result of infections. In order to cope with poor outcomes, each hospital have to coordinate its own diabetic team and diabetic screening programs.

Key Words: Diabetic Foot, Infection, Treatment.

G?R??

Diyabet zemininde geli?en kronik ayak infeksiyonlar?, bu hasta grubunda g?r?len en s?k morbidite ve mortalite nedeni olup, iki farkl? tabloda kar??m?za ??kabilir (1). Baca?? tehdit etmeyen infeksiyonlar y?zeyel olup, ayaktan takip edilebilir. Baca?? tehdit eden infeksiyonlarda ise sel?lit alan? geni? ve lenfanjit ile birliktedir. ?lserler derindir ve infeksiyon kom?uluk yolu ile kemik ve eklem dokuya ula?m?? olabilir. Bu vakalar?n hemen hepsinde iskemik bulgular ve ate? varken; a?r? ve duyarl?l?k n?ropatiden dolay? az veya yoktur. Hastaneye yat?? endikasyonu olan her d?rt diyabetik hastadan birinin yat?? tan?s? baca?? tehdit eden diyabetik ayak lezyonlar? olmakta ve bunlar ?ok zor iyile?mektedir (2). Diyabetik ayak konusunda yap?lan pek ?ok ?al??maya ra?men n?ropati, iskemi ve yara ?zelliklerini birlikte dikkate alarak, prognozu belirleyebilecek detayl? bir s?n?fland?rma yoktur. Bug?n en s?k ba?vurulan sistemler Wagner ve PEDIS s?n?fland?rmalar?d?r. Bu ?al??mada, hasta se?iminde Wagner s?n?fland?rmas? dikkate al?nm??t?r (Tablo 1). Protokollerin geli?tirilmesi ve uygulanmas? ile hasta a??s?ndan ?nemli geli?meler kaydedilmi?se de, en iyi ?abalar dahi bu hasta grubunda yara olu?mas?n? engelleyememektedir. Bu ?al??ma ile diyabet zemininde geli?en ayak yaralar?na ait ilk belirti ve bulgular?n tan?mlanmas?, diyabet ya?? ile birlikte geli?en komplikasyonlar?n s?kl??? ve t?m bu de?i?kenlerin klinik ?zerine etkilerinin incelenmesi ama?lanm??t?r.

MATERYAL ve METOT

Bu ?al??mada, 2005-2006 y?l? i?erisinde Kocaeli ?niversitesi T?p Fak?ltesi Hastanesinde yat?r?larak takip edilen 68 ciddi diyabetik ayak infeksiyonu olan hasta incelenmi?tir. ?al??maya Wagner s?n?fland?rmas? esas al?narak dahil edilen her hasta i?in bir form doldurulmu?, gerekli kons?ltasyonlar ve tetkikler tamamlanm??t?r. Derin doku ?rnekleri y?zeyel temizlik yap?ld?ktan sonra i?ne (trucut), biyopsi seti veya ek?vyonlu ?ubuk ile yumu?ak dokudan al?nm??t?r. Gram boya ve aerop k?lt?rler sonucunda identifiye edilen bakteriler Vitec (bioMerieux, Fransa) cihaz? ile isimlendirilerek, antibiyogramlar? tamamlanm??t?r. Hastalar bu grup ile ?zel olarak ilgilenen bir uzman taraf?ndan takip edilmi?tir. Takip formunda genel bilgiler d???nda yaraya ait ?zellikler, hastaya ait risk fakt?rleri, diyabet ya??, diyabete ait di?er komplikasyonlar, ayak muayene bulgular?, radyolojik (doppler, anjiyografi vs. g?r?nt?leme metotlar?) bulgular, glikoz, HbA1c, hemogram, biyokimya, C-reaktif protein (CRP), eritrosit sedimentasyon h?z? (ESH), tam idrar tetkiki, ba?lanan antibiyotik, yan?t alma ve tedavi s?resi de?erlendirilmi?tir. Tetkiklerle ilgili de?erlendirmeler birinci ve yedinci g?n sonundaki kan de?erlerinin ortalamas? al?narak yap?lm??t?r. Tam iyile?me klinik ve laboratuvar d?zelmeyle, en az d?rd?nc? ay kontrol?nde sa?lam deride yeni lezyon olmamas? durumu olarak kabul edilmi?tir. Karar verme a?amalar?nda g?r?nt?leme testlerinden, direkt radyografi, bilgisayarl? tomografi (BT), manyetik rezonans g?r?nt?leme (MRG) ve ultrasonografi (USG)?den yararlan?lm??t?r. T?m hastalar periferik arter hastal??? ve diyabetin mikrovask?ler komplikasyonlar? (nefropati, n?ropati ve retinopati) a??s?ndan incelenmi?tir. Komplikasyonlar, klinik bulgulara ilaveten istenen tetkikler ve kons?ltan hekimlerin yard?m? ile tan?mlanm??t?r.

Hasta verileri SPSS 12.0 versiyonuna kaydedildikten sonra t?m istatistiksel analizler, t-testi ve ki-kare testi kullan?larak yap?lm??t?r.

BULGULAR

Altm?? sekiz hastan?n ya? ortalamas? 51.8 y?l bulunmu?tur. K?rk erkek ve 28 kad?ndan (1.4/1) olu?an hasta grubunda birden fazla lezyon bulunma olas?l??? %3 olarak saptanm??t?r. ?lser ?zelliklerine g?re 45 (%66.1) hastada lezyon tendon, ligament ve/veya kemi?e kadar ilerlemi? (Wagner 2 veya 3), 23 (%33.8) hastada ise yayg?n gangren?z tutulum (Wagner 4 veya 5) g?zlenmi?tir. Anatomik lokalizasyon olarak ?lserlerin %82.3 (56/68)??n?n ayak taban? ve/veya parmak ucunda, %17.6 (12/68)?s?n?n ise metatarsal, topuk veya bilekte oldu?u g?r?lm??t?r. Proksimal lezyonlarda prognoz daha k?t? seyretmi?, d?rd?nc? ay?n sonunda t?m yaralar?n %48.5 (33/68)?inde tam iyile?me, %51.4 (35/68)??nde klinik d?zelme (amputasyon grubu dahil) kaydedilmi?tir. Elli bir (%75) hastada erken lokal cerrahi (insizyon, debridman) gerekmi?, toplam 23 (%33.8) hastada en az bir parmak amputasyonu yap?lm??t?r. Amputasyon uygulanan hastalar?n %62?si Wagner 4 ve 5 s?n?f?nda iken, ilk gruba ait amputasyon riski %30 olarak bulunmu?tur. Radyolojik ve klinik olarak toplam 48 (%70.5) hastaya osteomiyelit tan?s? konmu?tur. Ortalama diyabet ya?? (tan? konulan y?ldan ?al??man?n yap?ld??? y?la kadar ge?en zaman dilimi) 11 y?l olarak bulunmu?tur.

K?rk iki (%61.7) hastada n?ropati, 31 (%45.5) hastada retinopati, 17 (%25) hastada doppler ile en az bir vask?ler okl?zyon, 17 (%25) hastada da nefropati saptanm??t?r. Be? (%7.3) hastada ise lezyona neden olabilecek diyabetik mikro veya makrovask?ler komplikasyona rastlanmam??t?r. N?ropati ve retinopati tek ba??na en s?k rastlanan fakt?rler olarak bulunmu?tur. Gangren?z infeksiyonu olanlar, di?er gruba g?re istatistiksel olarak anlaml? oranda y?ksek ate? (38.0/37.3?C), ESH (80/56 mm/saat) ve l?kosit (11.0/8 x 10⁹) say?s?na sahip bulunmu?tur (p< 0.05). Ortalama HgA1c de?eri ise %11.08 olmu?tur. Hastalar?n %36.7 (n: 25/68)?si, 14 g?n i?erisinde taburcu edilirken, %63.2?si (n: 43/68) hastanede daha uzun s?re yat?r?lm??t?r.

T?m hastalardan pamuklu ?ubuk ile debridman s?ras?nda veya ?trucut? i?ne ile derin doku k?lt?r? al?nm??, toplam 39 (%57.3) hastada 47 bakteri ?remesi olmu?tur. Sekiz hastada iki bakteri ?remesi olmu?tur. Bunlar?n ?o?unlu?unun Staphylococcus aureus ve Enterobacteriaceae ailesi ?yesi oldu?u g?r?lm??t?r (Tablo 2).

Tedavide, etkilenen ekstremite yatay pozisyonda y?ksek tutulmu?, gerek halinde parasetamol, nonsteroid antiinflamatuvar a?r? kesiciler, di?retik ve antikoag?lan tedavi uygulanm??t?r. Yat??? takiben, protokol gere?i piperasilin-tazobaktam tedavisi parenteral ba?lanm??, klinik d?zelmeye g?re tedavi 14 veya 21 g?ne tamamlanm??t?r. Osteomiyelit saptanan hastalarda tedaviye en az d?rt-sekiz hafta devam edilmi?tir. K?lt?r sonucuna g?re, beta-laktam/beta-laktamaz inhibit?rlerine linezolid veya glikopeptid eklenmi?tir. Oral ard???k tedavi, amoksisilin-klavulanik asit veya kinolon grubu antibiyotikler ile yap?lm??t?r. On iki hastada tedavi farkl? ba?lanm?? veya yan etkiler/yan?ts?zl?k nedeniyle de?i?tirilmi?tir. Bu durumda karbapenemler tercih edilmi?tir. Osteomiyelit tedavisinde ise akut d?nemi takiben, ?reyen bakterinin duyarl?l?k durumuna g?re karar verilmi?tir. Yaran?n ortalama kapanma s?resi 11 (9-13) hafta olarak bulunmu?tur.

TARTI?MA

Hastaneye yatan diyabetik hastalar?n %25?ini aya??n diyabetik lezyonlar? olu?turmaktad?r (3). Geli?en t?m erken tan?-tedavi metotlar?, ileti?im ara?lar? ile bilgilendirme, hastaya ula??m ve yara bak?m?nda katedilen mesafelere ra?men diyabet zemininde geli?en ayak lezyonlar?n? engellemek m?mk?n olmamaktad?r. Dolay?s?yla bu hasta grubunda ama? infeksiyonu engellemek; e?er infeksiyon geli?mi? ise buna ba?l? amputasyon, sepsis ve septik ?oka ba?l? ?l?mleri engellemek olmal?d?r. Bu ?al??mada da, 68 derin diyabetik ayak yaras? olan hastan?n bu ama?la genel bir profili ??kar?lm??t?r.

Oyibo ve arkada?lar?n?n Japonya?da 194 hastay? i?eren ?al??mas?nda diyabetik ayak yaralar?n?n Tip 2 diyabet hastalar?nda daha bask?n oldu?u, erkek/kad?n oran?n?n 3.3/1 ve ortalama ya??n da 56 oldu?u g?r?lm??t?r (2). Bizim serimizde de erkekler (%58.8) bask?n cins olmu?tur, fakat hem hasta ya? ortalamas? (51.8) hem de diyabet ya?? daha d???k (11.7/15.4) bulunmu?tur. ?al??ma grubumuzda gerek hasta ya? ortalamas?n?n gerekse diyabet ya??n?n bu kadar gen? olmas?n?n bir nedeni de, iyi takip edilen hastalar?n yan? s?ra diyabet tan?s?n? ayak lezyonu ile birlikte alan hastalar?n varl???d?r. Bu hastalar ayakta yara ?ikayeti ile hastaneye ba?vuran diyabet tan?s? atlanm?? olgulard?r.

Periferik n?ropati diyabetik ayak yaralar?n?n olu?mas?nda belki de en ?nemli risk fakt?r?d?r ve infeksiyon geli?mi? hastalar?n %30-50?sinde beklenir (4). Periferik n?ropati sonucu a?r? duyusunun kaybolmas?, ayakta olu?abilecek k???k s?yr?k ve yaralar?n g?zden ka?mas?na yol a?ar ve ilk lezyonlar hemen daima v?cut a??rl???n? ta??yan ilk veya be?inci metatarsal ile topukta geli?ir. Bu tablo diyabet ile geli?en motor sinir tutulumu, ateroskleroza ba?l? arteryel iskemi ve hastan?n dikkatsizli?ine ba?l? pek ?ok nedenle daha da k?t?le?ebilir. Diyabetik hastalarla ilgili bir ?al??mada 194 hastada %67.0 oran?nda n?ropati, %26.3 oran?nda n?roiskemi, %1 oran?nda iskemi bulunmu?, olgular?n %5.7?sinde ise altta yatan bir neden bulunamam??t?r. Hasta ya?? ve diyabet ya?? artt?k?a n?ropati geli?me olas?l??? da artmaktad?r. Bizim serimizin %61.7?sinde n?ropati, %45.5?inde retinopati, %25?inde en az bir vask?ler okl?zyon ve %25?inde nefropati saptanm??t?r. Genel olarak t?m komplikasyonlar benzer serilere g?re daha y?ksek bulunmu?tur (5). Ayr?ca burada dikkati ?eken bir di?er fakt?r, n?ropatinin varl??? daha kabul edilebilir iken, retinopati oran?n?n y?ksekli?idir. Hasta grubumuzun yakla??k yar?s?nda tan?mlanan retinopati k?t? glisemik kontrol?n yans?mas? olarak a??klanabilir. N?ropati geli?imi ve ekstremitelerde yara olu?umu, d?zenli n?rolojik muayene ile engellenebilir.

?al??mam?za al?nan yaralarla ilgili tam iyile?me, k?smi d?zelme ve amputasyon oranlar? beklendi?i gibi olmu?, proksimal infeksiyonlarda (metatarsaller, topuk veya bilek) prognoz daha k?t? seyretmi?tir. Gangren?z infeksiyonu olanlarda infeksiyon bulgular? daha y?ksek seyretmi?tir. Ancak, diyabetik hasta grubunda sel?lit, osteomiyelit varl???nda dahi ate?, l?kositoz olmayabilir. Bir ?al??mada, ate? olgular?n ancak 1/3??nde tespit edilebilmi?tir (6). Bir ba?ka ?al??mada osteomiyelit geli?en olgular?n %18?inde ate?, %46?s?nda l?kositoz, %96?s?nda da y?ksek ESH bulunmu?tur (7). Bu bilgiler ?????nda, ESH?nin derin doku infeksiyonu tan?s?nda di?er parametrelerden daha de?erli oldu?unu s?yleyebiliriz. ?al??mam?zda iki gruba ait CRP de?erleri aras?nda istatistiksel bir fark saptanamam??t?r.

Diyabetik ayak infeksiyonlar?n?n etkenleri, altta yatan hastal???n ciddiyetine g?re de?i?mektedir. En s?k beklenen etkenler S. aureus, streptokok gibi gram-pozitif aeroplar ve Enterobacteriaceae ailesine ait gram-negatif mikroorganizmalard?r. Anaeroplar daha nadir g?r?l?r. Ciltte mantar infeksiyonu ya da egzama olmas? da sekonder bakteriyel infeksiyon riskini artt?rmaktad?r (1). ?al??mam?zda, toplam 47 bakteri ?remesi olmu?tur (%57.3). K?lt?r pozitifli?i beklenenden d???k bulunmu?tur; bu durum hastalar?m?z?n b?y?k ?o?unlu?unun ?nceden antibiyotik tedavisi alm?? veya al?yor olmas?yla a??klanabilir. Bu duruma, iki bakteriden fazla ?reme olan k?lt?rlerde, bask?n iki koloninin bildirilmesinin ve anaerop k?lt?r yap?lamamas?n?n da katk?s? olmu?tur. ?reyen bakterilerin ?o?unlu?unun S. aureus ve Enterobacteriaceae ailesi ?yesi oldu?u g?r?lm??t?r. Say? olarak S. aureus, en s?k izole edilen bakteri olmu?tur. S?kl?k a??s?ndan beklenen bir bakteri olmakla birlikte, metisilin direncinin %41.1 olmas? b?lgemiz ve muhtemelen ?lkemiz i?in de iyi bir g?sterge de?ildir. Bu oran benzer ?al??malara g?re hayli y?ksektir (8). Uzun s?reli antibiyotik kullan?m? ile metisiline diren?li Staphylococcus aureus (MRSA) aras?nda bir ba? oldu?unu g?steren yay?nlar mevcutsa da, diyabetik ayak grubunda b?yle bir ?al??ma yoktur. Bu y?zden diyabetik ayak grubunda y?zeyel infeksiyonlarda antibiyotik kullan?m?na kar?? ??kan ara?t?rmalar da mevcuttur (9,10). Foster ve arkada?lar?na g?re diyabetik hastalarda ?zensiz antibiyotik kullan?m?, ileride olabilecek daha ciddi infeksiyonlar?n tedavisini g??le?tirmektedir (11). Antibiyotik direncini ciddi bir problem olarak kabul eden bu ?al??malar, temiz yaralarda antibiyotiksiz tedavileri ?nermektedir (10-12). Ancak genel kabul g?rm?? t?m protokoller, temizlik, genel bak?m ve destek tedaviyle iyile?meyen yaralarda derin doku ?rne?i al?nmas?n? takiben antibakteriyel tedaviyi ?nermektedir (5). Daha ?nce antibiyotik kullanmam??, hastaneye yatma hikayesi olmayan bir hastada daha ?ok toplumdan edinilen bakteriler beklenirken; uzun s?re takip edilen ve hastaneye yat?p ??kma hikayesi olan hastalarda daha diren?li bakterilerle kar??la??lmaktad?r. ?al??mam?zda MRSA, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Proteus spp. ve Stenotrophomonas maltophilia gibi hastane k?kenli diren?li mikroorganizmalar?n varl???, hasta grubumuzun asl?nda naiv olmad???n?n bir g?stergesidir.

Y?zeyel ?lserlerin dahil edilmedi?i serimizde, osteomiyelit oran? %70.5 ile olduk?a y?ksek bulunmu?tur. Diyabette osteomiyelit tan? ve tedavisi olduk?a kar???kt?r. Bir de hastada n?ropatik kemik tutulum zemininde osteoartropati geli?mi? ise tan? daha da zorla??r. Osteomiyelit ile basit n?ropatik osteoartropatiyi ay?rt etmenin kritik ?nemi vard?r, ??nk? osteomiyelitte uzun s?reli antibiyotik tedavisi ve cerrahi gerekirken, di?erinde konservatif yakla??m ?nerilir. Ayr?ca diyabetik zeminde geli?en osteomiyelitlerde amputasyon oran?, diyabet olmayan hasta grubuna g?re olduk?a y?ksektir. Bu y?zden diyabet ve ayak ?lseri olan hastalarda klinik kanaat yeterli de?ildir. ?zg?nl?k ve duyarl?l??? tart???lmakla birlikte, direkt grafiler uzun s?reli ayak yaralar?nda (alt? haftadan uzun) ve osteomiyelit ??phesi olan olgularda olduk?a yard?mc?d?r. Direkt grafilerin bir dezavantaj?, kemik y?k?m? ve periostiti iki-?? haftadan ?nce g?sterememesidir. Bu ?al??maya dahil edilen hastalar?n %33??nde en az bir parmak amputasyonu gerekmi?tir. Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi Hastanesinde 1998 y?l?nda yap?lan bir ?al??mada, diyabetik ayak tan?s? ile takip edilen 147 hastan?n %36.7?sinde amputasyon gerekti?i bildirilmi?tir (13). Aksoy ve arkada?lar?n?n 2004 y?l?nda Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesinde yapm?? olduklar? bir di?er ?al??mada da amputasyon oran? %39.4 olarak bulunmu?tur; ayn? ?al??mada, 1992-1996 y?llar? ile 2000-2002 y?llar? aras?ndaki oran kar??la?t?r?lm?? ve istatistiksel a??dan bir fark bulunamam??t?r (14). T?m geli?melere ve hasta profilindeki de?i?imlere ra?men diyabete ba?l? amputasyon riskinin azalmad??? g?r?lmektedir.

Semptomatik tedaviye ek olarak, yat??? takiben piperasilin-tazobaktam (3-4 x 2.25-4.5 g) ba?lanm??, klinik d?zelmeye g?re tedavi 14 veya 21 g?ne tamamlanm??t?r. Bu tedavi, hastanemizde halen devam etmekte olan diyabetik ayak tedavi protokol? gere?idir. Piperasilin-tazobaktam verilemeyen hastalarda karbapenem grubu antibiyotikler tercih edilmi?tir. En s?k g?r?len yan etkiler, gastrointestinal ?ikayetler ile kemik ili?i depresyonu olmu?tur. Osteomiyelit saptanan hastalarda tedavi en az d?rt-sekiz hafta devam etmi?tir. K?lt?r sonucuna g?re, beta-laktam/beta-laktamaz inhibit?r?ne linezolid veya glikopeptid eklenmi?tir. Oral ard???k tedavide amoksisilin-klavulanik asit veya kinolonlar tercih edilmi?tir. Osteomiyelit tedavisinde ise akut d?nemi takiben, ?reyen bakterinin duyarl?l?k durumuna g?re karar verilmi?tir. Tedavi sonunda hastalar?n %87?sinde sistemik yan?t (ate?, l?kosit, ESH, CRP vs.) al?nm??, %66.1?inde beklenen klinik ve laboratuvar d?zelme g?r?lm??t?r. ?yile?me kriteri klinik ve laboratuvar d?zelme olarak, tam kapanma ise en az d?rd?nc? ay kontrol?nde sa?lam deride yeni lezyon olmamas? durumunda kabul edilmi?tir. Hastalar?n %63.2 (n: 43/68)?si 14 g?nden daha uzun s?re yat?r?lm??t?r.

Sonu? olarak, diyabetik hastada ama? komplikasyonlar? ve infeksiyonlar? engellemek, infeksiyon geli?mi? ise amputasyonu ?nlemektir. Etkin tedavi; endokrinoloji klini?ince diyabet kontrol?, cerrahi klini?ince cerrahi debridman ve apse drenaj? ile infeksiyon klini?ince d?zenlenecek antibakteriyel tedavi rejimlerini i?eren kapsaml? bir yakla??m? i?ermelidir. Bu yakla??m, her hastanede olu?turulacak Diyabetik Ayak Kurulu?na ba?l? ?zel bir ekip ile b?lgeye ve hasta grubuna ait verilerin de?erlendirilmesiyle ba?ar?l? olabilecektir.

KAYNAKLAR

Lipsky BA, Berent RB, Deery HG, et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. IDSA Guidelines. Clin Infect Dis 2004;39:885-910.
Oyibo SO, Jude EB, Tarawneh I, et al. The effect of ulcer size and site, patients age, sex and type and duration of diabetes on the outcome of diabetic foot ulcers. Diabetic Medicine 2001;18:133-8.
Shea KW. Antimicrobial therapy for diabetic foot infections. A practical approach. Postgraduate Medicine 1999;106:85-6, 89-94.
Currie CJ, Morgan CL, Peters JR. The epidemiology and cost of inpatient care for peripheral vascular disease, infection, neuropathy and ulceration in diabetes. Diabetes Care 1998;21:42-8.
Jude EB, Unsworth PF. Optimal treatment of infected diabetic foot ulcers. Therapy in Practice 2004;21:833-50.
Karchmer ML, Gibbons GW. Foot infectionsin diabetes: Evaluation and management. Curr Clin Top Infect Dis 1994;14:1-22.
Armstrong DG, Lavery LA. Leucocytosis is a poor indicator of acute osteomyelitis of the foot in a diabetic mellitus. J Foot Ankle Surg 1996;35:280-3.
Gough A, Clapperton M, Rolando N, Foster AVM, Philpott-Howard JP, Edmonds ME. Randomised placebo-controlled trial of granulocyte-colony stimulating factor in diabetic foot infection. Lancet 1997;350:855-9.
Rosenberg J. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in the community: Who?s watching? N Engl J Med 1995;346:132-3.
Tentolouris N, Jude EB, Smirnof I, Klnowles EA, Boulton AJM. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: An increasing problem in a diabetic foot clinic. Diabetic Medicine 1999;16:767-71.
Foster A, Mccolgan M, Edmonds M. Should oral antibiotics be given to ?clean? foot ulcers with no cellulitis? Diabetic Med 1998;15:A27.
Greenhalgh DG. Wound healing and diabetes mellitus. Clin Plast Surg 2003;30:37-45.
Gurlek A, Bayraktar M, Savas C, Gedik O. Amputation rate in 147 Turkish patients with diabetic foot: The Hacettepe University Hospital experience. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1998;106:404-9.
Aksoy DY, Gurlek A, Cetinkaya Y, et al. Change in the amputation profile in diabetic foot in a tertiary reference center: Efficacy of team working. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2004;112:526-30.

YAZI?MA ADRES?

Do?. Dr. Sibel GERG?N G?NDE?

Kocaeli ?niversitesi T?p Fak?ltesi

?nfeksiyon Hastal?klar? ve

Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal?

KOCAEL?

e-mail: sgundes@yahoo.com

Makalenin Geli? Tarihi: 12.01.2007???????? Kabul Tarihi: 16.04.2007